開放性骨折的早期處理原則(含多圖)

開放性骨折的早期處理原則（含多圖）隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，生產(chǎn)生活中開放性骨折發(fā)生率日趨上升，但在其處理上目前仍存在許多問題。開放性骨折日趨嚴(yán)重、復(fù)雜開放性骨折日趨嚴(yán)重、復(fù)雜，通常是非常嚴(yán)重的骨與軟組織損傷，其早期處理決定預(yù)后。近年來，南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科針對(duì)開放性骨折的早期處理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，余斌教授受邀于2017CAOS創(chuàng)傷大師講堂對(duì)「開放性骨折的早期處理原則」進(jìn)行深度講解。余斌教授首先從兩個(gè)開放性骨折處理的病例講起：病例1：7歲，女，車禍致左脛腓骨開放性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行清創(chuàng)、血管吻合及骨折內(nèi)固定。三天后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血運(yùn)差，急診切開減壓后轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科?；颊弋?dāng)?shù)蒯t(yī)院處理術(shù)前及術(shù)后X線片患者轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院時(shí)大體照片轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院后急診探查發(fā)現(xiàn)：組織廣泛壞死，血管栓塞，鋼板外露。最終結(jié)局是左小腿截肢。轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院后行急診探查由于感染、組織壞死嚴(yán)重，患者最終進(jìn)行截肢對(duì)于這樣的一個(gè)病例，我們是非常心痛的，余斌教授指出，假如患者在早期的處理上，能夠在神經(jīng)血管修復(fù)后進(jìn)行外固定架固定而非鋼板螺釘內(nèi)固定，可能結(jié)局就不是這個(gè)樣子。即使不進(jìn)行內(nèi)外固定，神經(jīng)血管修復(fù)后單純的石膏支具固定二期手術(shù)也可能會(huì)是個(gè)好的結(jié)局。所以說早期的正確、規(guī)范處理非常重要。病例2：38歲，男，車禍致左脛腓骨開放性骨折（ⅢA型），于外院急診行清創(chuàng)及鋼板內(nèi)固定，5天后左小腿缺血壞死。轉(zhuǎn)南方醫(yī)院院急診手術(shù)探查，廣泛的軟組織壞死及動(dòng)靜脈栓塞與第一個(gè)病例的小女孩一樣，由于感染、組織壞死嚴(yán)重，患者最終進(jìn)行截肢。通過兩個(gè)令人心痛的病例，余斌教授指出開放性骨折的早期處理一定要引起骨科醫(yī)生的重視：國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀是開放性骨折多在急診處理，而急診骨科醫(yī)生多為低年資住院總、研究生、進(jìn)修生甚至本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行早期的處理；而在歐美，這樣的開放性損傷一定要有高年資醫(yī)生進(jìn)行。南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科回顧大量文獻(xiàn)及臨床病例總結(jié)出開放性損傷在早期處理的陷阱及教訓(xùn)：1、全程關(guān)注骨筋膜室綜合征，正確把握切開減壓時(shí)機(jī)2、充分考慮軟組織損傷情況3、重視分期治療原則4、早期治療決定預(yù)后骨筋膜室綜合征的診斷及治療關(guān)于骨筋膜室綜合征既往的「5P征」（疼痛、蒼白、麻木、無脈、感覺異常）診斷原則，余斌教授指出其并不可靠，5P征出現(xiàn)時(shí)缺血已經(jīng)發(fā)生，不能用于早期判斷。出現(xiàn)癥狀時(shí)未必發(fā)生筋膜間隙綜合征，筋膜間隙綜合征很少導(dǎo)致無脈，無型處理基礎(chǔ)上進(jìn)行探查修復(fù)血管。我們臨床處理上一直在糾結(jié)固定方式的選擇，余斌教授指出骨折固定方式的選擇需考慮2個(gè)條件：是否進(jìn)行了徹底清創(chuàng)；能否一期覆蓋創(chuàng)面。若早期處理能夠同時(shí)滿足這2個(gè)條件，則可進(jìn)行一期內(nèi)固定；若滿足1個(gè)條件，需臨時(shí)外固定，擇期更換內(nèi)固定；若2個(gè)條件都不滿足，則只能外固定處理。骨折固定方式的選擇關(guān)于早期的外固定轉(zhuǎn)為終末內(nèi)固定的具體時(shí)間，目前尚存爭(zhēng)議，但更換外固定的前提是：釘?shù)罒o感染、軟組織條件良好。早期處理時(shí)內(nèi)固定材料的選擇方面，爭(zhēng)議主要集中在到底是鋼板適宜還是髓內(nèi)釘適宜，余斌教授指出需根據(jù)情況進(jìn)行內(nèi)固定的選擇。另外需要注意的是，當(dāng)合并肺損傷及GustiloIIIC型開放性骨折時(shí)，由于修復(fù)血管后易出現(xiàn)缺血再灌注損傷，若同時(shí)肺損傷使得肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，此時(shí)應(yīng)慎用髓內(nèi)釘。之后，余斌教授通過具體的病例向我們闡述開放性骨折早期處理原則的臨床應(yīng)用：1、沒有把握徹底清創(chuàng)的情況下，一期外固定架，二期更換內(nèi)固定。病例1：李xx，男，26歲，車禍致右脛骨開放骨折3小時(shí)該患者送至南方醫(yī)院后，首先進(jìn)行臨時(shí)清創(chuàng)，簡(jiǎn)單外固定架固定。5天后，患者情況穩(wěn)定，對(duì)其進(jìn)行了外固定架更換內(nèi)固定治療。術(shù)后5個(gè)月復(fù)查，患者恢復(fù)良好，鋼板螺釘固定牢靠。2、對(duì)于多發(fā)傷患者，應(yīng)有損傷控制的概念病例2：由德國(guó)AOTrauma主席MichaelNerlich教授提供，Andrea，男，18歲，外傷致雙下肢骨折，GCS評(píng)分15。Nerlich教授首先對(duì)其進(jìn)行急診清創(chuàng)，右側(cè)外固定架，左側(cè)行髓內(nèi)釘固定。Nerlich教授雙側(cè)不同的處理方式是考慮到雙側(cè)若同時(shí)進(jìn)行髓內(nèi)釘處理時(shí)，由于雙側(cè)同時(shí)擴(kuò)髓將極大增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。3天后，患者情況穩(wěn)定，將右側(cè)的外固定架更換為髓內(nèi)釘。術(shù)后6周隨訪，患者恢復(fù)情況良好，且無痛完全負(fù)重。3、對(duì)于已縫合的傷口，如有疑問，需及時(shí)、甚至反復(fù)清創(chuàng)患者，男，右脛腓骨開放性骨折(脛骨大段骨缺損伴神經(jīng)血管肌腱損傷)，急診行清創(chuàng)+外架外固定+VSD術(shù)，術(shù)后5天再次清創(chuàng)、抗生素骨粉填充、植皮。懷疑存在壞死組織，第3次清創(chuàng)。患者脛后神經(jīng)血管缺如，清創(chuàng)后將脛后神經(jīng)斷端縫于脛骨近端，穩(wěn)定之后更換環(huán)形外固定架。依然懷疑存在壞死組織、感染，第4次清創(chuàng)：4次清創(chuàng)術(shù)后，患者情況穩(wěn)定：患者不同時(shí)期的X線檢查：這例患者在處理過程中，早期將脛后神經(jīng)縫至脛骨近端，隨著骨搬運(yùn)的進(jìn)行，余斌教授發(fā)現(xiàn)其血管神經(jīng)也在拉長(zhǎng)，術(shù)中電刺激發(fā)現(xiàn)脛后神經(jīng)存在誘發(fā)電位，是有功能的；脛后血管也已灌注再通。過去認(rèn)為脛后神經(jīng)功能喪失，足底感覺障礙是小腿截肢金標(biāo)準(zhǔn)，此例病人通過骨搬運(yùn)技術(shù)解決了神經(jīng)修復(fù)及延長(zhǎng)的問題，從而避免了截肢且恢復(fù)了較好的功能。4、對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷病人，注意損傷控制，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件病例4：患者，男，車禍致左側(cè)開放性浮膝損傷，伴隨非常嚴(yán)重的軟組織損傷。開放性骨折無血供的游離骨塊，余斌教授建議全部清除。英國(guó)學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，若為恢復(fù)肢體長(zhǎng)度保留這些游離骨塊，將導(dǎo)致38%的患者術(shù)后感染。送至南方醫(yī)院后行徹底清創(chuàng)+跨關(guān)節(jié)臨時(shí)外固定架固定，并預(yù)留二次手術(shù)部位。四周后，患者情況穩(wěn)定，更換為終末外固定架，脛骨平臺(tái)環(huán)形外固定架復(fù)位，股骨髁上骨缺損單邊架骨搬運(yùn)。5、對(duì)可能無法行內(nèi)固定治療的患者，可一期使用可負(fù)重外固定架病例5：患者，男，機(jī)器絞傷致右下肢開放性骨折（ⅢC型）這是個(gè)多年前的病例，并不病例4的病例將游離骨塊清除，而是清洗后原位放回，該患者的處理流程如下：由于原位放回了游離骨塊，結(jié)果悲劇的事情發(fā)生了：之后，對(duì)該患者再次進(jìn)行清創(chuàng)，去除游離骨塊及周圍上下波及的感染骨塊全部清除。之前的心疼變?yōu)榱爽F(xiàn)如今的更大的骨缺損，因小失大。最后針對(duì)骨缺損進(jìn)行骨搬運(yùn)的治療。最