病人護(hù)理病歷管理制度

病人護(hù)理病歷管理制度1.前言病人護(hù)理病歷是醫(yī)院日常工作中緊要的信息載體，記錄了患者的病情、診療過(guò)程、護(hù)理措施等關(guān)鍵信息。為了確保病人護(hù)理病歷的安全、完整和準(zhǔn)確性，保護(hù)患者的隱私和權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，訂立本病人護(hù)理病歷管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員、病案室工作人員以及涉及病人護(hù)理病歷管理的相關(guān)部門(mén)和人員。3.病人護(hù)理病歷管理原則病人護(hù)理病歷的管理應(yīng)遵從法律法規(guī)和倫理規(guī)范。病人護(hù)理病歷的編寫(xiě)、保管、歸檔應(yīng)準(zhǔn)確、完整及時(shí)。病人護(hù)理病歷應(yīng)保護(hù)患者的隱私和權(quán)益，并防止信息泄露。病人護(hù)理病歷必需遵從醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化要求。4.病人護(hù)理病歷編寫(xiě)要求4.1病人護(hù)理病歷應(yīng)由負(fù)責(zé)護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行編寫(xiě)，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。4.2病人護(hù)理病歷的內(nèi)容應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：—病人個(gè)人基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等?！∏槊枋觯夯颊叩闹髟V、病史、體征等相關(guān)信息?！\斷和治療方案：包含醫(yī)生的診斷看法、治療方案、用藥等?！o(hù)理措施和效果：認(rèn)真記錄了護(hù)士的護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等?！t(yī)囑和執(zhí)行情況：醫(yī)生的醫(yī)囑以及護(hù)士的執(zhí)行情況。—其他相關(guān)信息：如病理檢查結(jié)果、試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等。5.病人護(hù)理病歷保管要求5.1病人護(hù)理病歷的保管應(yīng)遵從以下原則：—電子病歷：應(yīng)定期備份，確保數(shù)據(jù)安全和可靠性。—紙質(zhì)病歷：應(yīng)分類(lèi)存放，防火防潮，確保無(wú)丟失、損壞等情況發(fā)生。5.2病人護(hù)理病歷保管期限及歸檔要求：—住院患者：病人護(hù)理病歷應(yīng)保管至患者出院后5年，在出院后及時(shí)歸檔?！T(mén)診患者：病人護(hù)理病歷應(yīng)保管至患者最終一次就診后5年，在就診后及時(shí)歸檔。5.3電子病歷的可追溯性：—電子病歷應(yīng)具備完整的操作日志和修改記錄，以便對(duì)病歷的修改和訪(fǎng)問(wèn)進(jìn)行追溯。6.病人護(hù)理病歷訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限管理要求6.1醫(yī)務(wù)人員的權(quán)限管理：—醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照崗位職責(zé)和需求，調(diào)配相應(yīng)的病人護(hù)理病歷訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限?！t(yī)務(wù)人員在離職或調(diào)離崗位時(shí)，應(yīng)及時(shí)收回其訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限，確保信息安全。6.2病人及其法定代理人的權(quán)限管理：—病人及其法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)印病人護(hù)理病歷，但不得竄改、刪除、傳播等?！∪思捌浞ǘù砣瞬殚啿∪俗o(hù)理病歷應(yīng)進(jìn)行登記，確保訪(fǎng)問(wèn)記錄完整。6.3非醫(yī)務(wù)人員的權(quán)限管理：—非醫(yī)務(wù)人員無(wú)權(quán)訪(fǎng)問(wèn)病人護(hù)理病歷，一律不得查看、復(fù)制或傳遞病歷內(nèi)容。7.病人護(hù)理病歷安全保密要求7.1病人護(hù)理病歷的安全保密措施：—病人護(hù)理病歷應(yīng)存放在安全、密閉的區(qū)域內(nèi)，防止未授權(quán)人員訪(fǎng)問(wèn)?！∪俗o(hù)理病歷在傳遞、儲(chǔ)存和處理過(guò)程中應(yīng)采取加密措施，確保信息安全。7.2人員保密責(zé)任：—科室及病案室工作人員須簽署保密協(xié)議，保證個(gè)人和病人信息的安全和保密。8.病人護(hù)理病歷質(zhì)量掌控要求8.1病人護(hù)理病歷質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)估：—醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病人護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。8.2病人護(hù)理病歷糾錯(cuò)和追蹤：—對(duì)于病歷中的錯(cuò)誤或缺漏，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、矯正和追蹤，確保病歷信息的準(zhǔn)確性。9.病人護(hù)理病歷管理的法律責(zé)任9.1對(duì)于病人護(hù)理病歷的非法訪(fǎng)問(wèn)、竄改、刪除、傳播等行為，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。9.2對(duì)于丟失和損壞的病人護(hù)理病歷，醫(yī)務(wù)人員將承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任并進(jìn)行相應(yīng)的挽救措施。10.附則10.1病人護(hù)理病歷管理制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院全部，如有需要，醫(yī)院有權(quán)進(jìn)行修訂和增補(bǔ)。10.2本制度自發(fā)布之日起生效，并于全院范圍內(nèi)執(zhí)行。10.3醫(yī)院管理層應(yīng)負(fù)責(zé)病人護(hù)理病歷管理制度的宣貫和督促執(zhí)行，確保制度的有效實(shí)施。以上為病人護(hù)理病歷管理制度的內(nèi)容，醫(yī)院全體