壓瘡風險評估及預防

壓瘡的風險評估及預防2021/6/271壓瘡的定義（曾被稱為褥瘡、壓力性壞死和缺血性潰瘍）壓瘡是由于壓力、剪切力和或摩擦力而導致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。2021/6/272壓瘡的分期(1)壓瘡I期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅、腫、痛、麻木感2021/6/273壓瘡的分期（2）壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。2021/6/274壓瘡的分期壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛2021/6/275壓瘡的分期

壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥；2021/6/276壓瘡的分期懷疑深層組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷；2021/6/277壓瘡的分期不能分期：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。2021/6/278壓瘡風險評估壓瘡危險因素壓瘡高危人群風險評估量表皮膚評估營養(yǎng)評估心里社會評估2021/6/279壓瘡的危險因素直接因素：壓力、剪切力或摩擦力的單獨或聯(lián)合作用。其它風險因素：局部皮溫升高、營養(yǎng)不良、運動障礙、體位受限、手術時間、高齡、吸煙、使用醫(yī)療器械、合并心腦血管疾病。2021/6/2710

凡是存在活動能力、移動能力減退或喪失，和（或）組織耐受性降低的患者都是壓瘡的高危人群院內(nèi)屬于高危人群的患者：脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術患者、營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴重認知障礙患者壓瘡的高危人群2021/6/2711風險評估量表

Braden評分標準1987年設計，適用于老年人及內(nèi)外科成年患者，≤18分表示有風險。2021/6/2712BradenScale評分簡表分數(shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。2021/6/2713壓瘡風險評估制度1、新入院患者、病情變化、手術后患者當班內(nèi)完成評估，評分≤18分，建立壓瘡風險評估表，懸掛“防壓瘡”標識。2、評分為≤12分時，為壓瘡高?；颊?，認真落實預防措施，建立翻身記錄單，2小時翻身一次，24小時內(nèi)填寫《壓瘡高?；颊呱暾埳蠄髥巍穲笞o理部，簽署壓瘡高危知情同意書。2021/6/2714壓瘡風險評估制度3、評估要求：⑴評分13-17分，每周評估記錄一次；⑵評分≤12分，三天評估記錄一次；（3）病情變化時隨時評估。4、對于院外帶入壓瘡，應建立《壓瘡觀察評估記錄單》，24小時內(nèi)上報《壓瘡上報單》，根據(jù)評估分期落實治療護理措施。2021/6/2715壓瘡風險評估制度5、住院期間患者如果發(fā)生壓瘡，應建立《壓瘡觀察評估記錄單》，24小時內(nèi)上報《壓瘡上報單》和《不良事件》，申請難免壓瘡定性會診認定，根據(jù)評估分期落實治療護理措施。6、患者出院時此表在病區(qū)保存，轉(zhuǎn)科時隨病人至轉(zhuǎn)入科室并做好交接。2021/6/2716

系統(tǒng)的全身皮膚的評估（通過視診和觸診，全面評估皮膚狀況，特別注意骨隆突處的皮膚）皮溫過高、

硬結包括指壓不變白的紅斑皮膚干燥或浸潤皮膚含水量、疼痛等皮膚評估2021/6/2717體重減輕、蛋白質(zhì)及能量攝入不足、脫水、低血清蛋白等營養(yǎng)因素也是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素。住院期間對壓瘡高危患者應進行營養(yǎng)評估，包括臨床評估、體格測量、飲食評估、生化評估評估患者的皮膚營養(yǎng)狀況：包括皮膚彈性、顏色、溫度、水分、感覺。營養(yǎng)篩查是一個動態(tài)過程。營養(yǎng)的評估2021/6/2718心理社會評估心理社會評估是為了確認影響患者的疾病體驗、個人傾向、對治療和管理的依從性以及對健康照顧的整體反應完整的心理社會評估包括：精神狀態(tài)、心里癥狀、傾向性、照顧目標、社會支持、種族與文化、生活質(zhì)量以及教育要求等2021/6/2719壓瘡的預防一、使用壓瘡危險評估工具評估易感人群，確定危險因素，采取充分的預防措施。有效的整體皮膚護理，提高皮膚耐受力，預防損傷；有壓瘡風險病人每班進行皮膚檢查。2021/6/2720壓瘡的預防二、降低壓力，防止再次受壓，壓力的管理:1、翻身與姿勢的改變：經(jīng)常翻身，改變體位，翻身各種器具和輔料都不能代替的，翻身時間不能大于2小時，翻身時保證30度角傾斜的位置（右側(cè)，背部，左側(cè)），鼓勵患者最大限度的活動。。2021/6/2721壓瘡的預防2、壓力緩解用具的使用：氣墊床，翻身床，軟墊（厚度8—10厘米），足跟、肩胛骨、耳廓、骨突等受壓部位起支撐作用；各種壓瘡泡沫敷料。3、盡可能避免使用約束帶及鎮(zhèn)靜劑2021/6/2722壓瘡的預防三、摩擦力和剪切力的管理1、床頭抬高不得超過30度。（翻身床）2、必要使用牽吊裝置。（吊床）3、使用過床單移動患者。（正確的翻身手法）4、保持皮膚清潔。5、如果肘部和足跟易受摩擦，則需保護。（壓瘡敷料）2021/6/2723壓瘡的預防四、潮濕的管理1、使用隔絕潮濕和保護皮膚的護理產(chǎn)品。2、使用吸收墊或干燥墊控制潮濕。3、如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并避免。4、按照翻身計劃表提供床上便盆、尿壺及飲用水2021/6/2724壓瘡的預防五、營養(yǎng)管理---營養(yǎng)支持1、給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等飲食。2、吸收不良者給予胃腸調(diào)理3、不能進食者：鼻胃管、鼻空腸管、胃造廔、空腸造瘺、腸外營養(yǎng)。4、低蛋白血癥靜脈補充白蛋白5、貧血者輸血2021/6/2725壓瘡的治療壓瘡治療護理措施：治療新主張1、濕性療法治療新主張2、自溶性清創(chuàng)2021/6/2726壓瘡的治療

深部組織損傷期：完全減壓無血皰、黑硬者，給予透明貼或潰瘍貼，促進淤血吸收，軟化硬結。有血皰、黑軟著，無菌操作剪開皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋保護，促進愈合。密切觀察發(fā)展趨勢，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料，惡化者依據(jù)Ⅲ-Ⅳ期治療原則處理。2021/6/2727壓瘡的治療Ⅰ期壓瘡：防止繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護，最長在傷口部位貼敷7天。Ⅱ期壓瘡：完全減壓如有水皰，剪開皰皮充分引流生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，傷口周圍皮膚待干滲液較少時，用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口，3-5天換藥一次，滲液較多使用泡沫敷料覆蓋（如超薄型敷料，有邊形敷料），1-2天更換一次。2021/6/2728壓瘡的治療Ⅲ期壓瘡：完全減壓生理鹽水沖洗傷口刮去或剪除腐肉，使用清創(chuàng)膠+泡沫敷料，2-3天更換一次。經(jīng)以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外覆蓋泡沫敷料。滲液情況更換敷料。2021/6/2729壓瘡的治療Ⅳ期壓瘡:完全減壓生理鹽水沖洗傷口外科清創(chuàng)；在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清創(chuàng)膠保濕。無感染但有焦痂，滲液少的，外層覆蓋潰瘍貼；無感染但滲液多的，外層覆蓋泡沫敷料。肉芽組織生長良好，包圍骨骼、肌腱后，按照Ⅲ期第4步處理傷口。

2021/6/2730壓瘡的治療不可分期：完全減壓處理鹽水沖洗傷口外科清創(chuàng)難切除的焦痂的腐肉，可用無菌刀片在表面劃痕后，使用清創(chuàng)膠+潰瘍貼或透明貼溶解。2021/6/2731預防壓瘡的誤區(qū)預防壓力的誤區(qū):（1）、氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。（2）、局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。（3）、翻身90度使雙側(cè)髖關節(jié)骨突處直接受壓導致壓瘡的機率大大增加。2021/6/2732預防壓瘡的誤區(qū)預防摩擦力