肺栓塞介紹栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)臨床綜合癥

肺栓塞介紹栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)臨床綜合癥officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary宣講人：某某某時間：20XX.XX肺栓塞(pulmonaryemboIism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞存在高致殘率、高致死率、高誤診率，且臨床譜很廣，從沒有或極輕微的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心源性休克甚至死亡都可能出現(xiàn)。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE):是最常見的急性肺栓塞類型。以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段肺動脈血栓形成：肺動脈內(nèi)原位血栓形成并非外周血栓脫落所致肺血管床面積減少25%?30%時肺動脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%?40%時肺動脈平均壓可達30mmHg以±,右室平均壓可升高；肺動脈平均壓持續(xù)性肺動脈高壓肺血管床面積肺血管床面積減少Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm^95bpm3512過去1個月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單四卞肢痛31網(wǎng)深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41輻;>65歲.11年齡以年齡為分數(shù)1分（若年齡＞80歲）男性+10分—腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分14慢性肺部疾病+10分171脈搏>110bpm+20分1分拖縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率＞30次/分+20分—陽溫＜361+20分—*神狀態(tài)改變+60分—甘脈血氧飽和度＜90%+20分1分首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對疑診或確診PE進行初始危險度分層，以識別早期死亡高?；颊撸↖,B）。如患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓應(yīng)視為高危患者,立即進入緊急診斷流程，給予血液動力學(xué)和呼吸支持，起始抗凝首選靜脈普通肝素。一旦確診PE,迅速啟動再灌注治療。進一步評估風(fēng)險不伴休克或低血壓為非高?；颊?，除合并嚴重腎功能不全患者外蛋白升高者為中高危皮下注射低分子量肝素或磺達肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動力學(xué)障礙的急性PE患者治療的最佳選擇。血液動力學(xué)和呼吸支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。研究提示積極擴容不僅無益，反而有可能因過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度超過生理范圍的心臟指數(shù)可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進一步重新分配經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進一步降低從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應(yīng)可能對PE伴休克患者有益?！貉軘U彖劑降低肺動脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（肌鮮清除率＜30mL/min）,或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降需考慮更換抗凝藥物APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒（U.2倍正常對照值）靜脈注射80IU/kg,然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h35?45秒（1.2?1.5倍正常對照值）靜脈注射40IU/kg,然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h46?70秒（1.5?2.3倍正常對照值）無需調(diào)整劑量71?90秒（2.3?3.0倍正常對照值）靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h>90秒（>3倍正常對照值）停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/h低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測，但在妊娠期間需定期監(jiān)測抗Xa因子活性?？筙a因子活性的峰值應(yīng)在最近一次注射后4小時測定谷值則應(yīng)在下一次注射前測定，每日給藥2次的抗Xa因子活性目標范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給藥1次的目標范圍華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子（II、VII、IX、X）的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯(lián)用。推薦初始劑量為1?3mg,某些患者如老年、肝功能受損、慢性心衰和出血高風(fēng)險患者，初始劑量可適當降低。為達到快速抗凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素磺達肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上,當INR達到目標范圍（2.0~3.0）并持續(xù)2天以上時停用普通肝素、低分子量肝素或磺認肝癸鈉非維生素K依賴的新型口服抗凝藥近年來大規(guī)模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥(Non~vitaminK-dependentneworaIanticoaguIants,NOACs)用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)外科血栓清除術(shù)近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團隊再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE選擇性的中高危PE,尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者在血液動力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實施個體化血栓清除術(shù)可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對于有溶栓絕對禁忌癥的患者豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進行血栓碎裂；液壓導(dǎo)管裝置進行血栓流變?nèi)芙?；抽吸?dǎo)管進行血栓抽吸；血栓旋切。對于沒有溶栓禁忌癥的患者在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者可以選擇靜脈濾器植入(Ila,C)非永久性下腔靜脈濾器分為臨時性和可回收性早期出院和家庭治療德選不良事件風(fēng)驗低的急性P患者早期出院和行院外治療。PES是迄最為有效的多風(fēng)險預(yù)測模型。低PES分級0級的絕作為急性PE出者進行家庭治療的標準。簡化股pPesePES)對于鑒別低危PE具有很高的教感性選擇早期出院和家庭臺廣患者方面的價值尚缺之直要證據(jù)。NTprBNP可用于選擇適于家庭治療患者.臨床評估為低危PE、國時prr水o的1525患者中,經(jīng)3華月隨訪，無-例發(fā)生死亡、VTE復(fù)發(fā)或大出血。PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明：PE患者應(yīng)接受至少3個月的抗凝治療；

6或12個月后停止抗凝治療與3個月后停止抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險相似；長期抗凝降低