2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展課件

2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展20112011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是ICU患者治療的重要組成部分ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療新進展ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目的意義指征評估藥物前言2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測目前，與歐美國家相比，我國鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛治療監(jiān)測發(fā)展落后，且鎮(zhèn)痛監(jiān)測落后于鎮(zhèn)靜評估。在全球范圍內(nèi)，鎮(zhèn)痛的監(jiān)測進展亦落后于鎮(zhèn)靜，目前疼痛評估仍然以視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字模擬量表（NRS）等主觀方法為主。面對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的“雙刃劍”，根本解決手段只能是加強監(jiān)測。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前對患者生命體征、意識和（或）認知狀態(tài)，以及器官功能進行監(jiān)測，并據(jù)其結(jié)果評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征和可能性。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療開始后持續(xù)上述監(jiān)測，觀察鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效及其對器官功能、生命體征的影響。臨床醫(yī)師應該及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整藥物種類、劑量和方案，維護生命體征穩(wěn)定。

2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估則在近10年有長足進步,各種主觀量表日益完善，并且以腦電活動變化為代表的一些客觀監(jiān)測手段（如電雙頻譜指數(shù)）已進入臨床，甚至被整合為監(jiān)護儀上的功能插件之一，成為常規(guī)監(jiān)測指標。這些客觀監(jiān)測設備大大節(jié)約人力，增加監(jiān)測強度與密度，提高監(jiān)測的連續(xù)性與可信度。

隨著每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）、計劃鎮(zhèn)靜（SA）等基于監(jiān)測評估的目標指導性鎮(zhèn)靜方案的推廣，新監(jiān)測技術(shù)已顯示出良好的客觀性和安全性等優(yōu)點。目標指導的計劃鎮(zhèn)靜方案（SA）是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療發(fā)展的方向。近年，歐美部分醫(yī)院的研究顯示，計劃鎮(zhèn)靜方案（SA）不但優(yōu)于傳統(tǒng)“過度”鎮(zhèn)靜方法，而且較10年前開始倡導的每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）顯示出更好的鎮(zhèn)靜效果與更少的副作用。

2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展但是，SA要以常規(guī)化的客觀監(jiān)測手段與充足的護理人力資源為基礎，這在ICU護士與病床比例達到5~7：1的部分歐洲國家可以做到，但對于護理人力資源極度匱乏且客觀監(jiān)測設備尚未普及的我國，甚至北美部分醫(yī)院，目前仍只是一個理想的努力目標。為了達到有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，多數(shù)情況下必然會出現(xiàn)不同程度的“過”度。臨床醫(yī)師需要盡量減少“過”的程度，積極開展每日鎮(zhèn)靜中斷，以保證每天短暫停藥期間對患者意識狀態(tài)和重要生命體征的必要監(jiān)測和評估，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，揚利抑弊，保護患者安全。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用可能影響機體循環(huán)和呼吸功能，而且由于每例患者個體的反應不同，使得醫(yī)師在用藥前不易對藥物劑量作出最佳預判。因此，完善的生命體征監(jiān)測、有效的氣道管理手段，以及初始治療的小劑量試驗性觀察，是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基本前提。

ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評估與監(jiān)測2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視ICU患者心理不良經(jīng)歷病人是否發(fā)生心理不良事件

1、害怕

2、緊張

3、情緒不良滿足一項即可2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU期間生理不適:睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項指標中1.嚴重：4項以上2.較嚴重：1-3項3.無不適：0項ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視ICU患者心理不良經(jīng)歷2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展焦慮、煩躁的原因疼痛刺激手術(shù)、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療心理上對疾病恐懼及對ICU環(huán)境不適應不斷的護理操作.監(jiān)測設備的干擾、持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境、長期的臥床ICU特殊治療操作機械通氣內(nèi)環(huán)境紊亂缺氧、酸中毒、低血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷器質(zhì)性病變腹脹、尿儲留其它藥物過量、中毒2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展應激反應增強高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率意外拔管焦慮、煩躁的后果2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展統(tǒng)計表明，離開ICU的病人中有50％對其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70％以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動積極治療基礎疾病的同時，合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是危重癥治療的重要組成部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。

《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南》重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療?！禝CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義減輕生理應激反應，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件；消除人機對抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

疼痛因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦慮一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感躁動一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)譫妄因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)睡眠障礙包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級)對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療(D級)。在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級）

2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級)為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性,可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療.(E級)ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄,應及時處理.(B級)應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量,包括改善環(huán)境,非藥物療法舒緩緊張情緒.(B級)采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠.(E級)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價疼痛評估鎮(zhèn)靜評估譫妄評估2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展疼痛評估1、語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度2、數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛012345678910

不痛痛但可忍受疼痛難忍2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展3、視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。

不痛疼痛難忍

0100

疼痛評估2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展4、面部表情評分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。5、術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)

疼痛評估2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展鎮(zhèn)靜評估常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展Ramsay鎮(zhèn)靜分級1級病人焦慮、煩躁不安2級病人合作、清醒入睡3級病人僅對指令有反應4級病人入睡、輕叩眉間反應敏捷5級病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍6級深睡或麻醉狀態(tài)(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評價充分鎮(zhèn)靜

Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作

Ramsay評分5、6級2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS

分值描述定義

7危險躁動試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展譫妄評估

ICU精神錯亂評估法（CAM~ICU）1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物種類：嗎啡哌替啶芬太尼苯二氮卓類藥物安定咪唑安定氯硝安定異丙酚氟哌啶醇2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展理想的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥理想的鎮(zhèn)痛藥物應：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉理想的鎮(zhèn)靜藥物應：作用迅速且持續(xù)時間可預測對呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無藥物蓄積作用實施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者。用法持續(xù)給藥負荷量0.03－0.2mg/kg

維持量1－3mg/h

間斷用藥1－2h重復2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展芬太尼

人工合成，是嗎啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動力學不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者應持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果負荷量1－3μg/kg維持量1－3μg/kg.h瑞芬太尼新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關

ICU不推薦重復使用哌替啶阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展副作用呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐戒斷癥狀納洛酮最常用的對抗阿片類副作用的藥物

阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展其他鎮(zhèn)痛藥曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛局麻藥物目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展苯二氮卓類藥物--ICU中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

安定長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展咪唑安定（咪達唑侖、速眠安）特點：消除半衰期短1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應用苯二氮卓類藥物--ICU中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用使用劑量負荷量0.03-0.3mg/kg

維持量0.04-0.2mg/kg.h苯二氮卓類藥物--ICU中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展力月西

在ICU的給藥方法先給予負荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸注2-5mg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度，隨后持續(xù)靜滴0.03-0.2mg/kg/h。經(jīng)驗用藥的劑量調(diào)整：白天用量一般為4.7mg/h，用藥期間定期判斷意識情況；晚上用量一般為7.4mg/h，以保證鎮(zhèn)靜催眠效果。2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展苯二氮卓類藥物--ICU中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

氯羥安定

是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動氟馬西尼

苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展異丙酚

高度脂溶性起效迅速（1—2分鐘），作用短暫（10-15分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據(jù)臨床反應5－10分鐘增加0.5mg/kg維持于0.5－3.0mg/kg.h2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展氟哌啶醇丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物間斷靜脈注射2－10mg2-4h可重復副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應用過程中須監(jiān)測ECG。2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強監(jiān)測（C級）。2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見2011ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新進展對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級）需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級）短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應監(jiān)測血甘油三酯水平