湖北6·15一般蒸汽爆炸事故調(diào)查報告

湖北6·15一般蒸汽爆炸事故調(diào)查報告2024年6月15日晚22時許，監(jiān)利市白螺鎮(zhèn)監(jiān)利市某某有限公司發(fā)生一起蒸汽爆炸事故，造成1人死亡，1人受傷。一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位概況生產(chǎn)經(jīng)營單位：監(jiān)利市某某有限公司。（二）事故發(fā)生單位安全管理情況1.生產(chǎn)工藝：將木材通過打片機破碎后，經(jīng)皮帶輸送機輸送至蒸餾罐頂部的投料口進行投料，鍋爐為蒸餾罐提供蒸汽，木材經(jīng)蒸汽蒸餾，木材中的植物油隨蒸汽通過蒸餾罐罐頂排氣管道進入冷凝水罐降溫，油、蒸汽混合物通過冷凝變成油、水混合物經(jīng)排氣管道進入油水分離罐，利用油、水液相分層原理，將上層植物油溢流進收集槽，最后灌裝。（見圖一）2.安全管理狀況：某某公司主體責(zé)任不落實，安全風(fēng)險隱患辨識不清；事故生產(chǎn)區(qū)管理混亂，公司未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未在危險區(qū)域設(shè)置安全防護和警示標志，未對現(xiàn)場操作人員進行安全教育培訓(xùn)及現(xiàn)場安全技術(shù)交底；未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案或開展應(yīng)急救援演練。（三）事故發(fā)生經(jīng)過2024年6月15日16：00左右，某某公司組織員工艾某、龍某、王某美（傷者）、伍某（死者）等4名員工開展生產(chǎn)作業(yè)。艾某負責(zé)給木材去皮；龍某負責(zé)將木材打片；王某美負責(zé)在罐頂進料；伍某（鍋爐工）負責(zé)鍋爐操作。22時許，正在鍋爐操作崗位的伍某發(fā)現(xiàn)6#蒸餾罐西南側(cè)下部出渣口封堵門正在向外冒蒸汽，于是擅自離開崗位，使用電動扳手（見圖二）對正在冒蒸汽的封堵門緊固螺絲進行加固，在加固過程中，6#蒸餾罐發(fā)生爆炸。此時，王某美正在5#蒸餾罐頂進行作業(yè)。聽到響聲后，蔡某（生產(chǎn)負責(zé)人）回到生產(chǎn)位置，發(fā)現(xiàn)6#蒸餾罐不見了，隨后聽到王某美在罐頂?shù)暮奥?，又看到艾某正走上前來，然后找到了龍某，但未找到伍某。隨后李某（總經(jīng)理）趕到現(xiàn)場組織尋找鍋爐工伍某。當蔡某聽開貨車師傅說鍋爐工伍某在罐體前面擰螺絲后，便順著6#蒸餾罐封堵門的方向去找，發(fā)現(xiàn)伍某躺在皮帶運輸裝置附近不動，于是立即呼喊報警。22點30分李某撥打110電話報警，同時安排廠區(qū)貨車師傅將傷者王某美送往醫(yī)院救治，隨后派出所通知120急救車趕到現(xiàn)場，經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員搶救后，宣布伍某死亡。

（四）事故現(xiàn)場情況1.事故發(fā)生地點：位于湖北省荊州市監(jiān)利市白螺鎮(zhèn)肖橋村，某某公司蒸餾罐區(qū)（經(jīng)緯度坐標：北緯29°33′51″，東經(jīng)113°10′12″），某某公司平面結(jié)構(gòu)為L形，廠區(qū)四周使用金屬彩鋼瓦欄隔，該公司東北側(cè)臨近G351國道中間相隔一條無名河，西北側(cè)為一條無名河，西南側(cè)為監(jiān)利源盛混凝土有限責(zé)任公司，東南側(cè)為該公司用于辦公、休息的活動板房及外出道路。事故發(fā)生點位于廠區(qū)西北角的6#蒸餾罐。6#蒸餾罐東北側(cè)設(shè)有污水處理池，西北側(cè)設(shè)有污水處理裝置，西南側(cè)設(shè)有皮帶輸送裝置、打片機及露天木材堆場，東南側(cè)依次設(shè)有其余5臺蒸餾罐、出渣皮帶輸送裝置、冷凝水罐、鍋爐、分汽包、鍋爐操作室及室內(nèi)堆場。蒸餾罐東北側(cè)設(shè)置有鍋爐煙氣處理系統(tǒng)及供水系統(tǒng)。（以上情況見圖三）

2.事故發(fā)生設(shè)備：6#蒸餾罐為圓柱結(jié)構(gòu)，尺寸為：?2.5m×6.2m。蒸餾罐東北側(cè)、西南側(cè)下部均設(shè)有一個出渣口，尺寸為：0.8m×1.3m。蒸餾罐兩個出渣口的右側(cè)罐體底部均設(shè)有蒸汽進氣管道，管道尺寸為：DN65。東北側(cè)蒸汽進氣管道旁還并列設(shè)有用于罐內(nèi)蒸汽回收利用的竄罐管道，管道上部與排氣管道相連，下部通過一條主管道與其余5個蒸餾罐相連通，管道尺寸為：DN65。1#-6#蒸餾罐西南側(cè)進罐蒸汽管道共用一條供氣主管道，1#-6#蒸餾罐東北側(cè)進罐蒸汽管道共用一條供氣主管道，1#-6#蒸餾罐東北側(cè)蒸汽回收利用管道通過一條管道串連。各蒸餾罐下部罐體上均設(shè)有2臺振動器。蒸餾罐頂部設(shè)有一臺可移動式皮帶輸送裝置，各蒸餾罐頂部均設(shè)有投料口。6#蒸餾罐投料口尺寸為：0.6m×0.6m，投料口東北側(cè)為蒸餾罐的排氣管道，管道架空通至冷凝水罐通過內(nèi)盤管方式進行降溫?，F(xiàn)場1#、2#蒸餾罐共用一根排氣管道、3#、4#蒸餾罐共用一根排氣管道、5#、6#分別為單獨的排氣管道。各排氣管道尺寸均為：DN65。6#蒸餾罐發(fā)生爆炸的瞬間，罐體分裂成三部分，底座被掀翻至5#蒸餾罐西北角，距5#蒸餾罐底座約4.77m；出渣段炸裂后落于5#蒸餾罐西側(cè)無名河中，距5#蒸餾罐底座約26m；6#蒸餾罐上部炸裂后將西北側(cè)棚頂掀翻后，落于5#蒸餾罐南側(cè)的一輛運輸車駕駛室部位，距5#蒸餾罐底座約46m。（見圖三、四）

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況伍某（死者），男，54歲，身份證號430***********0035，住湖南省岳陽市岳陽樓區(qū)紅日機械廠生活區(qū)，系某某公司員工。

王某美（傷者），女，52歲，身份證號532***********2426。住云南省昭通市魯?shù)榭h樂紅鎮(zhèn)利外村民委員會楊家灣子社24號。系某某公司員工。事故共造成直接經(jīng)濟損失102萬元。二、事故應(yīng)急響應(yīng)情況及結(jié)果22點30分總經(jīng)理李某撥打110電話報警，白螺派出所接警后，通知120急救車趕到現(xiàn)場，同時傷者王某美被廠區(qū)貨車師傅送往醫(yī)院救治。22點40分左右派出所和120趕到，經(jīng)120醫(yī)生現(xiàn)場搶救，伍某搶救無效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因分析

鍋爐工伍某，安全意識薄弱，安全知識欠缺，不遵守司爐工崗位工作職責(zé)，擅自離開崗位違章作業(yè)，冒險作業(yè)，原本供氣2#和4#蒸餾罐（1#、3#、5#罐未工作），2#蒸餾罐熏蒸結(jié)束后，伍某打開6#蒸餾罐進氣閥門，擅自關(guān)閉2#蒸餾罐進氣和出氣閥、4#蒸餾罐出氣閥，導(dǎo)致鍋爐將兩個蒸餾罐氣體集中向6#蒸餾罐（常壓設(shè)備）供氣，當6#蒸餾罐出渣口封堵門間隙因超壓出現(xiàn)蒸汽泄漏現(xiàn)象后，伍某冒險使用電動扳手對6#蒸餾罐出渣口封堵門螺絲進行緊固，試圖阻止蒸汽泄漏，在緊固過程中6#蒸餾罐因超過承壓極限發(fā)生爆炸，是事故發(fā)生的直接原因。（二）其他可能因素排除通過事故現(xiàn)場勘查、詢問，排除人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。（三）間接原因分析某某公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實；也未制定本年度安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。一是安全生產(chǎn)規(guī)章制度未建立。某某公司未同員工簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，未開展應(yīng)急救援演練。二是現(xiàn)場管理混亂。廠區(qū)內(nèi)部的危險區(qū)域未設(shè)置安全防護和警示標志，開展作業(yè)時，未對現(xiàn)場作業(yè)人員開展安全技術(shù)交底，未安排負責(zé)人進行現(xiàn)場管理。三是未組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。鍋爐工伍某進入某某公司至事故發(fā)生只有三天時間，某某公司未對其開展安全教育培訓(xùn)，即安排其獨立上崗作業(yè)。四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題某某公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全意識淡薄。從現(xiàn)場詢問、檢查情況來看，該公司未制定安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度、操作規(guī)程，未建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備安全生產(chǎn)管理人員，存在現(xiàn)場安全管理混亂，安全技術(shù)交底制度執(zhí)行不嚴等問題；該公司未對員工開展安全生產(chǎn)教育和技能培訓(xùn)，員工安全意識較差。五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員伍某，男，某某公司鍋爐操作人員，因安全意識淡薄，未嚴格遵守操作規(guī)程操作，冒險作業(yè)，導(dǎo)致6#蒸餾罐發(fā)生爆炸，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，因其在事故中死亡免予追究責(zé)任。（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議1.李某，男，某某公司法定代表人，負責(zé)公司全面工作。作為公司主要負責(zé)人，未制定本公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。責(zé)成監(jiān)利市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，給予李某相應(yīng)行政處罰。2.蔡某，男，某某公司生產(chǎn)負責(zé)人，作為該公司生產(chǎn)負責(zé)人未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，未組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練。對事