急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理腹腔膿腫病人的護(hù)理腸間膿腫盆腔膿腫膈下膿腫目錄知識(shí)導(dǎo)覽腹腔膿腫膿液在腹腔內(nèi)原發(fā)病灶附近或腹腔其他部位被大網(wǎng)膜、纖維粘連所包繞形成腹腔膿腫好發(fā)部位一、膈下膿腫寒戰(zhàn)、初為弛張熱、后為中等程度以上的持續(xù)發(fā)熱，脈快、乏力、食欲減退、盜汗、消瘦等可有咳嗽、胸痛，患側(cè)季肋部、腹部或胸部持續(xù)性鈍痛，深呼吸時(shí)加重，并向肩部放射①視診：季肋部略顯隆起；②觸診：局部有壓痛及局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高；③叩診：季肋區(qū)有叩痛，右膈下膿腫肝濁音界可有擴(kuò)大；④聽(tīng)診：患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。1.全身癥狀2.局部癥狀3.體征膈下膿腫--B超膈下膿腫--CT檢查二、盆腔膿腫（一）臨床表現(xiàn)：下腹部鈍痛、不適，體溫持續(xù)不退或下降后又升高，一般為低熱或中等度發(fā)熱。典型的表現(xiàn)是直腸或膀胱刺激癥狀。（二）診斷：急性腹膜炎治療過(guò)程中出現(xiàn)典型的直腸或膀胱刺激癥狀，應(yīng)考慮其診斷（三）治療：1.非手術(shù)療法全身應(yīng)用抗生素，輔以熱水坐浴，溫鹽水保留灌腸及物理透熱等療法，有些患者經(jīng)過(guò)上述治療，膿液可自行完全吸收。2.手術(shù)治療膿腫較大者，可在骶管或硬膜外麻醉下，經(jīng)直腸前壁，已婚女性可經(jīng)陰道后穹隆，行膿腫切開(kāi)引流術(shù)盆腔膿腫B超、CT檢查三、腸間

膿腫（一）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，腹痛、腹脹、腹部壓痛或

觸及邊界不清有壓痛的包塊。（二）治療：1.非手術(shù)治療應(yīng)用抗生素、局部熱敷、物理透熱及全身支持等2.手術(shù)治療膿腫較大、非手術(shù)治療無(wú)效或發(fā)生腸梗阻時(shí)，則應(yīng)考慮剖腹探查解除梗阻，清除膿液并引流。一、膈下膿腫臨床表現(xiàn)：1.全身癥狀寒戰(zhàn)、初為弛張熱、后為中等程度以上的持續(xù)發(fā)熱，脈快、乏力、食欲減退、盜汗、消瘦等。2.局部癥狀可有咳嗽、胸痛，患側(cè)季肋部、腹部或胸部持續(xù)性鈍痛，深呼吸時(shí)加重，并向肩部放射或伴有呃逆。二、盆腔膿腫臨床表現(xiàn)：下腹部鈍痛、不適，體溫持續(xù)不退或下降后又升高，一般為低熱或中等度發(fā)熱。典型的表現(xiàn)是直腸或膀胱刺激癥狀。三、腸間膿腫臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，腹痛、腹脹、腹部壓痛或觸及邊界不清有壓痛的包塊。若膿腫周圍粘連廣泛，可引起不同程度的機(jī)械性腸梗阻。膿腫自行破入腸管或膀胱形成內(nèi)瘺，膿液隨大小便排出

腹部損傷病人的護(hù)理●腹部損傷常因涉及腹內(nèi)臟器而傷情嚴(yán)重，死亡的主要原因是腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷引起的大出血，以及空腔臟器破裂診治延誤造成的嚴(yán)重感染。分類1.根據(jù)傷后腹壁皮膚是否完整可分為兩大類。閉合性損傷：主要為鈍性傷所致。創(chuàng)傷可僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)臟損傷。開(kāi)放性損傷：主要為銳性傷所致。有腹膜破損者稱為穿透?jìng)?，無(wú)腹膜破損者稱為非穿透?jìng)?；有入口和出口者稱為貫通傷，有入口而無(wú)出口者稱為盲管傷。2.按受損臟器的特點(diǎn)可分為實(shí)質(zhì)性臟器破裂、空腔臟器破裂和血管破裂。3.由腹腔或相鄰部位手術(shù)和某些侵入性診療措施導(dǎo)致的腹部損傷稱為醫(yī)源性損傷。無(wú)論閉合還是開(kāi)放性創(chuàng)傷都可導(dǎo)致腹內(nèi)臟器損傷。開(kāi)放性損傷受損內(nèi)臟依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等。閉合性損傷以脾、小腸、肝、腸系膜受損居多。胰腺、十二指腸、膈肌、直腸等由于解剖位置較深，故損傷發(fā)生率低。病因病理(一)實(shí)質(zhì)性臟器損傷1.脾破裂

脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，是腹內(nèi)臟器中最容易受損傷的器官。致傷原因多為脾區(qū)直接暴力所致。伴肋骨骨折或病理脾存在時(shí)，更易發(fā)生破裂。

脾損傷有三種類型：被膜下破裂(脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂)、中央型破裂(脾實(shí)質(zhì)深部破裂)、真性破裂(脾實(shí)質(zhì)與被膜均破裂)。

少數(shù)血腫在腹內(nèi)壓增高或微弱外力作用下突然轉(zhuǎn)為真性破裂，造成大出血，臨床上稱為延遲性脾破裂。常發(fā)生在外傷后1~2周！2.肝破裂致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)都和脾破裂極為相似。右肝破裂較左肝多見(jiàn)。與脾破裂不同的是，肝破裂伴大膽管或膽囊破裂時(shí)有膽汁溢入腹腔，形成膽汁性腹膜炎，故腹痛和腹膜刺激征較脾破裂病人更為明顯。肝破裂后血液可通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而有黑便或嘔血。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，而中央型肝破裂則易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。3.胰腺損傷

直接暴力引起。位置深，不易早期發(fā)現(xiàn)。常并發(fā)胰液漏或胰瘺，胰液進(jìn)入腹腔引起彌漫性腹膜炎，死亡率高。滲液局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，形成胰腺假性囊腫。(二)空腔臟器損傷

1.胃十二指腸損傷胃損傷見(jiàn)于上腹或上胸部穿透?jìng)?。十二指腸由于其解剖特點(diǎn)，損傷后常合并有其他臟器損傷，早期癥狀和體征不明顯。十二指腸損傷多發(fā)生于第二和第三部，膽汁胰液流入腹腔引起腹膜炎；如損傷在腹膜后，可引起嚴(yán)重的腹膜后感染，右上腹和腰部疼痛，向右肩和右睪丸放射。2.小腸損傷腹內(nèi)占位廣，又無(wú)骨骼保護(hù)，故受傷機(jī)會(huì)比較多。致傷原因多為直接或間接性暴力所致。小腸破裂后早期即可產(chǎn)生明顯的腹膜炎，因只有少數(shù)病人出現(xiàn)氣腹，所以無(wú)腹腔游離氣體，也并不能否定小腸破裂的診斷。部分病人小腸裂口較小，傷后早期被食物殘?jiān)?、凝血塊、纖維蛋白素甚至外翻的粘膜等所堵塞，可能無(wú)明顯的腹膜炎表現(xiàn)，易誤診。3.結(jié)腸及直腸損傷其損傷遠(yuǎn)比小腸少，絕大多數(shù)為開(kāi)放性損傷，大多伴有其他臟器損傷。由于結(jié)腸腸壁薄、血液循環(huán)較差，又易積氣，因此組織愈合能力差，創(chuàng)口縫合后容易破裂成瘺。結(jié)直腸內(nèi)糞便含有大量細(xì)菌，一旦破裂即造成腹腔嚴(yán)重污染，感染率很高。護(hù)理評(píng)估（一）健康史：好發(fā)因素（二）身體狀況（三）輔助檢查（四）心理——社會(huì)狀況（五）處理原則(一)健康史(二)身體狀況1.單純腹壁損傷?局限性腫脹、疼痛、壓痛，皮下瘀斑；滲血2.實(shí)質(zhì)性臟器損傷?腹痛：一般不劇烈、可放射至肩背部?腹腔內(nèi)出血→失血性休克?體征：腹脹、移動(dòng)性濁音+3.空腔臟器損傷?腹痛:持續(xù)劇烈腹痛?彌漫性腹膜炎→感染性休克?體征:腹膜刺激征、肝濁音界縮小(三)輔助檢查?1.實(shí)驗(yàn)室檢查?2.影像學(xué)檢查:X線、B超、CT?3.腹腔穿刺?4.腹腔鏡檢查(四)心理-社會(huì)支持狀況(五)治療原則及主要措施?非手術(shù)治療:關(guān)鍵是觀察有無(wú)合并腹腔內(nèi)臟器損傷?手術(shù)治療1.脾破裂真性脾破裂原則上應(yīng)在抗休克的同時(shí)行手術(shù)治療手術(shù)方式:脾切除術(shù)、脾單純縫合修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)、脾組織移植術(shù)等。被膜下和中央型破裂，可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療，治療過(guò)程中若病情惡化，應(yīng)立即行手術(shù)治療。2.肝破裂手術(shù)治療原則：積極抗休克，徹底清創(chuàng)、嚴(yán)格止血、消除膽汁溢漏，建立通暢的引流和處理其他合并傷。手術(shù)方式:單純縫合修補(bǔ)、肝動(dòng)脈結(jié)扎、部分肝切除術(shù)、填塞止血法。術(shù)后均應(yīng)在創(chuàng)面或肝周留置多孔硅膠雙套管行負(fù)壓吸引，以防止發(fā)生膈下膿腫和膽汁性腹膜炎。3.胰腺損傷立即手術(shù)治療，引流腹腔，防治胰瘺等并發(fā)癥。4.胃十二指腸損傷應(yīng)盡早手術(shù)。術(shù)中仔細(xì)探查，避免漏診。手術(shù)方法:破裂口縫合修補(bǔ)、十二指腸空腸Y形吻合術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等。5.小腸破裂確診后，須立即手術(shù)治療。邊緣整齊、血運(yùn)良好的裂口一般采用間斷橫向縫合修補(bǔ)，以防發(fā)生腸腔狹窄。或行部分小腸切除吻合術(shù)。6.結(jié)直腸破裂處理原則不同于小腸破裂。除少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的右半結(jié)腸可考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合。大部分結(jié)直腸破裂需先采用腸造口或腸外置術(shù)，以防止因腸管壞死、泄漏引起的嚴(yán)重腹腔感染，待3~4周后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行二次手術(shù)關(guān)閉瘺口。護(hù)理診斷/問(wèn)題1.體液不足2.急性疼痛3.有感染風(fēng)險(xiǎn)4.焦慮/恐懼5.潛在并發(fā)癥:休克、MODS護(hù)理措施1.現(xiàn)場(chǎng)急救

首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷，如窒息、開(kāi)放性氣胸、明顯外出血等，包括恢復(fù)氣道通暢、止血、輸液、抗休克治療。若腹部傷口有內(nèi)臟脫出，可用消毒碗覆蓋保護(hù)，切勿強(qiáng)行回納。2.非手術(shù)病人的護(hù)理（1）觀察病情：每15~30min測(cè)定一次體溫、脈搏、呼吸、血壓；及時(shí)觀察腹部體征的變化，了解腹膜刺激征的程度、范圍，有無(wú)移動(dòng)性濁音等。有下列情況之一者，提示有腹內(nèi)臟器損傷：①腹痛持續(xù)性或陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀，并有加重趨勢(shì)；②有明顯的腹膜炎體征；③早期出現(xiàn)休克征象；④有膈下游離氣體或腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音⑤腹痛固定在某一特定部位且壓痛最明顯；⑥嘔血、便血或血尿；⑦直腸指診在直腸前壁有壓痛、波動(dòng)感或指套染血者。觀察期間注意事項(xiàng)：盡量少搬動(dòng)病人；診斷不明者不用止痛劑；懷疑結(jié)腸破裂者嚴(yán)禁灌腸。（2）體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，不隨便搬動(dòng)病人，待病情穩(wěn)定后可改為半臥位。（3）禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔或腸麻痹者應(yīng)禁食、胃腸減壓，以減輕腹脹和減少胃腸液外漏。待病情好轉(zhuǎn)，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣后，可拔除胃腸減壓管，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食。禁食期間及時(shí)補(bǔ)充液體，注意防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失