原發(fā)性肺癌診療規(guī)范課件

2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范

原發(fā)性肺癌診療規(guī)范

2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范概述原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）高危因素重度吸煙史（＞400年支）高危職業(yè)接觸史(石棉等)肺癌家族史年齡＞45歲2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用（二）臨床表現(xiàn)

早期可無明顯癥狀，發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)：（1）刺激性干咳（2）痰中帶血或血痰（3）胸痛（4）發(fā)熱（5）氣促

當(dāng)呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)：（1）侵犯喉返神經(jīng)：聲音嘶?。?）侵犯上腔靜脈：上腔靜脈梗阻綜合征（面、頸部水腫等）（3）侵犯胸膜：胸腔積液（常為血性）；大量可致氣促（4）侵犯胸膜及胸壁：胸痛（持續(xù)性，常較劇烈）（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織（第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等），產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，頸交感神經(jīng)綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等）2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用（6）近期出現(xiàn)頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能（9）皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用（三）體格檢查1.多數(shù)肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征2.患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用(四)影像檢查1.胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一

2.胸部CT檢查：胸部CT可以進(jìn)一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用3.B超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位4.MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移5.骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗證6.PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高

2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用(五)內(nèi)窺鏡檢查1.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率2.經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：TBNA有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)積極開展。EBUS-TBNA更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用3.縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管CT、MRI以及近年應(yīng)用于臨床的PET-CT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗腘分期提供極有價值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值4.胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細(xì)胞學(xué)檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用(六)其他檢查技術(shù)

1.痰細(xì)胞學(xué)檢查：目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一（連續(xù)三天)2.經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）：TTNA可在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高3.胸腔穿刺術(shù)：當(dāng)胸水原因不清時，可以進(jìn)行胸腔穿刺，以進(jìn)一步獲得細(xì)胞學(xué)診斷，并可明確肺癌分期4.胸膜活檢術(shù)：當(dāng)胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率5.淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學(xué)診斷，進(jìn)一步判斷肺癌的分期，指導(dǎo)臨床治療2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用(七)血液免疫生化檢查1.生化檢查：目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移可能，堿性磷酸酶、谷草、LDH、膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。2.腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可酌情行以下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清CEA檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后及監(jiān)測治療過程（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：小細(xì)胞肺癌首選，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測（3）細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義（4）鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）：對肺鱗癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用(八)組織學(xué)診斷

組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)。活檢確診為肺癌時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進(jìn)一步選擇診療方案，必要時臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會診確認(rèn)病理診斷2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范診斷技術(shù)與應(yīng)用（九）肺癌的鑒別診斷1.良性腫瘤（病變？）：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最易與肺癌相混淆的病變。臨床上易誤診誤治或延誤治療。對于難鑒別的病變，應(yīng)反復(fù)行痰細(xì)胞學(xué)、纖支鏡及其他輔檢，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)前禁忌行放療或化療，但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標(biāo)3.肺炎：約1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕。4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范病理評估（一）肺癌的標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)（二）取材要求鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化項目：鱗狀細(xì)胞癌重點篩查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重點篩查CK7和TTF-l；肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點篩查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。需要時可選做用藥及預(yù)后相關(guān)的檢測項目：HER2、VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67EGFR（表皮生長因子）？2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范病理評估完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請單！詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的分期（一）非小細(xì)胞肺癌采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（1）原發(fā)腫瘤（T）Tx

：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤T0

：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）T1a：腫瘤最大徑≤2cmT1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的分期T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑>3cm;但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2b：腫瘤最大徑>5cm且≤7cm2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的分期T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的分期（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的分期（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的分期大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的分期肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0分期TNMIIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的分期（二）小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌分期：對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療（一）治療原則應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療（二）外科手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則：手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。以期達(dá)到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療2.手術(shù)適應(yīng)證（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期非小細(xì)胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（5）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療3.手術(shù)禁忌證（1）全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者（2）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細(xì)胞肺癌2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療（三）放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1.放療的原則（1）對根治性放療適用于KPS評分≥70分（Karnofsky評分見附件2）的患者，包括因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌（2）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全腦放療（3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療（4）術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄（5）預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。（6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案（7）接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計和實施時，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)；治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計劃性中斷（8）建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）等先進(jìn)的放療技術(shù)（9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療2.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）放療的適應(yīng)證放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。I期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽性的pN2腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療對于因身體原因不能接受手術(shù)的II-III期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低對于有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療3.小細(xì)胞肺癌（SCLC）放療的適應(yīng)證

局限期SCLC經(jīng)全身化療后部分患者可以達(dá)到完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，而且死亡風(fēng)險也顯著降低在廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期如果病情許可，小細(xì)胞肺癌的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高的話，也可以考慮先采用2-3周期的化療，然后盡快開始放療2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療4.預(yù)防性腦照射局限期小細(xì)胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。廣泛期小細(xì)胞肺癌在化療有效的情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險而非小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個患者的情況權(quán)衡利弊后確定2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療5.晚期肺癌患者的姑息放療晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛、以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。對于此類患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解癥狀2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療6.治療效果放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)。7.防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)。2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療（四）肺癌的藥物治療肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療[EGFR-TKI（表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑）治療]?；煼譃楣孟⒒?、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療化療的適應(yīng)證為：PS評分≤2（ZPS評分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。鼓勵患者參加臨床試驗。0分正?；顒?分癥狀輕，生活自理，能從事輕體力活動2分能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%3分腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理4分病重臥床不起5分死亡2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療1.晚期NSCLC的藥物治療（1）一線藥物治療含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對一線治療達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。（3）三線藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗。2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療常用的NSCLC一線化療方案NP（長春瑞濱+順鉑)TP（紫杉醇+順鉑/卡鉑）GP（吉西他濱+順鉑/卡鉑）DP（多烯紫杉醇+順鉑/卡鉑）時間周期：以上方案均為q21d×4用藥時間：長春瑞濱/吉西他濱為d1,d8;其他藥物均為d1劑量（mg/m2）：長春瑞濱25；吉西他濱1250；紫杉醇135-175；多烯紫杉醇75；順鉑75(TP/GP/DP)、80（NP)；卡鉑AUC=5-6估算體表面積=｛身高(cm)+體重(Kg)-60｝/1002011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療AUC是指總鉑濃度-時間曲線下面積，單位是mg.ml/min，卡鉑與DNA發(fā)生反應(yīng)形成DNA一鉑加合物，經(jīng)靜脈輸注后，很快分布在全身各處，形成的加合物與卡鉑的濃度一時間曲線下面積(AUC)正相關(guān)?？ㄣK的劑量限制毒性主要是骨髓抑制，其血小板減少較粒細(xì)胞減少更為嚴(yán)重?？ㄣK無明顯腎毒性，但治療前腎功能狀況卻能顯著影響卡鉑所致血小板減少的程度。動物實驗表明，卡鉑的腎臟清除完全由腎小球濾過而完成，無腎小管的參與，膽汁排泄低于2%。早期研究注意到，治療前腎小球濾過率（GFR）低下者血小板減少較普遍，因此研究者推薦按照GFR調(diào)整卡鉑劑量。根據(jù)GFR的變量改變影響游離卡鉑AUC與所給劑量的線性關(guān)系，提出了卡鉑按AUC給藥的計算方法。這樣計算出的卡鉑劑量，可取得最大療效并避免不可耐受的毒性。

2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范卡鉑按AUC給藥的計算方法:根據(jù)Calvert公式。首先確定以下條件：性別、年齡、體重、血清肌酐和AUC，代入公式，即可算出卡鉑應(yīng)使用的劑量。

1、Calvert公式：卡鉑劑量（mg）=所設(shè)定的AUC×［肌酐清除率（ml/min）+25］

2、由于肌酐清除率檢測復(fù)雜，不常進(jìn)行此項檢查，但可以通過血清肌酐（SerumCreatinine）來計算肌酐清除率。請注意：男性與女性肌酐清除率的計算方法有所不同。

男性肌酐清除率（ml/min）＝｛［140－年齡（歲）］×體重（Kg）×1.23｝÷血清肌酐（μmol/L）

女性肌酐清除率（ml/min）＝男性肌酐清除率（ml/min）×0.85按道理講，所有的藥物均應(yīng)按AUC來計算，但只有卡鉑是90%以上以原型從腎小球濾過，且腎小管不吸收，所以卡鉑的AUC和腎小球濾過率有比較好的相關(guān)性，計算起來比較簡單，臨床能推廣。其他藥一方面代謝途徑較復(fù)雜，另一方面從腎濾過后又有小管重吸收，所以要計算AUC非常麻煩，臨床無可操作性。2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療2.不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙+順鉑/卡鉑（EP/EC）與紫杉醇/多西紫杉醇+。順鉑/卡鉑。序貫治療化療藥物同一線治療。2011年版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌的治療3.NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療完全切除的II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)