2024年-DLT電力建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范表格

目錄

表A.1工程開工報審表.............................................................1

表A.2工程復(fù)工申請表.............................................................3

表A.3施工組織設(shè)計報審表........................................................4

表A.4方案報審表.................................................................6

表A.5分包單位資格報審表........................................................7

表A.6單位資質(zhì)報審表.............................................................8

表A.7人員資質(zhì)報審表.............................................................9

表A.8工程控制網(wǎng)測量/線路復(fù)測報審表.............................................9

表A.9主要施工機械/工器具/安全用具報審表.......................................10

表A.10主要測量器具/試驗設(shè)備檢驗報審表.........................................12

表A.U質(zhì)量驗收及評定項目劃分報審表............................................13

表A.12工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表...............................錯誤!未定義書簽。

表A.13主要設(shè)備開箱申請表......................................................15

表A.14驗收申請表...............................................................16

表A.I5中間交付驗收交接表......................................錯誤!未定義書簽。

表A.16計劃/調(diào)整計劃報審表......................................錯誤!未定義書簽。

表A.17費用索賠申請表...........................................................19

表A.18監(jiān)理工程師通知回復(fù)單.....................................錯誤!未定義書簽。

表A.19工程款支付申請表........................................................21

表A.20工期變更報審表...........................................錯誤!未定義書簽。

表A.21設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單...............................................23

表A.22設(shè)備/材料缺陷處理報臉表..................................錯誤!未定義書簽。

表A.23工程竣工報驗單...........................................錯誤!未定義書簽。

表B.I監(jiān)理工作聯(lián)系單...........................................................26

表B.2監(jiān)理工程師通知單.........................................................27

表B.3工程暫停令................................................................28

表B.4設(shè)計文件圖紙評審意見及回復(fù)單.............................錯誤!未定義書簽。

表B.5旁站記錄表................................................錯誤!未定義書簽。

表C.I圖紙交付計劃報審表.......................................錯誤!未定義書簽。

表C.2設(shè)計文件報檢表............................................錯誤!未定義書簽。

表C.3設(shè)計變更通知單報檢表.....................................錯誤!未定義書簽。

表D.1工作聯(lián)系單................................................................32

表D.2工程變更申請單............................................................33

表A.1工程開工報審表

DL/T5434-2009

工程名稱:編號:

致河北潤達石化工程建設(shè)有限公司項目監(jiān)理機構(gòu)

我方承擔的2X75t；h+lX65t/h+2X45t/h鍋爐煙氣脫硫除塵改造工程,已完成,開工前的

各項準備工作，特申請于2015年7月1日開工,請審查。

□施工組織設(shè)計（項目管理實施規(guī)劃）己審批；

□各項施工管理制度和相應(yīng)的施工方案已制定并審查合格；

□施工圖已會檢；

□質(zhì)量驗收及評定項目劃分表已報審；

□工程控制網(wǎng)測量/線中復(fù)測資料已審核：

□質(zhì)量管理體系、安全環(huán)境管理體系滿足要求；

□特殊工種/特殊作業(yè)人員滿足工程需要：

□本工程的施工人力和機械已進場；

□物資、材料準備能滿足連續(xù)施工的需要；

□計量器具、儀表經(jīng)法定單位檢驗合格；

□分包單位資格審查文件已報審；

□試驗（檢測）單位資質(zhì)審查文件已報審；

□上道工序已完工并驗收合格。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

期：_______________

項目監(jiān)理部審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師____________

日期____________

建設(shè)管理單位審批意見：

建設(shè)管理單位（章）：

項目經(jīng)理：_____________

日期：______________

填報說明：

1.本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)各一份，承包單位一份。

2.報審中的“口”作為附件附在報審表后，項目監(jiān)理機構(gòu)審查確認后在框內(nèi)打“J”。

3.項目監(jiān)理機構(gòu)審查要點：工程各項開工掂備是否充分；相關(guān)的報審是否已全部完成；是否具備開工條件。

表A.2工程復(fù)工申請表

DL/T5434-2009

工,名稱：編號：

致項目監(jiān)理機構(gòu)

第號工程暫停令指出的工程停工因素現(xiàn)已全部消除，具備復(fù)工條

件。特報請審查，請予批準復(fù)工。

附：整改自查報告。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

□期：_______________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項FI監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)管理單位（章）：

項目代表：____________

R期：_____________

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份.

填報說明：本表一式四份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.4方案報審表

DL/T5434-2009

工程名稱：江蘇揚農(nóng)化工集團有限公司煙氣脫硫除塵改造工程編號:

致河北潤達石化工程建設(shè)有限公司揚農(nóng)項目監(jiān)理部:

現(xiàn)報上脫硫塔罐底實驗方案，請審查。

附件：脫硫塔罐底實驗方案

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：______________

日期：______________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：______________

日期：______________

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

tl期：_______________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：______________

H期：______________

填報說明：本表一式四份,由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份

表A.5分包單位資格報審表

DL/T5434-2009

工程名稱：江蘇揚農(nóng)化工集團有限公司煙氣脫硫除塵工程編號：

致：河北潤達石化工程建設(shè)有限公司揚農(nóng)項目監(jiān)理機構(gòu)

經(jīng)考察，我方認為擬選擇的揚州亞飛無損檢測有限公司（分包單位）具有承擔

下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工v分包后，我

方承擔總包單位的全部責任，請予以審批。

附件：1.分包單位資質(zhì)材料。

2.分包單位業(yè)績資。

分包工程名稱（部位）工程量擬分包工程合同額分包工程占全部工程比例

合計

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：_______________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：_____________

日期：_____________

建設(shè)管理單位批準意見：

建設(shè)管理單位（章）：

項目經(jīng)理：______________

日期：_______________

填報說明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。特殊施工技術(shù)方案由承

包單位總工程師批準，并附驗算結(jié)果。

表A.6單位資質(zhì)報審表

DL/T5434-2009

工程名稱：天長高郵湖風電場編號：TCXH-GYH-A6-ZZ-001

致淮南環(huán)宇工程建設(shè)監(jiān)理咨詢TT限公司中國風電天長項目監(jiān)理機構(gòu)：

現(xiàn)報上江蘇匯澤電力工程有限公司單位資質(zhì),請予以審批。

附件：江蘇匯澤電力工程有限公司資質(zhì)

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：______________

日期：______________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：_______________

H期：_______________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：______________

B期：______________

填報說明：本表一式四份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.7人員資質(zhì)報審表

（主要管理人員/特殊工種/埒種作業(yè)人員）

DL/T5434-2009

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上工程施工方案/安全方案/調(diào)試方案/特殊施工技術(shù)方案/采購方案/工

藝方案/事故處理/節(jié)能減排/水土保持/環(huán)境保護方案，請審查。

附件：

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：______________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：______________

日期：_______________

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程帥：________________

日期：________________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：______________

H期：______________

填報說明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。特殊施工技術(shù)方案由承

包單位總工程師批準，并附驗算結(jié)果。

表A.8工程控制網(wǎng)測量/線路復(fù)測報審表

DL/T5434-2009

工程名稱:編號:

致項目監(jiān)理機構(gòu)：

現(xiàn)報上工程控制網(wǎng)測量記錄/線路復(fù)測記錄，請審驗。

附件：

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：______________

日期：_______________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：________________

日期：________________

填報說明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.9主要施工機械/工器具/安全用具報審表

DL/T5434-2009

工程名稱:編號:

致：_________________________項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上擬用于本工程的主要施工機械/工器具/安全月具清單及其檢驗資料，請查驗。工程進行

中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計并上報。

器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期

附件：相關(guān)檢驗證明文件。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：______________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：________________

日期：________________

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.10主要測量器具/試驗設(shè)備檢驗報審表

DL/T5434-2009

工程名稱：天長高郵湖風電場工程編號：TCXH-GYH-A10-02-DQ-001

致：淮南環(huán)宇工程建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司中國風電天長項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上擬用于本工程的主要測量（接地電阻測量儀）及其檢驗證明，請查驗。工程進行中如有調(diào)

整，將重新統(tǒng)計并上報。

附件：測量器具檢驗證明材料。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：______________

器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期

江蘇省計量

接地電阻測量儀112616E2011-01183142011.12.05/2012.05.08

科學研究院

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：________________

日期：________________

填報說明：

本表一式四份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。特殊施工技術(shù)方案由承

包單位總工程師批準，并附驗算結(jié)果。

表A.11質(zhì)量驗收及評定項目劃分報審表

DL/T5434-2009

工程名稱：天長高郵湖風電場編號：TCXH-GYH-A11-01-001

致：淮南環(huán)宇工程建設(shè)監(jiān)理咨詢?nèi)障薰局袊L電天長項目監(jiān)理部;

現(xiàn)報上升壓站建筑工程工程質(zhì)量驗收及評定項目劃分表，請審查。

附件：風電場工程質(zhì)量驗收及評定項目劃分表

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：______________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：________________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：______________

日期：______________

填報說明：本表一式」L份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.12工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表

DL/T5434-2009

工程名稱:編號:

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方于年月日進場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件），現(xiàn)將質(zhì)量證明

文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位：

請審核。

附件：1、數(shù)量清單

2、質(zhì)量證明文件

3、自檢結(jié)果

4、復(fù)試報告

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：________________

日期：__________________

填報說明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.13主要設(shè)備開箱申請表

DL/T5434-2009

編號:

工程名稱合同編號

致：_________—項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)計劃于年_月一日在_______________地點對設(shè)備進行開箱檢查驗收，請

予以安排。

附：擬開箱設(shè)備清單

承包單位：（蓋章）

負責人：_

日期：_

項目監(jiān)理機構(gòu)意見：

項目監(jiān)理機構(gòu):（蓋章）

專業(yè)監(jiān)理工程師

日期

填表說明:

本表一式四份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位、供貨單位各一份.

表A.14驗收申請表

DL/T5434-2009

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方已完成工程（檢驗批/分項工程/分部工程/單位工程），經(jīng)三級自

檢合格，具備驗收條件，現(xiàn)報上該工程驗收申請表，請予以審杳驗收。

附件：自檢報告

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：______________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

H期：________________

填報說明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.15中間交付驗收交接表

DL/T5434-2009

工程名稱:編號:

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方負責施工的工程現(xiàn)已具備交付

條件,請組織查驗。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：________________

日期：________________

接收單位查驗意見：

接收單位（章）：

項目經(jīng)理：________________

日期：________________

項目監(jiān)埋機構(gòu)意見：

項目監(jiān)理機陶（章）：

總監(jiān)理工程師：_________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：_________________

_____________________________________________日期：

填報說明：

本表一式一份，由移交承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、接收承包單位各一份。

表A.16計劃/調(diào)整計劃報審表

DL/T5434-2009

工程名稱:編號:

致:.項FI監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上工程計劃/調(diào)整計劃，請審查。

附件：—,工程計劃/調(diào)整計劃

承包單位（章）:

項目經(jīng)理：_

日期：—

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機陶（章）：

總監(jiān)理工程師：________________

日期：________________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：

日期：______________

填報說明：

1.本表適用于施工進度計劃,設(shè)備采購計劃、設(shè)備制造計劃、施工圖交付計劃、設(shè)備材料供應(yīng)計劃、施

工進度計劃和調(diào)試進度計劃及相應(yīng)調(diào)整計劃。

2.本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.17費用索賠申請表

DL/T5434-2009

工程名稱：編號：

致j項目監(jiān)理機構(gòu)

根據(jù)承包合同條款條的規(guī)定，由于

的原因，我方要求索賠金額（大寫）.諳審批C

附件：1、索賠的詳細理由及經(jīng)過說明。

2、索賠金額計算書。

3、證明材料。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：______________

日期：——

專業(yè)監(jiān)理工程師審杳意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：________________

日期：________________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：______________

日期：______________

填報說明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.18監(jiān)理工程師通知回復(fù)單

DL/T5434-2009

工程名稱：天長高郵湖風電場編號：TCXH-GYH-A18-001

致：淮南環(huán)宇.工程建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司中國風電天長項目監(jiān)理機構(gòu)

我方接到編號為TCXH-GYH-B2-001的監(jiān)理工程師通知后,已按要求

完成了施工現(xiàn)場的相關(guān)安全工作,現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。

詳細內(nèi)容：

1.施工用電中配電箱及用電設(shè)備保護接地和重復(fù)接地，己按規(guī)范要求整改。

2.用電設(shè)備供電線已按要求進行安全防護。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：______________

0期：______________

項目監(jiān)理機構(gòu)復(fù)查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：_______________

日期：_______________

填報說明：本表一式三份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.19工程款支付申請表

DL/T5434-2009

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

我方于年一月―日?年一月一日共完成合同價款元，按合同規(guī)定

扣除—％預(yù)付款和—％質(zhì)量保證金，特申請支付進度款元，請審核。

附件：工程量清單及計算

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：______________

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（$）：

總監(jiān)理工程師：________________

日期：________________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：______________

日期：______________

填報說明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.20工期變更報審表

DL/T5434-2009

工程名稱:編號:

致：_______________________—項目監(jiān)理機構(gòu)

我方承擔工程施工任務(wù)，根據(jù)合同規(guī)定應(yīng)于年

—月一日竣工，由于________________________原因，現(xiàn)申請工期變更至—一年

—月一日竣工，請審批。

附件：說明材料

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：______________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：________________

日期：________________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：______________

日期：______________

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。

表A.21設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單

DL/T5434-2009

工程名稱：編號：

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

在過程中，發(fā)現(xiàn)設(shè)備/材料/構(gòu)配件

存在質(zhì)量缺陷，請協(xié)調(diào)處理。

附件：設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷證明材料

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：_______________

日期：______________

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位處理意見：

設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位：（章）

代表：________________

日期：________________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：______________

日期：______________

填報說明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.22設(shè)備/材料缺陷處理報驗表

DL/T5434-2009

工程名稱:編號:

致：項目監(jiān)理機構(gòu)

現(xiàn)報上第號設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單中所述設(shè)備/材料/構(gòu)配件存在質(zhì)量

缺陷的處理情況報告，請查看。

附件：設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷修復(fù)后證明材料。

設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位：（章）承包單位（章）：

代表:項目經(jīng)理：

日期：日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：________________

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：________________

建設(shè)單位審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項目代表：______________

日期：______________

填報說明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設(shè)單位、設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.23工程竣工報驗單

DL/T5434-2009

工程名稱:編號:

致：________________________項目監(jiān)理機構(gòu)

我方已按承包合同要求完成了一—工程，經(jīng)三級自檢合格，請予以