2024年5月修訂十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

一、首診負責(zé)制度

（一）目的

保證診療工作剛好性、連續(xù)性、有效性、平安性，提高醫(yī)療質(zhì)量。

（二）適用范圍

全院各臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（三）定義

首診負責(zé)制度：是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)

束前或由其他醫(yī)師接診前，負責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的

首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（四）基本要求

1、明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2、保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4、非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建

議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。

（五）內(nèi)容

1、原則

（1）首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治就診者。

（2）首診醫(yī)師在處理患者，特殊是急、危重患者時，有組織相關(guān)人員會診、

確定患者收住科室等醫(yī)疔行為的確定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推

諉或拒絕。

（3）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)與接班醫(yī)師交接，把患者的病情及需留意的事項

交待清晰，并細致做好交接班記錄。

2、門診：

（1）接診：首診醫(yī)師對門診患者進行病情評估，完成門診病歷。

（2）診斷明確的患者：依據(jù)診療常規(guī)及進治療。

（3）診斷尚不明確的患者：請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診

斷明確后賜予進一步治療或剛好轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

（4）診斷為非本科疾病患者：與患者溝通，轉(zhuǎn)診至對應(yīng)科室就診。

（5）涉及多學(xué)科疾病的患者：申請全院多學(xué)科會診，具體參見《全院多學(xué)

科會診制度》。

（6）轉(zhuǎn)診患者：依據(jù)《轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》轉(zhuǎn)診。

（7）危重患者：首診醫(yī)師必需先搶救患者，病情允許后陪伴轉(zhuǎn)送至急診搶

救室或上級醫(yī)院。

（8）交接：對危重、體弱、殘疾的病人，若須要進一步檢查或轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院

治療、首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或支配其他醫(yī)務(wù)人員做好病人的護送及

交接手續(xù)。

3、留院視察

（1）接診：對新留觀患者，首診醫(yī)師完成留觀評估并完成留觀病歷文書書

寫，制定診療支配。

（2）診斷明確的患者：主動辦理出觀手續(xù)轉(zhuǎn)相應(yīng)科室或上級醫(yī)院治療。

（3）診斷尚未明瑜的患者：在對癥治療的同時，應(yīng)剛好請上級醫(yī)師或有關(guān)

科室醫(yī)師會診。

（4）急、危、重患者：首診醫(yī)師應(yīng)馬上實行主動措施負責(zé)實施搶救。

（5）非所屬專業(yè)疾病或多科疾?。簯?yīng)組織相關(guān)科室會診或多學(xué)科會診，具

體參見《全院多學(xué)科會診制度》。

（6）轉(zhuǎn)院患者：依據(jù)《轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》支配轉(zhuǎn)院。

（六）監(jiān)管

1、科室應(yīng)設(shè)立醫(yī)療核心制度落實狀況檢查記錄本，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)

師首診負責(zé)制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達100機

2、醫(yī)務(wù)科負責(zé)對全院醫(yī)師落實首診負責(zé)制狀況進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月一

次，并現(xiàn)場詢問醫(yī)師2人知曉狀況。

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二、三級查房制度

（一）目的

為確保各級臨床醫(yī)師履行職責(zé)，有效提升低年資醫(yī)師閱歷和技術(shù)實力的不

足，保證醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)上級醫(yī)師在科研教學(xué)等方面的指導(dǎo)作用，提升診療水平。

（二）適用范圍

全院各臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（三）定義

指患者留觀期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與

調(diào)整診療方案、視察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

（四）基本要求

1、實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別為醫(yī)

師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2、遵循下級醫(yī)師聽從上級醫(yī)師，全部醫(yī)師聽從科主任的工作原則。

3、各級醫(yī)師應(yīng)依據(jù)醫(yī)院授予的醫(yī)療權(quán)限實施醫(yī)療決策。

4、明確查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次,

三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3

次。術(shù)者必需親自由術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

5、明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，敬重患者、留意儀表、愛護隱私、加強溝通、

規(guī)范流程。明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

（五）內(nèi)容

1、三級醫(yī)師任職條件

臨床科室聘任的三級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)合理完善。其中一級醫(yī)師是指：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格、經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師。二級醫(yī)師是指取得主治醫(yī)師任職資格的

醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師），且被醫(yī)院評聘者。三級醫(yī)師提指取得副主任醫(yī)師及以

上職稱的醫(yī)師，且被醫(yī)院評聘者。

具有下級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能擔(dān)當(dāng)上級醫(yī)師的工作職責(zé)；具有上級醫(yī)

師任職資格的醫(yī)師，依據(jù)科室工作支配，可有履行下級醫(yī)師的工作職責(zé)。

2、醫(yī)師查房頻次

經(jīng)治住院醫(yī)師每個工作日晨間及下午至少各查房1次，非工作日晨間每天至

少查房1次；主治醫(yī)師每日至少查房1次，（副）主任醫(yī)師/科主任/診療組長每

周不少于3次。新入院病人原則在24小時內(nèi)最遲不超過48小時，有上一級醫(yī)師

查房看法，急診病人應(yīng)當(dāng)在8小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房看法，急危重癥病人應(yīng)通知

上級醫(yī)師馬上到場進行診查，并做好相關(guān)記錄。

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手術(shù)科室：術(shù)者必需親自由術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

3、下級醫(yī)師必需執(zhí)行上級醫(yī)師指示。如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、

請示或執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級醫(yī)師負責(zé)。

如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責(zé)

任由下級醫(yī)師負責(zé)。

4、上級醫(yī)師必需對下級醫(yī)師的工作進行指導(dǎo)、檢查，對下級醫(yī)師的工作做

出指示，主動主動履行對下級醫(yī)師的監(jiān)管、指導(dǎo)職責(zé)。

5、三級醫(yī)師查房制度必需反映在查房、手術(shù)、搶救、醫(yī)療文書、值班、醫(yī)

療質(zhì)量管理等方面。

6、二、三級醫(yī)師可依據(jù)患者的病情向科室負責(zé)人提出組織科室內(nèi)的病例探

討；科室負責(zé)人可依據(jù)患者的病情向醫(yī)務(wù)科提出組織院內(nèi)的病例探討。

7、上級醫(yī)師查房時，主管病人的相關(guān)下級醫(yī)師均應(yīng)伴同到場，做好相關(guān)查

房記錄。

8、各級醫(yī)師外派學(xué)習(xí)或休假時，科主任應(yīng)支配其他醫(yī)師查房。

（六）職責(zé)

1、科主任、診療組長查房

重點解決疑難病例；審查新入院、重危病員的診斷、治療支配；確定重大手

術(shù)及特殊檢查治療；推查醫(yī)囑、病歷的剛好性及質(zhì)量（特殊是審簽字）、護理狀

況；聽取病員對診療護理的看法；兼顧教學(xué)查房；做好必要的醫(yī)患溝通。

2、主治醫(yī)師和履行主治醫(yī)師職責(zé)的副主任醫(yī)師查房

（1）要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、圍手術(shù)期、重危、

診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查，聽取醫(yī)師和護士的反映狀況；傾

聽病員的陳述；檢查病歷并訂正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果;

確定出/轉(zhuǎn)院問題；做好必要的醫(yī)患溝通。

（2）為上級醫(yī)師查房做好相關(guān)查房前打算，如完善相關(guān)病史采集、檢查資

料，提出初步診療方案及須要解決的問題等。

3、住院醫(yī)師查房

要求重點巡察重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡察一般

病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療看法；檢查當(dāng)天

醫(yī)囑執(zhí)行狀況；賜予必要的臨時醫(yī)囑并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求病員對

診治的看法并進行有效的醫(yī)患溝通。

（七）監(jiān)管

1、臨床科室主任負責(zé)監(jiān)督和檢查本科室三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行狀況；建

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立科室三級管理組織；設(shè)立醫(yī)療核心制度落實狀況檢查記錄本，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格

執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達100%。。

2、醫(yī)務(wù)科負責(zé)制定和修訂三級醫(yī)師查房制度，每月至少對全院三級醫(yī)師查

房制度的執(zhí)行狀況進行監(jiān)督和檢查1次，并現(xiàn)場抽查醫(yī)師2人知曉狀況及病歷書

寫質(zhì)量。

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三、會診制度

（一）目的

解決疑難、危重及特殊患者診斷、治療問題，做到盡早診斷，規(guī)范診療。

（二）適用范圍

醫(yī)院員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。

（三）定義

會診是指出于診療須要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員幫助提出診

療看法或供應(yīng)診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

（四）基本要求

1、按會診范圍，會診分為院內(nèi)會診和院外會診。院內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)

務(wù)科組織。

2、按病情緊急程度，會診分為急會診和一敢會診。院內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診

懇求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，一般會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3、按醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一會診單格式的要求規(guī)范填寫，明確各類會診的具體流

程。

4、原則上，會診懇求人員應(yīng)當(dāng)陪伴完成會診，會診狀況應(yīng)當(dāng)在會診單中記

錄。會診看法的處置狀況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5、前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五）內(nèi)容

1、科內(nèi)會診：指對本科室各醫(yī)疔組內(nèi)的病例或手術(shù)前需統(tǒng)一診治方案者。

由主管醫(yī)師提出，科主任召集本科醫(yī)、護參與。此類會診不收會診費。會診探討

看法應(yīng)記入病程記錄中。

2、院內(nèi)會診：指病情超過本科范圍，需其他科室?guī)椭_定診治方案的，主

管醫(yī)師填寫會診單，科主任簽字后送交邀請科室。被邀請科室的醫(yī)師應(yīng)在24小

時內(nèi)前去會診（急診除外）。被邀請醫(yī)師因故不能前往可指派相應(yīng)醫(yī)師會診。院

內(nèi)會診均需有會診專家的看法及簽字。對急診的邀請會診（電話）應(yīng)馬上前往（10

分鐘之內(nèi)），科室并記錄電話時間及姓名以便核查。

3、院外會診：指院內(nèi)會診不能解決的疑難病例或病員要求，需請外院專家

幫助診斷、處理及手術(shù)的病例。主管醫(yī)師填寫會診單，寫明會診目的，科主任同

意并簽字后經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章辦理睬診手續(xù)。院外邀請會診程序按《醫(yī)師外出會診管

理暫行規(guī)定》辦理。

4、院內(nèi)大會診：指須要醫(yī)務(wù)科、院長組織多科幫助解決的疑難病例。應(yīng)由

申請科室填寫會診單，科主任同意并簽字報醫(yī)務(wù)科后分發(fā)被邀請科室，會診由醫(yī)

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務(wù)科組織。

5、會診應(yīng)駕馭指征，明確目的。會診前有關(guān)醫(yī)師要打算好病歷及相關(guān)檢查

資料，會診狀況記錄在病程記錄及探討本上。

6、會診記錄的內(nèi)容：包括申請會診記錄和會診看法記錄。申請會診記錄應(yīng)

簡要載明患者病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

會診看法記錄內(nèi)容包括會診看法、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診

時間及會診醫(yī)師簽名等。

7、會診醫(yī)師須親自診查患者并書寫（發(fā)表）會診看法，注明會診時間（具

體到分鐘）。

（六）職責(zé)

1、會診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：

（1）規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會診的科室及會診目的；

（2）必要的協(xié)助檢查；

（3）向患者或家屬說明清晰，告知到他科會診的程序，取得理解與協(xié)作；

（4）患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診；

（5）患者為慢診，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護送到他科會診；

（6）患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清新再

返回；

（7）患者為急危重患者，不宜馬上轉(zhuǎn)運，應(yīng)請相關(guān)?？漆t(yī)師到場會診，并

實施救治，待病情穩(wěn)定后交紿相關(guān)?？漆t(yī)師。

2、會診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：

（1）具體詢問病史，細致查體，提出必要的檢查，綜合分析，明確診新，

予以治療；

（2）接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較困難，應(yīng)請本?？瞥鲈\的主治醫(yī)師

以上醫(yī)師會診；

（3）接到他科醫(yī)師前往會診懇求時，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)

先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往；

（4）到他科診室會診，患者病情均較困難，以本科疾病為主的，應(yīng)收入院

治療，若病情危重，則先實施救治，待適于轉(zhuǎn)運時，護送到病房。

（七）監(jiān)管

1、臨床科室主任負責(zé)監(jiān)督和檢查本科室會診制度的執(zhí)行狀況；設(shè)立《會診

登記本》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行會診制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達100機。

2、醫(yī)務(wù)科負責(zé)對臨床科室的各級會診進行監(jiān)管，查看病歷及會診記錄，洵

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問醫(yī)務(wù)人員對會診制度和流程的知曉率。作為對科室的質(zhì)量考核指標(biāo)之一。

四、分級護理制度

（一）目的

加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量,

保障患者平安。

（二）適用范圍

全院醫(yī)護人員、患者。

（三）定義

指醫(yī)護人員依據(jù)住院患者病情和（或）自理實力對患者進行分級別護理的制

度。

（四）基本要求

1、依據(jù)國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標(biāo)準，制定本機構(gòu)

分級護理制度。

2、原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個

級別。

3、醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者病情和（或）自理實力變更動態(tài)調(diào)整護理級別。

4、患者護理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。

（五）內(nèi)容

1、分級護理原則

（1）確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理實力為依據(jù)，并依

據(jù)患者的狀況變更進行動態(tài)調(diào)整。

（2）具備以下狀況之一的患者，可以確定為特級護理：

①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變更須要進行搶救的患者；

②重癥監(jiān)護患者；

③各種困難或者大手術(shù)后的患者；

④嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤運用呼吸機協(xié)助呼吸，并須要嚴密監(jiān)護病暗的患者；

⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

⑦其他有生命危急，須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

（3）具備以下狀況之一的患者，可以確定為一級護理：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間須要嚴格臥床的患者；

③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

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④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變更的患者。

（4）具備以下狀況之一的患者，可以確定為二級護理：

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

②生活部分自理的患者。

（5）具備以下狀況之一的患者，可以確定為三級護理：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2、分級護理要點

（1）護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并依據(jù)患者的護理

級別和醫(yī)師制訂的診療支配，依據(jù)護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

①親密視察患者的生命體征和病情變更；

②正的確施治療、給藥及護理措施，并視察、了解患者的反應(yīng)；

③依據(jù)患者病情和生活自理實力供應(yīng)照看和幫助；

④供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（2）對特級護理患者的護理包括以下要點：

①嚴密視察患者病情變更，監(jiān)測生命體征；

②依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

③依據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；

④依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實施平安措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班。

（3）對一級護理患者的護理包括以下要點：

①每小時巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測量生命體征；

③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實施平安措施；

⑤供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（4）對二級護理患者的護理包括以下要點：

①每2小時巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測量生命體征；

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③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④依據(jù)患者病情，正的確施護理措施和平安措施；

⑤供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(5)對三級護理患者的護理包括以下要點：

①每3小時巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測量生命體征；

③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(6)特級、危重、重癥監(jiān)護患者書寫危重患者護理記錄單。

(7)護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)切和愛惜患者，發(fā)覺患者病情變更，應(yīng)當(dāng)剛好與

醫(yī)師溝通。

(六)監(jiān)管

1、臨床科室主任及護士長負責(zé)監(jiān)督和檢查本科室分級護理制度的執(zhí)行狀況;

設(shè)立《分級護理檢查登記本》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行分級護理制度，要求醫(yī)務(wù)人

員知曉率達100機。

2、護理部負責(zé)對臨床科室的分級護理制度執(zhí)行狀況進行監(jiān)管，查看病歷及

分級護理檢查記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員對分級護理制度和流程的知曉率。

3、科室護士長應(yīng)當(dāng)剛好調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的看法和建議，剛

好分析處理，不斷改進護理工作。

4、護理部應(yīng)當(dāng)加強對護理不良事務(wù)的報告，剛好調(diào)查分析，防范不良事務(wù)

的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

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五、值班和交接班制度

（一）目的

規(guī)范醫(yī)師值班、交接班工作，明確責(zé)任，保證患者診療服務(wù)的完整、連續(xù)性，

確?；颊咂桨?。

（二）適用范圍

全院醫(yī)師值班、交接班應(yīng)遵循本制度。

（三）定義

指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性

的制度。

（四）基本要求

1、建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及供應(yīng)診療支

持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。

2、實行醫(yī)院總值班制度，有條件時在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班

和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3、醫(yī)院及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)

當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的全部崗位和時間。

4、當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必需有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員

不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。

5、各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6、四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必需床旁交班。

7、值班期間全部的診療活動必需剛好記入病歷。

8、交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

（五）內(nèi)容

1、醫(yī)師值班：臨床醫(yī)技科室實行24小時值班。

（1）資質(zhì)：已注冊在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立值班，原則上應(yīng)由住院醫(yī)師

擔(dān)當(dāng)值班，主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)當(dāng)一線及二級聽班。

（2）值班醫(yī)師職責(zé)：

①值班醫(yī)師必需堅守崗位，不得擅離職守，如確有特殊狀況時，經(jīng)科主任批

準后方可調(diào)整。不得擅自調(diào)整、頂替班次。

②值班醫(yī)師在值班期間負責(zé)日常醫(yī)療工作的同時，完成各項臨時性醫(yī)療工

作、患者的臨時處理、遇有疑難問題需逐級請示上級醫(yī)師。

③值班醫(yī)師與值班護士每晚共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及平安等

II

全面檢查1次。

④值班期間應(yīng)依據(jù)《住院病歷書寫制度》的要求，按時完成醫(yī)療文書的書寫。

⑤值班醫(yī)師參與次日晨會、早查房后，向接班醫(yī)師交接并書寫交接班記錄后

方可下班。

2、醫(yī)師聽班

（1）臨床醫(yī)技科室必需支配聽班人員，以幫助或指導(dǎo)值班人員完成醫(yī)療工

作。

（2）主治醫(yī)師及其以上醫(yī)師方可擔(dān)當(dāng)聽班醫(yī)師，聽班時間和值班醫(yī)師同步。

（3）一線聽班醫(yī)師必需在院區(qū)內(nèi)聽班，24小時不得離開院區(qū)。二線及其他

聽班醫(yī)師可不在院區(qū)聽班，但確保通訊通暢，30分鐘內(nèi)能夠到達院區(qū)。

3、交接班

（1）醫(yī)師值班交接：應(yīng)書寫《醫(yī)師交接班記錄》，重點記錄新入、危重、

手術(shù)前后及有特殊病情變更患者的狀況、視察重點及留意事項等。危重患者必需

在床頭交接班。每日由科主任或護士長組織科室醫(yī)護人員參與晨會交接班，由夜

班護士和值班醫(yī)師報告夜班狀況，科主任或護士進步行點評并強調(diào)當(dāng)日工作重

點O

（2）主管醫(yī)師更換：科室內(nèi)患者更換主管醫(yī)師時須要進行交接，并記入病

程記錄。

（3）轉(zhuǎn)科交接：詳見《轉(zhuǎn)科制度》。

（4）檢查診疔交接：患者更換診疔場所時須要進行交換，如對于須要檢查

的病人，主管醫(yī)師必須要向檢查科室的醫(yī)護人員交清診斷、病情以及須要留意的

事項，記錄在檢查申請單中，對危重患者除檢查日請單外，由主管醫(yī)師親自或指

定醫(yī)務(wù)人員陪伴并當(dāng)面交接。當(dāng)日不能完成的檢查次日須要進行再評估，并將評

估結(jié)果記錄在檢查申請單中。

（5）醫(yī)師其他交接班遵循《交接班制度》。

4、藥房、檢驗科等有夜班的科室比照上述要求支配好值班，保證臨床醫(yī)療

工作的順當(dāng)進行，并做好記錄及交接。

（六）監(jiān)管

1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負責(zé)醫(yī)師值班、交接班制度的日常自查工作,

《醫(yī)師值班、交接班記錄本》的記錄是否規(guī)范。

2、醫(yī)務(wù)科每月對醫(yī)師值班、交接班制度的執(zhí)行狀況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪

談2名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉度（要求達100%）o

12

六、疑難病例探討制度

（一）目的

盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安。

（二）適用范圍

全院各職能部門、臨床科室、患者。

（三）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行

探討的制度。

（四）基本要求

1、醫(yī)院及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形

的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能

達到預(yù)期療效、非支配再次住院和非支配再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器

官功能嚴峻損害的并發(fā)癥等。

2、疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展探討。探討原則上應(yīng)由科

主任主持，全科人員參與。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參與。

3、醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一疑難病例探討記錄的格式和模板。探討內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主

持人需審核并簽字。探討的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4、參與疑難病例探討成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格。

（五）內(nèi)容

1、依據(jù)病情確定參與人的范圍，可以由本科室、有關(guān)科室、院內(nèi)或院外進

行病例探討。

2、多科室病例探討，會前通知有關(guān)人員，約定時間、地點，按時參與，由

主治醫(yī)師打算病歷和有關(guān)材料。

3、由科主任或醫(yī)務(wù)科派人主持。主治醫(yī)師報告病歷，上級醫(yī)師補充發(fā)言，

明確探討要解決的問題。

4、經(jīng)治醫(yī)師在《疑難病例探討記錄本》中做好每位專家的探討記錄，主持

者依據(jù)探討的看法，對于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結(jié)，主治醫(yī)師

將探討內(nèi)容精煉，精確地記錄病程記錄中。

5、各級醫(yī)師細致執(zhí)行會診看法。

6、病情追蹤記錄，指對病情處于治愈、好轉(zhuǎn)、危重或死亡階段時對病例探

討總結(jié)看法的補充或反饋。應(yīng)由經(jīng)管患者的主治醫(yī)師負責(zé)填寫。

13

（六）監(jiān)管

1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負責(zé)疑難病歷探討制度落實狀況的日常自查

工作，《疑難病例探討記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否精確記錄于病程記錄中。

2、醫(yī)務(wù)科每月對疑難病例探討制度的執(zhí)行狀況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2

名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉度（要求達100%）o

門診疑難病例會診制度

1、開展門診疑難病例會診是保證門診醫(yī)療質(zhì)量的主要措施之一，此項工作

由門診部負責(zé)。門診部專干、各?？崎T診組長是負責(zé)此項工作的聯(lián)絡(luò)員和組織者。

2、凡同一疾病不同專科或相同?？?次就診仍不能明確診斷者，由第3次

接診醫(yī)師提出會診申請，并填寫《門診疑難病例會診申請單》后交門診部。

3、患者本人或其家屬也可向醫(yī)院門診部提出會診要求，經(jīng)門診部專干甄別

后確有必要者，由門診部填寫《門診疑難病例會殄申請單》并組織會診。

4、其他醫(yī)療機構(gòu)護送或介紹來的疑難門診病例，門診部依據(jù)患者病情指定

?？平釉\或組織會診。

5、門診部收到《門診疑難病例會診申請單》后，原則上24小時內(nèi)支配會診,

會診前病人或其家屬須辦理睬診相關(guān)手續(xù)。

6、參與門診疑難病例會診人員原則上由各?？漆t(yī)療派班表上的院內(nèi)會診醫(yī)

師組成，必要時也可由?？崎T診組長指定，但均應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱，申

清科室與被邀科室必需對等支配，特殊狀況下（如涉及某項特殊診治技術(shù)）也可

邀請低年制醫(yī)師參與。

7、會診由門診部主任或?qū)８芍鞒?，首診科室或門診部托付的主要科室的醫(yī)

師負責(zé)介紹病情、記錄與會診的發(fā)言，并對會診看法進行總結(jié)歸納，主持者駕馭

會診紀律和會診進程，并做好協(xié)調(diào)工作。

8、每次會診務(wù)求明確診斷，做出結(jié)論，提出診療方案或建議。參與會診的

醫(yī)師均必需在會診結(jié)論上簽字。

9、會診結(jié)束時，主持人應(yīng)托付首診科室醫(yī)師或疾病所涉及的主要?？频尼t(yī)

師向病人或其家屬反饋會診看法，并做好告知與說明工作，爭取患者的理解與協(xié)

作。

10、每次會診結(jié)束后，門診部均必需給病人一份文字性會診結(jié)論。

14

七、急危重患者搶救制度

（一）目的

為切實做好急診患者的搶救及后續(xù)治療工作，供應(yīng)快速、有序、有效和平安

的診療服務(wù)，盡最大可能保證患者的生命平安，讓人們真正感受到“救死扶傷、

治病救人”的革命人道主義精神，保證病情危重患者能夠得到剛好、有效地搶救

治療。

（二）適用范圍

全院各職能部門、臨床醫(yī)技科室。

（三）定義

指為限制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的

制度。

（四）基本要求

1、醫(yī)院及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情

形的患者：病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴峻損

害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和

藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為非本機構(gòu)

診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診供應(yīng)必要的幫助。

3、臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急

狀況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4、搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘,

主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

（五）內(nèi)容

1、醫(yī)護人員發(fā)覺患者病情危重，第一發(fā)覺人馬上實行急救措施，如心抽按

壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫(yī)護人員到場幫助搶救。

2、醫(yī)護人員接到患者家屬呼救信息或其他醫(yī)護人員發(fā)出幫助搶救的信息后,

快速到達現(xiàn)場。

3、由科主任、上級主管醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師負責(zé)組織、實施搶救

方案或措施。在搶救患者的同時，向家屬告知患者的危重狀況，取得家屬的理解

與協(xié)作，同時簽寫《病危通知單》。

4、首先檢查生命體征（脈搏、血壓、呼吸、體溫），實行優(yōu)先搶救生命的

原貝L

15

5、依據(jù)具體的病情，施行對癥處理與病因治療。先做緊急的對癥處理，使

病情穩(wěn)定，然后進行病因治療。

6、指定專人負責(zé)無錄具體的搶救實施方法及患者的病情。

7、危重患者搶救時，護士在執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑時，必需重述一次，并由專

人記錄，全部運用過的藥物的安瓶短暫保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對后方

可丟棄。

8、特殊狀況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)

科到場協(xié)調(diào)，必要時設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負責(zé)治療或護理，或依據(jù)

實際狀況剛好組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。

9、搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，具體書寫在病歷中，各

項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應(yīng)精確到分鐘。

10、簡明扼要地將搶救經(jīng)過記載于《危重患者搶救記錄本》中。

（六）監(jiān)管

1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負責(zé)急危重患者搶救制度落實狀況的日常自

查工作，《急危重患者搶救記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否精確記錄于病程記錄

中。住院危重患者搶救勝利率285機

2、醫(yī)務(wù)科每月對疑難病例探討制度的執(zhí)行狀況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2

名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉度（要求達100%）。

16

八、術(shù)前探討制度

（一）目的

保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險，保障患者手未平安。通過對某個病例的診斷

分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊狀況或術(shù)式的變更、手

術(shù)并發(fā)癥等進行探討，實現(xiàn)特性化治療。同時，通過探討可以完善病歷內(nèi)容，積

累疑難困難病例的治療閱歷，提高診療水平。

（二）適用范圍

全院各職能部門、臨床醫(yī)技科室。

（三）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)平安為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必需對

擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行探討

的制度。

（四）基本要求

1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，全部住院患者手術(shù)必需實施術(shù)

前探討，術(shù)者必需參與。

2、術(shù)前探討的范圍包括手術(shù)組探討、醫(yī)師團隊探討、病區(qū)內(nèi)探討和全科探

討。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前探討的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門

審定。全科探討應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門

和相關(guān)科室參與?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀

請相關(guān)科室參與探討，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會畛。

3、術(shù)前探討完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4、術(shù)前探討的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

（五）內(nèi)容

1、術(shù)前探討的形式

全部在院接受手術(shù)治療的患者都要經(jīng)過術(shù)前探討會診。術(shù)前探討分醫(yī)療組內(nèi)

探討、全科術(shù)前會診、院內(nèi)術(shù)前會診。

（1）醫(yī)療組內(nèi)術(shù)前探討是指患者病情穩(wěn)定、手術(shù)難度不大的一、二級手術(shù),

由醫(yī)療組長主持，醫(yī)療組內(nèi)全部醫(yī)師參與的術(shù)前探討，并將術(shù)前探討在病程記錄

中具體記載。

（2）全科術(shù)前探討（會診）是指由醫(yī)療組長提出，由科主任、或主任委派

的主任醫(yī)師主持。病例選擇：

①三級以上手術(shù)必需經(jīng)全科探討;

17

②一、二級手術(shù)，但病情較困難，預(yù)料術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高的手術(shù)；

③屬于本科室開展的新型手術(shù)項目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；

④為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能變更術(shù)式的手術(shù)；

⑤患者一般狀態(tài)差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)；

⑥確定須要外請專家的手術(shù)；

⑦屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；

⑧有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；

⑨部分特殊患者，因社會須要提請術(shù)前探討的手術(shù)。

（3）院內(nèi)術(shù)前探討是指需2個或2個以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病

例，由醫(yī)務(wù)科主持，召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進行術(shù)前會診，確定手術(shù)

方案。

2、術(shù)前探討完成的時限

（1）組內(nèi)和全科的術(shù)前探討至少應(yīng)于患者手術(shù)前1天完成，具體時間由醫(yī)

療組、科室自定，一般多在晨會后進行。

（2）多科室術(shù)前探討一般應(yīng)于術(shù)前2天進行。

3、術(shù)前探討程序

（1）組內(nèi)術(shù)前探討

①經(jīng)治醫(yī)師打算術(shù)前探討資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會診當(dāng)日、

各種協(xié)助檢查報告單已置于病歷中。

②經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，簡略報告主訴、病史、主要體征、協(xié)助檢查、組內(nèi)診

斷、擬采納麻醉方法和術(shù)式名稱。

③主治醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)前打算、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處置措

施。

④醫(yī)療組長總結(jié)歸納，確定完整的手術(shù)方案。

⑤主治醫(yī)師將術(shù)前會診內(nèi)容具體記錄于病程無錄中。

（2）全科術(shù)前探討

①參與人員：科內(nèi)全部醫(yī)師，特殊病例請麻醉科醫(yī)師參與。

②經(jīng)治醫(yī)師打算資料、匯報病歷，做到精確、簡練，須要查體的需提前通知

患方，手法需溫柔、精確，步驟清晰、明白，打算必要的檢診工具，可實行多媒

體形式匯報。

③主治醫(yī)師指出本例手術(shù)的難點所在和須要解決的問題。

④探討內(nèi)容包括：進一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可

能遇到的困難、術(shù)后留意事項等，同時溝通類似手術(shù)的閱歷。會診看法由主治醫(yī)

18

師記錄和整理，經(jīng)上級醫(yī)師批閱后同意，記于術(shù)前小結(jié)和病程記錄內(nèi)。

⑤其他組醫(yī)師發(fā)表看法，至少2個副主任以上人員發(fā)言。

⑥主任或主任委派的主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對會診病例的特性化手術(shù)方

案。

⑦主治醫(yī)師將探討內(nèi)容整理好，請上級醫(yī)師批閱后精確詳實記于病程記錄及

“術(shù)前小結(jié)”中。同時，將科內(nèi)探討狀況簡要記錄于《術(shù)前探討記錄本》中。

⑧經(jīng)科內(nèi)木前探討后，假如同怠實施手術(shù)，科主任在“術(shù)前小結(jié)'’的審批經(jīng)

過欄目中簽字，科室共同擔(dān)當(dāng)手術(shù)風(fēng)險；假如科內(nèi)探討不同意手術(shù)，科主任不在

術(shù)前小結(jié)審批經(jīng)過中簽字，而醫(yī)療組實施手術(shù)，巳現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，科室

不擔(dān)當(dāng)風(fēng)險，醫(yī)療組擔(dān)當(dāng)風(fēng)險?？浦魅我蚬什荒軈⑴c術(shù)前會診時，由科主任指定

的副主任以上醫(yī)師代理主持并簽字。

⑨夜間、節(jié)假日急診患者須要手術(shù)時，由當(dāng)班主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)

前探討，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、實行的應(yīng)對措施，必要時

請醫(yī)療組長或科主任參與手術(shù)。

（3）院內(nèi)術(shù)前探討

①多科室術(shù)前探討是院內(nèi)會診的一種形式，主治科室提前3天向醫(yī)務(wù)科遞交

書面的院內(nèi)會診申請單，醫(yī)務(wù)科通知相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參與術(shù)前探

討。

②參與人員：提請?zhí)接懙目剖抑魅沃鞒?，患者所在醫(yī)療組的全部醫(yī)師、護士

長、相關(guān)科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師、麻醉科主治醫(yī)師以上麻醉師。提請科室的其他

醫(yī)療組醫(yī)師可以參與探討。

③經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，主治醫(yī)師補充并提出目前診治上的難點和診療看法，

相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科狀況發(fā)表看法，應(yīng)明確手術(shù)前須要解決的問題及措施，以

及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。參與人員應(yīng)基本取得一樣

看法。主治醫(yī)師將各學(xué)科看法記載于病程記錄中，請上級醫(yī)師批閱，簽字。同時,

將會診狀況簡要記錄于《術(shù)前探討記錄本》中。

④急診手術(shù)涉及多個科室時，由首診科室請相關(guān)科室會診，必要時請示總值

班或醫(yī)務(wù)科予以協(xié)調(diào)。

4、患者病情交代問題

（1）手術(shù)前探討結(jié)束之后，應(yīng)由本組主治醫(yī)師以上人員向家屬交代病靖。

（2）交代病情需具體、精確、全面、真實，用詞得當(dāng)，將手術(shù)探討的基本

問題、相關(guān)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。

（3）如家屬對術(shù)前探討有異議或有箕他要求，需剛好向上級醫(yī)師匯報，剛

19

好溝通解決。

（4）術(shù)前探討交代之后，如有須要，將交代問題落實紙面，并需取得家屬

對病情知情的簽字。

（六）監(jiān)管

1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負責(zé)術(shù)前探討制度落實狀況的日常自查工作,

《術(shù)前探討記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否精確記錄于病程記錄中。住院患者三

級及以上手術(shù)術(shù)前探討率100%

2、醫(yī)務(wù)科每月對術(shù)前探討制度的執(zhí)行狀況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)

務(wù)人員對制度的知曉度（要求達100%）o

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九、死亡病例探討制度

（一）目的

規(guī)范死亡病例的探討，剛好總結(jié)閱歷、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。

（二）適用范圍

職能部門、臨床醫(yī)技科室。

（三）定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療閱歷、不斷提升診療服務(wù)水平，對

醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡緣由、死亡診斷、診療過程等進行探討的制度。

（四）基本要求

1、死亡病例探討原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告

出具后1周內(nèi)必需再次探討。

2、死亡病例探討應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療

管理部門和相關(guān)科室參與。

3、死亡病例探討狀況應(yīng)當(dāng)依據(jù)本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主

持人審核并簽字。死亡病例探討結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)剛好對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進看法。

（五）內(nèi)容

1、探討時限

（1）一般狀況下，患者死亡1周內(nèi)進行；若為尸檢病例則在尸檢報告出具

后1周內(nèi)必需再次探討。特殊狀況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)剛好探討，形成

初步看法，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必需在尸檢志愿書簽字，然

后保留于病歷中。

（2）凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意

尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁”是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。

2、參與人員

（1）一般死亡病列，由本醫(yī)療組組長主持，本組全體醫(yī)師參與，也可邀請

其他組醫(yī)師自愿參與；

（2）疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室全部醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、

護理人員參與，特殊狀況請醫(yī)務(wù)科派人參與。

3、探討內(nèi)容

探討死亡緣由、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的閱歷教

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訓(xùn)。

4、探討程序

（1）經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院狀況、診斷及治療方案、病情的演化、

搶救經(jīng)過等。

（2）主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治狀況，對死亡緣由進行分析。

（3）其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析看法。

（4）主持人對探討看法進行總結(jié)。

5、探討內(nèi)容簡要記載于《死亡病例探討記錄本》中，具體內(nèi)容經(jīng)主治醫(yī)師

整理后，以“死亡病例探討記錄”的形式置于病歷中，醫(yī)療組長或科主任剛好批

閱簽章，出科歸檔。

（六）監(jiān)管

1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負責(zé)死亡病例探討制度落實狀況的日常自查

工作，《死亡病例探討記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否精確記錄于病程記錄中。

死亡病例報告率、剛好率、探討率均要求達100%；。

2、醫(yī)務(wù)科每月對死亡病例探討制度的執(zhí)行狀況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2

名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率（要求達100%）。

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十、查對制度

（一）目的

確保對正確的患者實施正確的操作，防止異樣事務(wù)發(fā)生。

（二）適用范圍

醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑及財務(wù)、后勤等人員在為患者進行操作時。

（三）定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、

藥品等進行復(fù)核查對的制度。

（四）基本要求

1、查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療

環(huán)境平安等相關(guān)方面。

2、每項醫(yī)療行為都必需查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少運用兩種身份查對方式，

嚴禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用

電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3、醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準執(zhí)

行。

（五）內(nèi)容

1、醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)囑處理：醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士應(yīng)剛好處理醫(yī)囑。處理醫(yī)囑時要記

錄處理醫(yī)囑的時間并簽全名。若有疑問必需澄清后方可執(zhí)行。

（2）醫(yī)囑查對：處理醫(yī)囑后護士剛好查對并打印或轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單。各班

醫(yī)囑均由兩名當(dāng)班護士進行查對，兩人查對無誤方可執(zhí)行。護士長組織每周總查

對1次。

（3）口頭醫(yī)囑：口頭醫(yī)囑只有在搶救患者或在手術(shù)中運用，醫(yī)生下達口頭

醫(yī)囑后護士記錄在《口頭醫(yī)囑記錄本》上，并復(fù)讀、經(jīng)醫(yī)生確認后執(zhí)行，保留空

安瓶以便核對。搶救結(jié)束后于6小時內(nèi)補下醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名及執(zhí)行時間（搶

救當(dāng)時的時間）。

2、服藥、注射、瑜液查對制度：

（1）“三看”：看藥物有無渾濁變質(zhì)、看藥品有效期、看包裝有無損毀。

（2）“三查”：操作前查、操作中查、操作后查，有效確認患者身份后實

施操作。

23

（3）“七對”：核對姓名、ID號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（4）藥品交接：與藥房工作人員交接藥物/必需核對清晰，簽字確認，發(fā)

覺問題剛好溝通。

（5）易致過敏的藥物：皮試前需具體詢問患者有無過敏史，并確認皮試結(jié)

果陰性后方可給藥。

（6）藥物配伍禁忌：同時運用多種藥物時，查詢藥物配伍禁忌，留意用藥

后反應(yīng)。

（7）麻精類藥品：運用時必需雙人核對后方可執(zhí)行，用后保留安頡交回藥

房。

（8）給藥：給藥時，應(yīng)攜帶執(zhí)行單進行核對，如患者提出疑問，應(yīng)剛好查

詢，無誤后向患者說明并執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。

（9）特殊狀況處理：因各種緣由致患者不能剛好用藥應(yīng)與醫(yī)生溝通，依據(jù)

醫(yī)囑做好相應(yīng)處理，并記錄在護理單中。

3、輸血查對制度：

（1）備血查對：

①依據(jù)醫(yī)囑、臨床輸血申請單、血型報告單雙人核對患者姓名、ID號。

②查看輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗

體篩選）；肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、

艾滋病毒抗體）等是否齊全。

（2）取血查對：

①查對者：取血者、輸血科工作人員。

②查對項目：患者科別、姓名、性別、ID號、血型（包括Rh血型）、血液

種類、血量、有效期、交叉配血試驗、血袋外觀等。

③查對內(nèi)容：取血單與輸血記錄單核對；發(fā)血單、輸血記錄單與血袋標(biāo)簽核

對；核對無誤，取血者與發(fā)血者分別簽名。

④取血要求：做到“一人一箱”，嚴禁多個患者血制品混放；取血者不得擅

自更改標(biāo)簽內(nèi)容。

（3）輸血查對：

①查對者：兩名醫(yī)務(wù)人員。

②查對內(nèi)容：兩名醫(yī)務(wù)人員共同核對患者病歷、輸血記錄單、血袋上面的患

者姓名、ID號、性別、年齡、血型、R1I結(jié)果、血袋編號、發(fā)血日期、血液成分、

血量、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血試驗、血袋外觀等。

③輸血要求：執(zhí)行雙人核對、雙簽名、輸血過程中嚴密視察，輸血完畢將血

24

袋送到輸血科統(tǒng)一處理。

4、手術(shù)查對：參照《手術(shù)平安核查制度》。

5、檢驗標(biāo)本的查對制度：

(1)樣本采集時查對：

①患者身份查對：讓患者自報姓名，核對試管上的患者姓名、ID號。

②檢驗項目查對：依據(jù)醫(yī)囑下達的化驗項目噬擇相匹配的標(biāo)本容器。

③標(biāo)本容器查對：掃條碼前應(yīng)留意檢查容器有無損毀，以防造成標(biāo)本的外溢

污染。

(2)收樣時查對：試樣收驗時，細致檢查標(biāo)本是否合格，如不符合要求，

馬上與臨床取得聯(lián)系，雙方核對后在交接單上簽名。

(3)檢驗前查對：

①樣本信息查對：樣本信息與樣本管或申請單信息核對(姓名、ID號)。

②項目和容器查兩：標(biāo)本容器和檢驗項目是否一樣。嚴防標(biāo)記錯誤，最好實

行條形碼管理。

6、膳食發(fā)放查對制度：

(1)發(fā)放前查對：發(fā)放膳食前查對所送膳食種類與醫(yī)囑是否相符。

(2)核對項目：

①醫(yī)院膳食：科室、姓名、ID號、民族、醫(yī)院膳食種類、食物名稱、數(shù)量、

時間。

②管喂飲食：科室、姓名、TD號、養(yǎng)分素名稱、劑量、時間、用法、保質(zhì)

期。

③自備膳食：家屬送來的飲食，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查符合膳食醫(yī)囑后方可食用。

7、藥學(xué)部門查對制度：

(1)藥品驗收查對：

查對內(nèi)容：

①藥品驗收時：收貨人員比照隨貨同行單(票)進行查對，內(nèi)容包括藥品的

通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、數(shù)量、批準文號、生產(chǎn)廠商、收貨單位、

發(fā)貨日期、藥品外觀等內(nèi)容，并查對是否加蓋供貨單位藥品出庫專用章原印章。

驗收藥品應(yīng)當(dāng)依據(jù)藥品批號查驗同批號的檢驗報告書。

②中藥飲片驗收時：收貨人員還應(yīng)對產(chǎn)地進行查對。

③實行批簽發(fā)的生物制品，還應(yīng)當(dāng)查驗同批號生物制品批簽發(fā)證明。

(2)出入庫查對：

①庫查對：藥品會計或藥庫人員微機入庫時，應(yīng)比照隨貨同行單(票)，查

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對供貨單位、藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、數(shù)量、價格、生產(chǎn)

廠商、收貨單位、發(fā)貨日期等內(nèi)容，并查對是否加蓋供貨單位藥品出庫專用章原

印章。一樣后，方可辦理入庫。

②出庫查對：藥品或消殺用品出庫時比照出庫單據(jù)，出庫人員和領(lǐng)藥部門人

員應(yīng)查對領(lǐng)藥單位、藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)

廠商、質(zhì)量狀況等。

③精麻毒藥品出入庫查對：麻醉藥品和第一類精神藥品及毒性藥品入庫須雙

人驗收，嚴格按批號入庫；出庫時藥庫人員雙人復(fù)核，領(lǐng)藥部門人員再次核對，

嚴格按批號出庫。

（3）藥品儲存查對：

①藥品出庫進入到藥房后，檢查藥品外包裝有無破損或漏液。

②藥品儲存和擺放做到與標(biāo)簽名稱相符，并樂證藥品先進先出。

③每月檢查藥品效期，發(fā)覺近效期藥品馬上警示或處理。

（4）藥學(xué)人員在猬劑處方、醫(yī)囑時執(zhí)行“四查十對”：

①查處方，對科別，對姓名，對年齡。

②查藥品，對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數(shù)量。

③查配伍禁忌，溝藥品性狀，對用法用量。

④查用藥合理性，對臨床診斷。

（5）發(fā)藥時查對：

①門診患者發(fā)藥：

a.查對內(nèi)容：發(fā)藥人員核發(fā)藥品時需讓患者自報姓名，核對處方確認患者

ID號、性別、年齡、處方與發(fā)票金額。

b.患者教化：向患者交待藥品名稱、劑型、數(shù)量、用法、留意事項及儲存條

件等。

②住院患者發(fā)藥：送藥人員與病區(qū)護士交接藥品時，要依據(jù)藥品清單逐一核

對。特殊保存藥品須要單獨說明。

（6）口服片劑擺藥核查：

①藥品拆零時細致查對藥品名稱、劑型、數(shù)量、批號等。

②裸片放入擺藥盒時，核對藥名及擺放位置。

③擺藥后，擺藥人員進行核對。

（7）靜脈藥物配制時查對：依據(jù)藥品匯總單排藥，排藥時需核對藥品名稱、

劑型、規(guī)格、產(chǎn)地、批號、有效期及數(shù)量等。

①同一病區(qū)藥品批號相同，易過敏藥物更換批號時，須要通知病區(qū)做過敏試

26

驗。

②與病區(qū)護士交接藥品時，要依據(jù)藥品清單逐一核對。特殊保存藥品須要單

獨說明。

（六）監(jiān)管

1、科主任或護士長負責(zé)查對制度落實狀況的日常自查工作。

2、醫(yī)務(wù)科每月對查對制度的執(zhí)行狀況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務(wù)人

員對制度的知曉率（要求達100%）。

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十一、手術(shù)平安核查制度

（一）目的

通過建立手術(shù)核對程序，保證為正確的患者，在正確的部位，實施正確的手

木，削減手術(shù)錯誤風(fēng)險。

（二）適用范圍

醫(yī)院員工、患者。

（三）定義

指在麻醉實施前、手術(shù)起先前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、

手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者平安的制度。

（四）基本要求

1、建立手術(shù)平安核查制度和標(biāo)準化流程。

2、手術(shù)平安核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、手術(shù)平安核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

（五）內(nèi)容

1、手術(shù)平安核查：分為實施麻醉前核查、手術(shù)前核查和患者出手術(shù)室前核

查三個步驟。

（1）實施麻醉前核查：患者進入手術(shù)室建立靜脈通道后，全部人員進行其

他操作前，麻醉醫(yī)師宣布核對起先，由術(shù)者或一助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士

三方共同按《手術(shù)平安核查表》中內(nèi)容核對儀器設(shè)備、患者知情同意書、患者身

份、手術(shù)名稱及部位標(biāo)識、手術(shù)體位、麻醉方式、氣道風(fēng)險、手術(shù)及麻醉關(guān)注點、

過敏史、靜脈通道、術(shù)前抗生素、植入物等并記錄。核對過程中主動邀請患者共

同參與。

（2）手術(shù)前核查：由手術(shù)者在切皮前執(zhí)行叫停程序，宣布起先核對，參與

手術(shù)的全體人員暫停一切操作。由術(shù)者、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同按《手術(shù)

平安核查表》中內(nèi)容核對患者身份、手術(shù)名稱及預(yù)料手術(shù)時間、手術(shù)部位標(biāo)識、

影像學(xué)資料、植入物、無菌物品及用藥并記錄。如有疑問，不得起先手術(shù)。

（3）患者出手術(shù)室前核查：由術(shù)者或一助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三

方共同按《手術(shù)平安核查表》中內(nèi)容核對各種管路、手術(shù)標(biāo)本、皮膚完整性、醫(yī)

療設(shè)備、患者去向并記錄。

2、要求:

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（1）全部手術(shù)必需進行平安核查，平安核查表必需于手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師填

寫患者信息。

（2）住院患者平安核查表應(yīng)歸入病歷中保管。

（六）監(jiān)管

1、科主任、護士長負責(zé)手術(shù)平安核查制度落實狀況的日常自查工作。

2、醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)對手術(shù)平安核查制度實施狀況的監(jiān)督與管理，提出

持續(xù)改進的措施并加以落實；現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率（要求達

100%）o

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十二、手術(shù)分級管理制度

（一）目的

規(guī)范各級醫(yī)師手術(shù)操作權(quán)限，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，維護患者的合

法權(quán)益。

（二）適用范圍

職能部門、臨床手術(shù)科室、患者。

（三）定義

指為保障患者平安，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險程度、困難程度、難易程度和資源消耗不

同，對手術(shù)進行分級管理的制度。

（四）基本要求

1、依據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求依據(jù)《醫(yī)療

機構(gòu)手術(shù)分級管理方法（試行）》執(zhí)行。

2、醫(yī)院建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理書目。

3、醫(yī)院建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4、醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)師實力進行定期評估，依據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)

調(diào)整。

（五）內(nèi)容

1、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。

依據(jù)其技術(shù)難度、困難性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：

（1）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡潔、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。

（2）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不困難、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。

（3）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較困難、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。

（4）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程困難、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)依據(jù)其技術(shù)的困難性分別列入各分極手術(shù)中。

2、手術(shù)醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)

定手術(shù)醫(yī)師的級別。全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本

院。

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(1)住院醫(yī)師

①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾

從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

②高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取

得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(2)主治醫(yī)師

①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、

從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、

從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(3)副主任醫(yī)師：

①低年資副手仟醫(yī)師：從事副手任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、

從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

(4)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

3、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(1)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。

(2)高年資住院醫(yī)師：在嫻熟駕馭一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指

導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

(3)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開

展三級手術(shù)。

(4)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

(5)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步

開展四級手術(shù)。

(6)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或依據(jù)

實際狀況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

(7)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部

門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

(8)對資格準入手術(shù)，除必需符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必需是已獲

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得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。

4、手術(shù)審批程序

(1)手術(shù)科室醫(yī)療小組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名

單。須要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

(2)科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別

與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊狀況下可以批準,

但必需保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

(3)患者選擇醫(yī)師時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。

5、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同狀況、不同類別手術(shù)的

審批權(quán)限。若已施行電腦管理手術(shù)通知單，科主任及帶組組長的書面簽字應(yīng)落實

在術(shù)前小結(jié)的審批經(jīng)過欄目中。

常規(guī)手術(shù)：

一級手術(shù)：醫(yī)療小組組長審批，主管的醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

二級手術(shù)：帶組教授審批，主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

6、特殊手術(shù)審批權(quán)限

(1)資格準入手術(shù)

資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，須要專項手

術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)

學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相

應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。

(2)高度風(fēng)險手術(shù)

高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。

須經(jīng)科內(nèi)探討，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)人確定自行審批或提

交業(yè)務(wù)院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)審批。

(3)急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行