胰腺疾病病人的護(hù)理（外科護(hù)理學(xué)課件）

外科護(hù)理學(xué)---胰腺疾病急性胰腺炎病因：與膽道疾病和過(guò)量飲酒有關(guān)。1.梗阻因素：膽源性最常見(jiàn)(膽結(jié)石)---共同通路梗阻---膽汁返流---胰酶自身消化（胰實(shí)質(zhì)損傷）。2.過(guò)量飲酒：①刺激胃酸分泌增多；②十二指腸乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，胰液排出受阻；③對(duì)胰腺組織的直接損害。3.暴飲暴食：高蛋白、高脂肪食物加之飲酒---胰液過(guò)量分泌，在伴有胰管部分梗阻時(shí)可發(fā)生胰腺炎。病因：與膽道疾病和過(guò)量飲酒有關(guān)。病因：與膽道疾病和過(guò)量飲酒有關(guān)。4.高鈣血癥:繼發(fā)于甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。高鈣可產(chǎn)生胰管結(jié)石。

5.創(chuàng)傷：手術(shù)操作，ERCP檢查等。

6.其它：病毒感染、藥物如雌激素、口服避孕藥等。少數(shù)無(wú)原因者稱(chēng)特發(fā)性胰腺炎Vater壺腹部梗阻引起膽汁反流進(jìn)入胰管內(nèi)和各種原因造成的胰液分泌增多或排出障礙，是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要病因。病理生理

胰蛋白酶：膽汁和腸液中的腸激酶激活，具有消化蛋白質(zhì)的作用。大量胰蛋白酶被激活，然后又激活其它酶。彈性蛋白酶：溶解彈性組織，破壞血管壁及胰導(dǎo)管，使胰腺充血、水腫和壞死。磷脂酶A：作用細(xì)胞膜磷脂→溶血卵磷脂，可溶解破壞細(xì)胞膜上的脂蛋白結(jié)構(gòu)，致細(xì)胞壞死，引起胰及周?chē)M織的廣泛壞死。脂肪酶：分解脂肪組織與鈣離子結(jié)合→皂化斑，使血鈣↓，大量胰酶被腹膜吸收入血液使血淀粉酶、脂肪酶↑。病理生理根據(jù)病理改變分為兩種類(lèi)型：⒈水腫性胰腺炎：多局限體尾，胰腺腫大變硬，被膜緊張，鏡下見(jiàn)間質(zhì)充血水腫。⒉出血壞死胰腺炎：胰腺?gòu)V泛壞死、出血為特征。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁液體。壞死胰腺以局部纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎，晚期壞死胰腺組織合并感染，形成胰腺膿腫臨床表現(xiàn)：⒈腹痛：為主要癥狀。飲酒誘發(fā)者醉酒后12～48h發(fā)病，膽源性胰腺炎飽餐后發(fā)病。⒉惡心嘔吐：嘔吐劇烈頻繁，與腹痛伴發(fā)，嘔吐為胃內(nèi)容物。⒊腹脹：早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)由腹膜后蜂窩織炎刺激所致，以上腹為主。臨床表現(xiàn)：⒋腹膜炎體征：輕型（水腫性）---上腹壓痛，常無(wú)明顯肌緊張；重癥（出血壞死性）---壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛。

⒌其他：初期發(fā)熱38℃左右，合并膽管炎可伴寒戰(zhàn)、高熱，黃疸見(jiàn)于膽源性胰腺炎。重癥胰腺炎出現(xiàn)休克，少數(shù)出現(xiàn)左腰部(Grey-Turner征)或臍周(Cullen征)青紫色斑。胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血、便血。血鈣↓---手足抽搐，嚴(yán)重者可有DIC。診斷⒈實(shí)驗(yàn)室檢查①胰酶測(cè)定：最常用診斷方法。血淀粉酶發(fā)病2h↑(＞500u/L)，24h后達(dá)高峰，4～5天恢復(fù)正常。尿淀粉酶發(fā)病12～24h↑，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(1～2周)。淀粉酶測(cè)值越高，診斷正確率也越高（但高低與病變輕重程度并不一定成正比）。診斷

脂肪酶也明顯升高(正常23~300u/L)---較客觀指標(biāo)。②其他：WBC↑，高血糖，低血鈣，DIC指標(biāo)異常等。⒉影像學(xué)：B超、CT、MRI⒊診斷性穿刺：血性混濁液體。腹水的淀粉酶、脂肪酶升高有診斷意義。臨床分型：輕型：水腫性胰腺炎；重型：出血壞死性胰腺炎，死亡率高。局部并發(fā)癥⒈胰腺壞死：胰實(shí)質(zhì)的局限或彌漫壞死：感染性或無(wú)菌性2.急性體液積聚：無(wú)囊壁包裹的液體積聚，多能自行吸收。3.胰腺膿腫：胰腺周?chē)M織包裹性積膿形成4.急性胰腺假性囊腫：胰腺周?chē)后w積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成治療⒈非手術(shù)治療：急性胰腺炎初期，輕型胰腺炎及尚無(wú)感染者采用非手術(shù)治療。（1）禁食、胃腸減壓：減少胰液分泌，防嘔吐和誤吸。（2）補(bǔ)充液體，防治休克（3）解痙止痛：阿托品或654-2和杜冷丁合用效果好；禁用嗎啡。（4）抑制胰液外分泌及胰酶抑制劑：胃腸減壓、H2受體阻滯劑(、抗膽堿藥物、生長(zhǎng)抑素（善寧、善得定）等，抑肽酶具有抑制胰蛋白酶的作用。（5）營(yíng)養(yǎng)支持；（6）抗生素應(yīng)用：早期給予預(yù)防感染，重癥應(yīng)用廣譜抗菌素。治療⒉手術(shù)治療

（1）繼發(fā)性胰腺感染的手術(shù)治療：T＞38℃，WBC≥20×109/L,腹膜炎范圍≥2個(gè)象限者。清除壞死組織，放置多根多孔引流---術(shù)后持續(xù)灌洗。

（2）膽源性胰腺炎的處理：解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流。外科護(hù)理學(xué)---胰腺疾病胰腺癌和壺腹部癌一、胰腺癌胰腺癌為常見(jiàn)惡性腫瘤，男性多見(jiàn)，40歲以上好發(fā)。病理：

分胰頭、體、尾部癌，以胰頭癌最常見(jiàn)(70%)，體尾部癌（25%）。90%為導(dǎo)管腺癌。最多見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤(rùn)，血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等。早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后很差。

臨床表現(xiàn)：最常見(jiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。

①上腹痛和上腹飽脹不適：常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。上腹鈍痛、脹痛，可放射至后腰部。

②黃疸：胰頭癌最主要的癥狀和體征。大部分病人出現(xiàn)黃疸時(shí)已屬中晚期，進(jìn)行性加重伴瘙癢。大便淺黃或陶土色。體檢：鞏膜及皮膚黃染，肝大、膽囊大。

③消瘦乏力：與飲食減少，消化不良，睡眠不足和癌腫消耗有關(guān)。

④消化道癥狀：食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘

⑤其它：部分病人早期有輕度糖尿病癥狀：血糖↑，尿糖陽(yáng)性。合并膽道感染時(shí)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，易與膽石癥混淆。晚期病人可捫及上腹包塊，硬、固定，可有腹水。診斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血清生化：早期血尿淀粉酶↑，血糖↑，血清膽紅素、直接膽紅素↑，堿性磷酸酶↑，尿膽紅素陽(yáng)性

②免疫學(xué)：CEA、糖類(lèi)抗原19-9(CA19-9)↑，CA19-9是最常應(yīng)用的胰腺癌輔助診斷和隨訪(fǎng)指標(biāo)。診斷

2.影像學(xué)檢查：

(1)B超：肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊大，胰管擴(kuò)張，胰腺腫物，有無(wú)肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)腫大等。

(2)CT：不受腸道氣體影響，對(duì)判斷癌腫可切除性有重要意義。

(3)ERCP、PTC(4)MRI：無(wú)創(chuàng)傷，多角度成像，定位準(zhǔn)確。

(5)細(xì)長(zhǎng)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：B超、CT引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)可確診。

(6)胃腸鋇餐檢查：---間接壓迫表現(xiàn)。治療1.根治性手術(shù)

（1）胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）：為胰頭癌常用術(shù)式，包括切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和上段空腸，同時(shí)切除相關(guān)淋巴結(jié)，再行胰、膽、胃和空腸重建。

（2）胰體尾切除及脾切除術(shù)：適用于胰體、尾部癌。治療2.姑息性手術(shù)：適于高齡病人，已有肝轉(zhuǎn)移，腫瘤不能切除。

（1）膽腸吻合---解除膽道梗阻（2）胃空腸吻合---解除或預(yù)防十二指腸梗阻。3.輔助治療：化療外科護(hù)理學(xué)---胰腺疾病胰腺癌和壺腹部癌二、壺腹部癌指膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫。臨床上與胰頭癌