2010版慢性乙型肝炎防治更新要點(diǎn)解讀課件

2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀2010版慢性乙型肝炎防治

更新要點(diǎn)解讀2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀22010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)HBV復(fù)制過(guò)程簡(jiǎn)述基因型A~I9個(gè)

BCAD2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)推算我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者9300萬(wàn)人，慢性乙肝患者2000多萬(wàn)In19929.09%(<5yr)In20067.18%0.96%(<5yr)2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期

再活動(dòng)期肝組織無(wú)明顯異常肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織無(wú)明顯異常肝組織壞死炎癥>107cp/ml(105)>104cp/ml(105)<104cp/ml活動(dòng)性復(fù)制2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀5自發(fā)性血清轉(zhuǎn)換HBeAg血清轉(zhuǎn)換率年約2%~15%影響因素年齡<40歲、ALT升高、HBV基因型A和BHBsAg清除率年約0.5%~1.0%肝硬化的高危因素強(qiáng)調(diào)HBVDNA是獨(dú)立預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)因素肝癌的高危因素

顯著危險(xiǎn)因素HBeAg陽(yáng)性和/或HBVDNA>104(105)拷貝/ml肝硬化患者中每年3%~6%發(fā)生HCC2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)自然史2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)預(yù)防乙型肝炎疫苗預(yù)防母親HBsAg＋的新生兒母親HBsAg-的新生兒免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者意外暴露HBV后預(yù)防血清學(xué)檢測(cè)HBVDNAHBsAg抗HBsHBeAg

抗HBc主動(dòng)免疫與被動(dòng)免疫

免疫3針無(wú)應(yīng)答

再3針無(wú)應(yīng)答1~2m檢測(cè)抗HBs1針60μg酵母疫苗切斷傳播途徑對(duì)患者和攜帶者的管理2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)臨床診斷慢性HBV感染的定義及臨床類型實(shí)驗(yàn)室檢查生化學(xué)檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè)病毒學(xué)、基因型和變異檢測(cè)影像學(xué)檢查目的及方法(B超、CT、MRI、肝臟彈性測(cè)定的優(yōu)缺點(diǎn))病理學(xué)診斷肝組織活檢的目的慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)組織學(xué)診斷內(nèi)容(概述)慢性乙型肝炎的診斷對(duì)慢乙肝肝硬化的日益重視2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀

治療總體目標(biāo)最大限度的長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)治療治療2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀抗病毒治療的一般適應(yīng)癥一般適應(yīng)癥一般適應(yīng)證包括：(1)HBeAg陽(yáng)性者，HBVDNA≥105拷貝/ml（相當(dāng)于2000IU/mL）；HBeAg陰性者，HBVDNA≥104拷貝/ml（相當(dāng)于2000IU/mL）；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性、達(dá)不到一般適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)HBVDNA持續(xù)陽(yáng)性并有以下情況之一者建議治療ALT>ULN，>40yr考慮抗病毒ALT正常,>40yr,如肝活檢KnodeIIHAI≥4

或≥G2或≥S2積極抗病毒有疾病進(jìn)展者(如脾臟增大)建議肝穿刺必要時(shí)抗病毒2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀10干擾素α治療普通干擾素PegIFN加大篇幅干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素

(1)治療前ALT水平較高；(2)HBVDNA<2

108拷貝／ml；[<4

107IU/mL](3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)對(duì)治療的依從性好；(8)無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治療12或24周時(shí)，血清HBVDNA不能檢出。其中治療前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是預(yù)測(cè)療效的重要因素干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪干擾素的不良反應(yīng)及其處理流感樣癥候群一過(guò)性外周血細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L應(yīng)降低劑量中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.5×109/L和（或）血小板<30×109/L應(yīng)停藥精神異常自身免疫性疾病其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)干擾素的禁忌癥治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0

109/L和（或）血小板計(jì)數(shù)<50

109/L改為相對(duì)禁忌癥失代償期肝硬化2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀11HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高，治療1、2、3、4和5年時(shí)分別為16%、17%、23%、28％和35％；治療前ALT水平較高者，其HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高。隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進(jìn)展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率。拉米夫定2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀對(duì)HBeAg陰性患者治療5年，HBVDNA<1000拷貝/mL者為67%、ALT復(fù)常率為69%；治療4年、5年時(shí)，有肝臟炎癥壞死和纖維化程度改善者分別為83%和73%；輕度肌酐升高者為3%。阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，聯(lián)合用藥者對(duì)阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低,慢性乙型肝炎能有效抑制HBVDNA、促進(jìn)ALT復(fù)常。阿德福韋酯核苷(酸)類似物2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)

療效拉米夫定耐藥發(fā)生率(第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%）

ADV+LAM聯(lián)合治療LAM-r的慢性乙型肝炎LAM-r的代償/失代償肝硬化ETV1.0mg治療

LAM-r不宜再提倡

療效

血清轉(zhuǎn)換率同LAM無(wú)差異21%(18%)恩替卡韋總體AE與LAM相似52w7.5%(3.1%)104w12.9%(4.1%)3~4CK↑更高

療效

提出HBeAg+患者HBeAg轉(zhuǎn)換率與LAM類似

22.5%替比夫定

抑制HBV

作用優(yōu)于

ADV替諾福韋酯無(wú)耐藥發(fā)生

療效HBeAg-5年療效阿德福韋酯

去掉了限制長(zhǎng)期應(yīng)用，去掉了停藥后造成肝功能失代償2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)核苷（酸）類似物治療的相關(guān)問(wèn)題治療前基線檢測(cè)治療中指標(biāo)監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)療效優(yōu)化治療密切關(guān)注依從性少(罕)見(jiàn)不良反應(yīng)預(yù)防處理生化學(xué)指標(biāo)病毒學(xué)指標(biāo)其他血指標(biāo)建議肝穿刺仔細(xì)詢問(wèn)病史監(jiān)測(cè)肌酐肌酶監(jiān)測(cè)臨床癥狀及時(shí)調(diào)整方案用藥劑量方法漏用自行停藥了解停藥風(fēng)險(xiǎn)生化學(xué)指標(biāo)病毒學(xué)指標(biāo)其他血指標(biāo)2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀152010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率[98,101]。國(guó)外據(jù)此提出了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念[102]，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBVDNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。預(yù)測(cè)療效優(yōu)化治療2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能不耐受或不愿接受IFN或NUC治療者可選用與抗病毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用需擴(kuò)大樣本研究證據(jù)2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)免疫調(diào)節(jié)中藥及中藥制劑治療抗病毒作用需進(jìn)一步驗(yàn)證2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)

抗病毒治療推薦意見(jiàn)定期檢查男性>40yHCC家族史定期檢查3~6m6m攜帶者非活動(dòng)性HBsAg攜帶者慢性HBV攜帶者強(qiáng)烈建議肝穿刺停藥標(biāo)準(zhǔn)未變干擾素NUCNUC換或聯(lián)合6m無(wú)應(yīng)答LAMADVETVLdT慢性乙肝HBeAg＋HBeAg－停藥標(biāo)準(zhǔn)鞏固1.5y療程2.5y肝硬化代償期失代償期HBVDNAeAg+≥104cp/mleAg-≥103cp/ml抗病毒指征停藥標(biāo)準(zhǔn)不明確HBVDNA可測(cè)到NUC抗病毒耐藥的預(yù)防和治療嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥謹(jǐn)慎選擇NUC密切監(jiān)測(cè)及時(shí)聯(lián)合耐藥救援避免單藥序貫原發(fā)無(wú)應(yīng)答病毒學(xué)突破LAM-R＋ADVLdT-R＋ADVETV-R＋ADVADV-R+LAM/LdT

或

IFN避免LdT與Peg－IFN聯(lián)合慢性HBV感染2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀核苷（酸）類似物耐藥的預(yù)防和治療治療中密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)聯(lián)合治療：定期檢測(cè)HBVDNA，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無(wú)應(yīng)答或病毒學(xué)突破。對(duì)合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量及早期應(yīng)答不佳者，宜盡早采用無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療。2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)密切監(jiān)測(cè)及時(shí)聯(lián)合2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療：對(duì)于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBVDNA開(kāi)始升高時(shí)就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好……對(duì)于替比夫定、恩替卡韋發(fā)生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。對(duì)于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定聯(lián)合治療……2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)耐藥救援2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀盡量避免單藥序貫治療：有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓塑眨ㄋ幔╊惏l(fā)生耐藥而先后改用其它苷（酸）類藥物治療，可篩選出對(duì)多種核苷（酸）類耐藥的變異株。因此，應(yīng)避免單藥序貫治療。避免單藥序貫2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)

特殊情況的處理干擾素?zé)o應(yīng)答者可選用NUC再治療NUC原發(fā)無(wú)應(yīng)答者改變方案繼續(xù)治療應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療者HBV/HCV合并感染HBV/HIV合并感染者乙肝導(dǎo)致肝衰竭者乙肝導(dǎo)致的HCC肝移植患者——優(yōu)先考慮LAM，復(fù)發(fā)低危考慮LAM＋ADV妊娠相關(guān)情況處理兒童患者

2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀22應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療者HBsAg+治療前1周開(kāi)始服用NUCHBsAg-抗HBc+密切隨訪HBVDNA和HBsAg預(yù)期療程≤12m者可選用LAM或LdT預(yù)期療程更長(zhǎng)者優(yōu)先選擇ETV或ADV根據(jù)病情決定停藥時(shí)間HBVDNA<103cp/ml完成治療后繼續(xù)抗病毒6mHBVDNA>103cp/ml停藥標(biāo)準(zhǔn)同普通CHB停藥后易復(fù)發(fā)干擾素應(yīng)避免使用2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)LAMADV2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀HBV/HCV合并感染確定病毒優(yōu)勢(shì)決定治療方案2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)HBVDNA≥104cp/ml而HCVRNA-先治療HBV感染HBVDNA↑且

HCVRNA＋Peg-IFN＋Ribavirin3mHBVDNA無(wú)應(yīng)答或升高＋LAM/ETV/ADV2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀乙肝導(dǎo)致肝衰竭者HBVDNA+均應(yīng)NUC抗病毒乙肝導(dǎo)致的HCCHBVDNA陽(yáng)性的非終末期HCC患者建議NUC抗病毒肝移植患者術(shù)前1~3mLAM術(shù)中LAM＋HBIG術(shù)后LAM+HBIGLAM耐藥者可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物