DB3710T 182-2022 遠程處方審方一體化服務(wù)規(guī)范

ICS11.120.10DB3710威海市市場監(jiān)督管理局發(fā)布IDB3710/T182—2022本文件按照GB/T1.1-2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由威海市市場監(jiān)督管理局提出、歸口并組織實施和評估。本文件起草單位：威海市市場監(jiān)督管理局、威海市產(chǎn)品質(zhì)量標準計量檢驗研究院。本文件主要起草人：張婷、林宇春。1DB3710/T182—2022遠程處方審方一體化服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了遠程處方審方一體化服務(wù)的基本要求、服務(wù)流程、檔案管理。本文件適用于遠程處方審方一體化服務(wù)工作。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1遠程處方審方一體化服務(wù)remoteprescriptionreviewintegratedservice依托遠程處方審方一體化服務(wù)平臺“處方流轉(zhuǎn)”功能，在藥品零售環(huán)節(jié)以遠程開具處方、遠程審核處方和遠程藥學(xué)服務(wù)方式取代傳統(tǒng)問診、審方、藥學(xué)咨詢的服務(wù)方式。3.2遠程處方審方一體化服務(wù)平臺integratedserviceplatformforremoteprescriptionreview互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程審方服務(wù)平臺和零售藥店，進行一體化管理和規(guī)范，能夠為零售藥店提供遠程處方開具、遠程處方審核服務(wù)，為消費者提供遠程診療、遠程藥學(xué)服務(wù)，為監(jiān)管部門提供處方信息查詢服務(wù)的綜合平臺，以下簡稱：服務(wù)平臺。4基本要求4.1服務(wù)平臺遠程處方審方一體化服務(wù)應(yīng)能依托服務(wù)平臺，實現(xiàn)電子處方在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程審方平臺、藥店間的自動流轉(zhuǎn)，真實記錄電子處方開具、審核時間、開方醫(yī)師、審核藥師、患者姓名、身份證號、性別等信息，應(yīng)能獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師在線離線信息和執(zhí)業(yè)藥師簽到信息。4.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院4.2.1提供診療服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)利用文字、語音、圖像、視頻等互聯(lián)網(wǎng)工具，獲取所需的信息，以支撐全面分析病情、疾病診斷、開具處方等診療行為，不應(yīng)利用人工智能等技術(shù)完全代替醫(yī)師、藥師進行問診、書寫病歷、開具處方、處方審核等診療行為。4.2.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)僅接診復(fù)診患者。2DB3710/T182—20224.3人員要求4.3.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師應(yīng)依法取得相應(yīng)資質(zhì)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)具有三年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，并經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機構(gòu)同意，多點執(zhí)業(yè)的應(yīng)進行多點執(zhí)業(yè)備案。4.3.2遠程審方平臺執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)藥師或執(zhí)業(yè)中藥師資質(zhì)。4.3.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師及遠程審方平臺執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)在服務(wù)平臺備案。5服務(wù)流程5.1開具處方5.1.1了解病情5.1.1.1應(yīng)詳細了解患者病情、癥狀、用藥史、不良反應(yīng)等。5.1.1.2如患者咨詢內(nèi)容為非醫(yī)生本人專業(yè)時，應(yīng)幫助患者選擇對應(yīng)科室。5.1.1.3應(yīng)確認咨詢對象為患者本人，14周歲以下兒童應(yīng)確認其監(jiān)護人在場。5.1.2詢問病史5.1.2.1進行基本信息采集，包含患者的姓名、年齡、性別等，若患者為14周歲以下，還應(yīng)詢問體重。5.1.2.2進行現(xiàn)病史采集，包含主要癥狀出現(xiàn)的時間、性質(zhì)、部位、有無誘因、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、現(xiàn)需要解決的問題等。5.1.2.3詢問患者是否患過重大疾病，以及所患疾病的診斷、治療措施、現(xiàn)服用藥物情況等；詢問患者是否有傳染病史、手術(shù)史、藥物過敏史、女性月經(jīng)史和生育史等情況。5.1.3臨床診斷5.1.3.1根據(jù)患者提供信息進行病情病理分析，做出臨床診斷。5.1.3.2對于不宜用藥者應(yīng)做健康指導(dǎo)。5.1.3.3對于慢性病患者，還應(yīng)詢問目前用藥情況及使用效果。用藥效果良好的，建議繼續(xù)采用原方案治療；用藥效果不理想的，建議醫(yī)院復(fù)查。5.1.3.4對于危重、疑難病人、不宜經(jīng)驗用藥者建議醫(yī)院檢查，待確認病情后再進行治療。5.1.4開方原則5.1.4.1如患者欲購藥品與其病癥相適應(yīng)且用藥合理的，可為其開具處方，并采用可靠電子簽名手段進行簽名。5.1.4.2如患者欲購藥品與其病癥不相適應(yīng)或超出合理用藥范圍時，應(yīng)主動向患者說明，并進行處方調(diào)整，患者不同意調(diào)整的，應(yīng)拒絕為其開具處方。5.1.4.3醫(yī)師在開具處方時，應(yīng)按照處方的規(guī)范要求，有明確的用藥適應(yīng)癥，藥品用法、用量、療程和配伍應(yīng)合理，服務(wù)平臺應(yīng)嚴禁開具下列藥品：——麻醉藥品；——精神藥品；——毒性藥品；——針劑類藥品；——其他有特殊管理規(guī)定的藥品。5.1.4.4每張?zhí)幏絻H限一名患者用藥。3DB3710/T182—20225.1.5給出醫(yī)囑處方開具成功后，應(yīng)向患者詳細交代用藥療程、療效觀察、用藥和飲食生活睡眠等方面的注意事項，并應(yīng)告知患者如服藥后發(fā)生不良反應(yīng)、病情改變或加重時應(yīng)及時到實體醫(yī)療機構(gòu)就診。5.1.6信息補錄咨詢結(jié)束后，應(yīng)及時補錄患者信息、咨詢癥狀和醫(yī)生建議等內(nèi)容。5.2遠程審方5.2.1遠程審方執(zhí)業(yè)藥師收到電子處方后，應(yīng)按以下要求進行審查：a)審查處方，核對科別、姓名、年齡；b)審查藥品，核對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；c)審查配伍禁忌，核對藥品性狀、用法用量；d)審查用藥合理性，核對臨床診斷原則。5.2.2遠程審方執(zhí)業(yè)藥師對處方有疑慮的，應(yīng)通過視頻等方式與病人進行溝通，問明情況。5.2.3遠程審方執(zhí)業(yè)藥師審查處方后，應(yīng)做出審方?jīng)Q定。對合格處方應(yīng)在審方系統(tǒng)中注明審方通過；對有配伍禁忌、超劑量等不合格處方，應(yīng)在審方系統(tǒng)中注明審方不通過，并寫明原因，不合格處方的判定應(yīng)按照附錄A的規(guī)定進行。5.2.4如病人購藥時自帶處方，且門店駐店執(zhí)業(yè)藥師臨時不在崗時，可由門店員工經(jīng)過初審后，協(xié)助顧客將自帶處方上傳到服務(wù)平臺，分配至遠程審方執(zhí)業(yè)藥師處進行審核。5.3門店調(diào)配5.3.1查看審方門店收到服務(wù)平臺審核的處方后，查看處方是否通過審核。已通過審核的處方應(yīng)對照藥品名稱、劑型、劑量予以調(diào)配；未通過審核確認的處方，不予調(diào)配并告知患者。5.3.2處方調(diào)配5.3.2.1西藥、中成藥5.3.2.1.1西藥、中成藥處方調(diào)配應(yīng)按以下要求進行：a)應(yīng)檢查藥品有無變質(zhì)，藥品包裝是否出現(xiàn)破損、污染、封口不牢、襯墊不實、封條破壞等情況；b)藥品包裝內(nèi)是否有異常響動或液體滲漏等情況；c)對整包藥品，應(yīng)檢查最小單元包裝；d)有效期藥品應(yīng)檢查是否過期；e)需拆零藥品應(yīng)分別裝于密封小藥袋內(nèi)，取剩藥品保存于原包裝內(nèi)，并標明用法用量。無外包裝的片劑、膠囊等，拆零后均應(yīng)密封保存；f)所取同一種藥品有不同批號時，應(yīng)按先進先出原則調(diào)配；g)取剩藥品應(yīng)及時放回原位。5.3.2.1.2藥品調(diào)配后應(yīng)檢查復(fù)核調(diào)配藥品與處方所開藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格是否相符，有無多配、錯配、漏配等情況。拆零藥品是否密封包裝，并應(yīng)標明用法用量。5.3.2.2中藥飲片4DB3710/T182—20225.3.2.2.1中藥處方調(diào)配應(yīng)由中藥藥學(xué)技術(shù)人員或中藥學(xué)專業(yè)人員進行。調(diào)配前應(yīng)再次審查并確認相反、相畏、禁忌、毒性藥劑量等情況。5.3.2.2.2根據(jù)藥物體積重量不同可選用戥子等計量工具，宜采用克戥，稱取貴重或毒性藥品，克以下的應(yīng)使用毫克戥。稱量前應(yīng)對定盤星準進行檢查。5.3.2.2.3一方多劑時用遞減分戥法稱量，每味藥應(yīng)逐劑回戥，特別是毒性藥品應(yīng)禁止憑主觀估量和隨意抓配。5.3.2.2.4對堅硬或大塊的礦石、果實、種子、動物骨及膠類藥，調(diào)配時應(yīng)搗碎成小塊或粗末入藥。5.3.2.2.5不應(yīng)將變質(zhì)、蟲蛀、發(fā)霉等藥品調(diào)配入藥。為便于核對，宜按照處方藥味順序調(diào)配，順序間隔擺放。5.3.2.2.6先煎、后下、包煎、烊化、另煎、沖服等特殊煎煮藥品應(yīng)單包并注明。5.3.2.2.7調(diào)配后應(yīng)從以下幾方面對藥品進行檢查復(fù)核：a)檢查藥品與處方所開藥味、劑數(shù)是否相符，有無多配、錯配、漏配、摻混他藥或異物等情況；b)有無相反、相畏、妊娠禁忌、超劑量等情況；c)有無變質(zhì)、發(fā)霉、蟲蛀、鼠咬、泛油、以生代制、未搗碎等情況；d)是否將先煎、后下、包煎、烊化、另煎、沖服等特殊要求藥品單包；e)抽查劑量準確程度，每劑重量差異應(yīng)不超過5%，貴重藥和毒性藥品應(yīng)不超過1%。5.3.2.2.8核對患者姓名，分發(fā)藥品，并詳細說明用法用量、用藥療程、煎藥方法等，對單包特殊煎煮藥品應(yīng)向取藥者進行特殊情況說明和提示。6檔案管理6.1遠程處方審方一體化服務(wù)應(yīng)確保患者信息安全和隱私保護，對涉及患者電子處方及流轉(zhuǎn)信息應(yīng)備份保存。6.2應(yīng)建立服務(wù)平臺數(shù)據(jù)安全管理制度，設(shè)置賬號管理權(quán)限，對處方數(shù)據(jù)信息進行數(shù)字加密。5DB3710/T182—2022（規(guī)范性）不合格處方A.1不規(guī)范處方有下列情情形之一即認定為不規(guī)范處方：——處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；——醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范的；——藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定——早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒處方未寫明體重或日、月齡的；——化學(xué)藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；——未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；——藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；——用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；——處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；——開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；——單張?zhí)幏匠^5種藥品的；——無特殊情況下，門診處方超過7d用量，急診處方超過3d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；——開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的（包括處方顏色、用量、證明文件等）；——醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；——中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。A.2用藥不適宜處方有下列情情形之一即認定為用藥不適宜處方：——適應(yīng)癥不適宜的；——遴選的藥品不適宜的；——藥品劑型或給