臨床流行病學(xué)研究設(shè)計類型（一）課件

2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)臨床流行病學(xué)研究設(shè)計類型（一）2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)為什么要學(xué)習(xí)研究設(shè)計類型？

熟悉、掌握研究設(shè)計類型是閱讀、思考、評價研究報告的前提，更是自己開展臨床研究的奠基石。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)臨床流行病學(xué)研究設(shè)計類型研究設(shè)計類型有無干預(yù)措施無有觀察性研究實驗性研究是否隨機(jī)分組隨機(jī)對照研究非隨機(jī)對照研究有無對照組無有描述性研究分析性研究隊列研究病例對照研究否是暴露結(jié)局暴露結(jié)局橫斷面調(diào)查病例報告病例分析暴露結(jié)局同步獲取≤10例無＞10例無2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)描述性研究描述性研究(descriptiveepidemiologicstudy)是指通過詳細(xì)而正確的觀察記錄，查明人群中疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的分布特征。通過這類研究可以把所研究問題在特定時間的頻率及其分布特點展示出來。1.為當(dāng)?shù)丶膊】刂苹蚪】荡龠M(jìn)工作提供基礎(chǔ)資料；2.提供疾病病因或危險因素的線索，為分析性研究假設(shè)的形成提供依據(jù)。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)一、病例報告二、病例分析三、橫斷面調(diào)查提綱2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)病例報告與病例分析病人病歷雜志文章醫(yī)院2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)一、病例個案報告病例報告（casereport）是有關(guān)單個病例或10個以下病例的詳盡臨床報告，系對罕見病進(jìn)行臨床研究的主要方法。病例報告至今仍是研究臨床醫(yī)學(xué)的重要方法。對人類新發(fā)生的疾病或臨床事件的首例報告，具有重要參考價值。病例報道在研究中的意義，是為進(jìn)一步的臨床研究提供線索，是臨床研究新思路的豐富源泉。據(jù)統(tǒng)計，國外的主要醫(yī)學(xué)期刊，大約20%～30%的原著中刊登不足10例的病例報道。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)孫永昌,等.胸膜淀粉樣變.中華結(jié)核和呼吸雜志,1997

問題：診斷困難的胸腔積液病例(胸腔積液是滲出液還是漏出液？)檢索：文獻(xiàn)報道某個指標(biāo)可能有鑒別價值方法：復(fù)習(xí)了300多份胸腔積液病歷，發(fā)現(xiàn)其中有經(jīng)過閉式胸膜活檢確診的淀粉樣變病例;進(jìn)一步復(fù)習(xí)該院確診的15例系統(tǒng)性淀粉樣變病例，發(fā)現(xiàn)合并胸腔積液者有7例，其中4例經(jīng)閉式胸膜活檢診斷為胸膜淀粉樣變。結(jié)果：在對上述病例資料進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，復(fù)習(xí)國外有關(guān)文獻(xiàn)，撰寫病例報告——胸膜淀粉樣變（國內(nèi)首報）。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)彌漫性肺骨化癥一位32歲的男性患者，7年前常規(guī)體檢時拍攝X線胸片，提示“肺紋理粗亂”，未予診治。2年前行肺部CT檢查，發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影和間質(zhì)改變，擬診肺間質(zhì)纖維化，因為無明顯咳嗽、咳痰及呼吸困難癥狀，醫(yī)生建議隨診觀察。此次復(fù)查肺部CT，顯示肺間質(zhì)改變有所增加。主治醫(yī)生復(fù)習(xí)患者的系列胸片和肺部CT，結(jié)合臨床表現(xiàn)和肺功能檢測結(jié)果，認(rèn)為此例不似典型的肺間質(zhì)病。在常規(guī)檢查和經(jīng)支氣管肺活檢未能明確診斷的情況下，決定實施外科胸腔鏡下肺活檢術(shù)。顯示：肺組織未見明顯纖維化，其中可見骨組織。對此結(jié)果主治醫(yī)生想到了一個專業(yè)術(shù)語—Ossification（骨化）。隨即用這一關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)彌漫性肺骨化癥（diffusepulmonaryossification，DPO）國外文獻(xiàn)已有報道，十分罕見，且大多為尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)?；颊咴谏鏁r通過肺活檢確診者，國外文獻(xiàn)報道只有11例。該病例完全符合DPO的臨床和病理特征，在除外各種相關(guān)的基礎(chǔ)疾病后，診斷特發(fā)性DPO。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)二、病例分析病例分析（caseseries）是對一些同樣病例進(jìn)行分析，往往能發(fā)現(xiàn)一些共同的特點。其意義和病例報道相似，但報告的病例數(shù)較多，至少在10例以上。特點：可以分組比較，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗，并且可以估計機(jī)遇的作用大小，是總結(jié)臨床經(jīng)驗的重要研究方法，尤其是數(shù)百例，上千例的大宗病例分析，對臨床醫(yī)師診斷和治療決策有重要參考價值。首醫(yī)王辰教授等2009年對我國最初426例新甲型H1N1流感病例的臨床分析，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表，引起極大關(guān)注。這是一項描述性觀察研究，但設(shè)計具有前瞻性，保證了資料收集的完整性和準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)分析客觀、科學(xué)，是一項難得的高水平臨床研究。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)孫永昌,等.結(jié)節(jié)病的彌漫性肺實質(zhì)病變及病理診斷過程分析.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2005

結(jié)節(jié)病是呼吸科醫(yī)師經(jīng)常見到的一種間質(zhì)性肺疾病，診斷通常需要組織活檢病理的證實。因結(jié)節(jié)病最常累及縱膈、肺門淋巴結(jié)，臨床上常有通過縱膈鏡獲取組織標(biāo)本的；如果出現(xiàn)肺實質(zhì)病變，也有通過胸腔鏡、甚至開胸手術(shù)獲取組織標(biāo)本的。實際上，在選擇這些創(chuàng)傷性較大的外科手術(shù)之前，如果首先進(jìn)行細(xì)致的支氣管鏡檢查，并常規(guī)實施支氣管內(nèi)膜活檢和經(jīng)支氣管肺活檢，一般可在85%以上的病例獲得具有診斷價值的病理標(biāo)本，大可避免外科活檢。結(jié)合國內(nèi)外的研究報道，通過孫永昌等的臨床觀察和經(jīng)驗總結(jié)，撰寫了一篇病例分析論文，強(qiáng)調(diào)了常規(guī)支氣管鏡檢查在結(jié)節(jié)病診斷中的重要價值。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)小結(jié)罕見病和少見病不是你碰上的，而是你發(fā)現(xiàn)的，關(guān)鍵是要做有心人，善于發(fā)現(xiàn)問題。病例報告或病例分析源于臨床資料，只要發(fā)現(xiàn)問題，提出自己的看法或臨床經(jīng)驗，均可撰寫成論文。重要的不僅在于把這個病例告訴大家，還要把發(fā)現(xiàn)這種疾病的經(jīng)過（經(jīng)驗和體會）告訴大家。

對于常見病的特殊問題，或?qū)ΤＲ姴≡\治規(guī)律的觀察，也可撰寫出好的臨床論文。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)三、橫斷面調(diào)查（一）概念（二）分類（三）特性（四）橫斷面調(diào)查的用途（五）抽樣調(diào)查的原則（六）抽樣調(diào)查的特點（七）抽樣方法（八）樣本含量估計（九）收集資料（十）整理分析資料2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（一）概念橫斷面調(diào)查是描述疾病、健康狀況或在特定時間內(nèi)在某一地區(qū)人群中的分布狀況。

從時間上說，調(diào)查是在某一時點或短時間內(nèi)完成的，反映這一時點的疾病分布以及人群的某些特征與疾病的關(guān)系，好似時間上的一個橫斷面，故稱橫斷面調(diào)查。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)橫斷面研究示意圖2008年1月1日2008年12月31日2009年1月1日2009年12月31日2010年1月1日2010年12月31日2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)(二)分類普查和抽樣調(diào)查是橫斷面調(diào)查的兩種常見設(shè)計類型。普查是指特定時間內(nèi)，對一定范圍的人群中每一成員進(jìn)行調(diào)查。抽樣調(diào)查是指從研究對象的總體中隨機(jī)抽取部分有代表性的樣本進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果估計出總體人群某病的患病率或某些特征的情況。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（三）橫斷面調(diào)查的特性與優(yōu)缺點特性:人群中疾病或行為特征在某時點的瞬時現(xiàn)象。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)1.優(yōu)點①能在短時間內(nèi)獲得結(jié)果；②既能對疾病和暴露現(xiàn)狀做描述，又能在一定程度上對暴露與疾病的聯(lián)系做分析；③可同時調(diào)查多種疾病和多種暴露因素。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)2.缺點①一般不適用于調(diào)查罕見病或急性病。對于前者調(diào)查所需樣本量太大，對于后者查處的病例多為較長病程病例，選擇偏倚大；②調(diào)查人群或樣本規(guī)模較大時，花費(fèi)就大，而比較分析時非病例數(shù)過多，統(tǒng)計學(xué)效率低；③長病程病例經(jīng)常有下相對惡化和緩解期，可能回把緩解期病例錯劃為無??；④暴露—疾病發(fā)生時間關(guān)系難以確定，致使在病因?qū)W研究上存在明顯局限性。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（四）橫斷面調(diào)查的用途1．描述疾病或健康狀況的三間分布，查明某種疾病在某地區(qū)的流行強(qiáng)度及分布特點，為疾病防治提出了重點地區(qū)、時間及對象，可供衛(wèi)生行政部門制訂預(yù)防策略和衛(wèi)生政策提供依據(jù)。2．描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)系，為建立病因假設(shè)提供線索。3．早期發(fā)現(xiàn)病人，以便早診斷、早治療。4．監(jiān)測疾病，研究其發(fā)展趨勢。5．評價疾病防制措施的效果。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（五）抽樣調(diào)查的原則1．保證每一個個體具有同等的機(jī)會被抽??；2．必須隨機(jī)抽樣；3．足夠的樣本含量；4．抽取的調(diào)查對象分布均勻。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（六）抽樣調(diào)查的特點抽樣調(diào)查是以小窺大，以部分估計總體的調(diào)查方法。既有優(yōu)點也有缺點。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)1．優(yōu)點1）省時間、省人力、省經(jīng)費(fèi)、省材料；2）調(diào)查覆蓋面大，但工作量小，調(diào)查工作容易做得細(xì)致，調(diào)查質(zhì)量易得到保證。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)2．缺點1）設(shè)計、實施和資料分析都比較復(fù)雜；2）重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)；3）發(fā)病率低的疾病對一個較小樣本的抽樣調(diào)查不適用，而當(dāng)樣本擴(kuò)大到總體的75%時，不如直接普查；4）不適用變異過大的材料，變異過大，抽樣誤差過大，影響其代表性。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（七）抽樣方法目前在流行病學(xué)調(diào)查中使用的抽樣方法有單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)1．單純隨機(jī)抽樣這是最簡單的抽樣方法。其基本原則是每個抽樣單位被抽取選入樣本的機(jī)會是均等的。抽樣前需先有對研究對象的編號，再用隨機(jī)方法如隨機(jī)數(shù)表進(jìn)行抽樣。例如，某工廠在1000名工人中隨機(jī)抽查100名工人的紅細(xì)胞數(shù)。首先對1000工人以0～999編號。然后隨機(jī)地從隨機(jī)數(shù)字表第某行第某列開始，每三個數(shù)字組成一個編號，連續(xù)查看100個編號，并記下號碼，已經(jīng)選入的號碼不能再次列入，直到滿100個為止。根據(jù)這100個號碼找出名單中的工人，他們便是抽出的樣本。單純隨機(jī)抽樣簡單易行，但在抽樣范圍較大時，工作量太大難以采用，如幾萬人的抽樣調(diào)查很難用單純隨機(jī)抽樣。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)2．系統(tǒng)抽樣按照一定比例或一定間隔機(jī)械地抽取一個單位，每次抽樣的起點必須是隨機(jī)的。例如總體有1000個單位，抽取100個，則比例為10%。但抽樣不一定以1開始，可以從1－10中隨機(jī)抽出1個數(shù)作為起點，如初設(shè)為4，其后每間隔10個抽取一個，即抽取4，14，24，34……，依次類推，得到100個編號，即為抽樣單位。系統(tǒng)抽樣代表性較好，樣本的觀察單位在總體中分布均勻。但必須事先對總體的結(jié)構(gòu)有所了解，才能正確地應(yīng)用，如果總體中各觀察單位的排列存在周期性規(guī)律，則抽取樣本的選擇偏倚較大。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)3．分層抽樣先將調(diào)查的總體按不同特征（如年齡、性別、職業(yè)、教育程度等）分層，在各層再作隨機(jī)抽樣，分層抽樣不但能減少由各層特征不同而引起的抽樣誤差，代表性較好，而且對各層情況有清晰的了解。例如要了解某省嬰幼兒死亡率，需調(diào)查10萬人口的樣本，則先將全省分為山區(qū)、平原和沿海3層，然后按比例在各層中抽取觀察單位，如山區(qū)、平原和沿海的人口各占全省的50%、30%和20%，則分別按比例抽取5萬、3萬和2萬。分層抽樣若分層合理則抽樣誤差最小。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)4．整群抽樣抽樣單位不是個體而是群體，如班級、連隊、工廠等。從總體中隨機(jī)抽取若干個群體，對抽到的群體內(nèi)所有個體都進(jìn)行調(diào)查，稱為整群抽樣。例如從200所小學(xué)中抽取5所小學(xué)調(diào)查學(xué)生吃早餐的習(xí)慣。此法使用比較方便，節(jié)約人力，物力，多用于大規(guī)模調(diào)查。其缺點是抽樣誤差較大。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)5．多級抽樣在實際工作中，尤其是大型調(diào)查中常同時將上述幾種抽樣方法結(jié)合起來使用。把抽樣過程分為幾個階段，先從總體中抽取范圍較大的單位（如省、市）稱為一級抽樣，對每個樣本群體中再隨機(jī)抽取范圍較小的單位（如縣或街道），這就是二級抽樣，還可依次再抽取范圍更小的單位（村或居委會），即為多級抽樣。例如要了解某省護(hù)士對醫(yī)院感染的認(rèn)知水平，先按醫(yī)院的等級分層，在每個等級中抽取若干家醫(yī)院，再在抽取的醫(yī)院中按專業(yè)分層后抽取若干個科室，抽到科室的全體護(hù)士均作為調(diào)查對象。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（八）樣本含量估計

樣本過大或過小都是不恰當(dāng)?shù)?。樣本過大浪費(fèi)人力、物力，而且因工作量過大，調(diào)查不夠細(xì)致造成系統(tǒng)誤差增加。樣本過小則導(dǎo)致樣本的代表性不夠，樣本大小主要取決于4個因素：①預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差，若預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差低，則樣本量要大些。反之，樣本可以小些；②調(diào)查結(jié)果精確性愈高，樣本量就要大。精確性以容許誤差表示；③顯著性檢驗水平（α）；④把握度（即1－β）要求愈高，則樣本量要大些。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)1．計量資料的樣本含量估計2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)2．計數(shù)資料的樣本含量估計2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（九）收集資料1．確定調(diào)查內(nèi)容與項目，明確測量指標(biāo)，擬定調(diào)查表。2．確定和培訓(xùn)調(diào)查員、測量員。統(tǒng)一調(diào)查方法、調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)、實驗檢測條件等。3．確定收集資料的方法和有關(guān)檢驗測量的方法與操作規(guī)程。4．建立科學(xué)有效的質(zhì)量控制措施，以保證調(diào)查研究的質(zhì)量。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)調(diào)查表的基本格式名稱、編號識別項目（一般項目）調(diào)查研究變量。結(jié)尾部分：調(diào)查人對調(diào)查可信度的評估，監(jiān)督人對調(diào)查工作的評定等。結(jié)束部分；調(diào)查人簽字、調(diào)查日期等。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)編寫調(diào)查表的原則不需要的項目一個都不要，需要的項目一個不能少。用語通俗易懂，避免使用專業(yè)術(shù)語，所提問題要適合所有研究對象。語句要簡練準(zhǔn)確，不能引起誤解或多解。問題不能引起回答者反感。詢問不能帶有引導(dǎo)性或暗示性，不要引出另外的意思。每個問語只包含一個內(nèi)容，不能是雙中心或多中心的問問。注意問句的現(xiàn)實性和邏輯性，特別是諸問題之間的邏輯性，避免出現(xiàn)有固定傾向的問答。多層次修改，反復(fù)錘煉。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)安排調(diào)查表項目順序的原則易于回答和易于引起應(yīng)答者興趣的問題排在前面。敏感的問題放在后面。后面需要利用其結(jié)果的題目，放在前面。順序要等時間順序和邏輯性。識別項目放在研究項目之前。封閉式問題放在前，開放式問題放在后或最后。核查回答的可靠程度時，常使用正反兩類問題，不能排在一起。將分解開的枝節(jié)性問題放在前，逐步進(jìn)行到較集中的核心的問題上來。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)使用調(diào)查表時的注意事項必須伴有使用手冊或說明，并嚴(yán)格按其中的要求和規(guī)定執(zhí)行。調(diào)查工作及調(diào)查內(nèi)容應(yīng)注意保密，但必須寫上應(yīng)答者的真實姓名。填寫的字跡要工整，不要用鉛筆，