中醫(yī)內科學-肺癆課件

肺癆

安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸科2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆學習提綱肺癆的定義是什么？肺癆證候特征是什么？肺癆的病因病機是什么？如何診斷肺癆？肺癆辨證要點為辨標本虛實與辨臟腑陰陽，其主要內容有哪些？肺癆治療原則是什么？肺癆分幾個證型進行辨證論治？其主證、治法、方藥是什么？肺癆病應如何預防及調理2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆內容簡介一前言二概述三病因病機四辨證思路五辨證論治六調攝護理七現(xiàn)代研究八病案分析九習題考核

2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆前言肺癆相當于西醫(yī)學肺結核病,臨床以低熱、消瘦、乏力、咳嗽、咯血等為主要特點。本病是我國最常見的慢性傳染病之一，占各器官結核病總數(shù)的80%以上。排菌患者為其重要的傳染源。結核桿菌可在組織內長期潛伏，常在人體抵抗力低下時發(fā)病。其病理形態(tài)以結節(jié)、浸潤、干酪性壞死和空洞形成等混合存在為特征。本病的確診有賴于細菌學的檢出。據(jù)估計，全世界有10億人感染了結核菌，每年有1600萬人患結核病，新發(fā)病人約800萬，300萬人死于結核病，它是成年人死亡中最主要的傳染病。近幾年，不但非洲等地區(qū)的發(fā)展中國家發(fā)病率、患病率上升，即使幾十年來疫情呈持續(xù)下降趨勢的許多發(fā)達國家，也出現(xiàn)疫情回升。據(jù)1990年第三次全國結核病流行病學抽樣調查，患病率為523/10萬；結核病死亡率為20.9/10萬，死亡人數(shù)是我國每年死于各種傳染病總人數(shù)的二倍，居各種死亡原因的第七位?；疾〉母叻逡岩浦亮畾q以上的老年組。美國報告結核病新登記率中＞65歲老年組的構成比：1953年為13.8%，1979年升至28.6%。我國流行病調查中（1990年）直接計算的肺結核及涂陽肺結核患病率≥60歲組，患病率1782.2/10萬，涂陽肺結核患病率397.8/10萬，明顯高于其它年齡組。中醫(yī)治療肺癆著眼于從整體上辨證論治，針對不同體質和疾病的不同階段，采取與之相應的治療方法，目前目前臨床多結合抗癆西藥治療，可以收到標本兼顧，恢復健康的效果。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆

概述肺癆是具有傳染性慢性消耗性疾患,以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為主要特征。從肺癆病的臨床證候、病機傳變特點來看，與西醫(yī)學的肺結核有相似之處，肺外結核與本病表現(xiàn)相同者亦可參照本篇論治2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆

病因病機中醫(yī)學認為本病的病因是癆蟲，病位在肺，病理性質為陰虛。病變過程中，可致五臟虧損，尤以肺腎為重。主要病因為：1.正氣虛弱先天稟賦薄弱，后天嗜欲無度，憂思勞倦、大病久病等，耗傷正氣，癆蟲乘虛侵襲，傷人致病。正虛是患病的一種重要因素。2.癆蟲傳染形成本病的唯一因素是癆蟲傳染。癆蟲侵襲，腐蝕肺葉，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、氣喘等，肺絡受損并可見咯血。癆蟲最易傷陰，可見潮熱、盜汗等癥狀。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆。正虛不僅是發(fā)病的關鍵，也是本病傳變、轉

··歸、預后的決定性因素。在本病演變過程中，“陰虛者十之八九”，提示陰虛是本病的

··基本病機。本病初期主要表現(xiàn)出肺甚則服損及陽，終至陰陽兩虛的嚴重局面2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆辨證思路一、明確診斷根據(jù)病人咳嗽、咳血、潮熱、盜汗的臨床表現(xiàn)，結合西醫(yī)檢查如胸片、結核菌素試驗、痰找結核桿菌等即可以診斷該病。即使四大癥狀出現(xiàn)，如無癆蟲發(fā)現(xiàn)，仍不得診為肺癆2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆二、分清病理性質干咳，痰中帶血絲，口干咽燥，五心煩熱，舌紅脈細數(shù)?？妊r紅，心急易怒舌紅絳，苔薄黃或剝，脈弦細數(shù)?？人詺舛?，神疲乏力，或午后潮熱，舌質嫩紅、苔薄細弱而數(shù)?？饶娲?，聲嘶音啞，浮腫舌質淡而少津，苔光剝，脈微數(shù)或虛大無力?？人?、咯血、潮熱、盜汗并發(fā)現(xiàn)肺癆蟲肺陰虧損陰虛火旺氣陰兩虛陰陽兩虛滋陰潤肺清熱殺蟲滋陰降火補益肺腎益氣養(yǎng)陰潤肺止咳滋陰補陽培元固本月華丸百合固金湯秦艽鱉甲散保真湯補天大造丸肺癆2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆三、分清病變所涉及臟腑

乏力，納呆便溏咳嗽、咯血、潮熱、盜汗并發(fā)現(xiàn)肺癆蟲健脾助運培土生金腎陰不足腎陽虧虛性急善怒脅肋掣痛虛煩不寐盜汗溫補腎陽參苓白術散肝火偏旺心火乘克金匱腎氣丸肺癆子病及母母病及子腰酸遺精脾腎潮熱聲嘶遺精閉經(jīng)舌紅脈細數(shù)形寒陽痿肢冷唇紫氣喘水腫舌淡脈沉細滋水涵木滋陰降火交通心腎滋水清肝飲黃連阿膠湯或大補陰丸2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆辨證論治1、肺陰虧虛

主癥：干咳，痰少粘白，或帶血絲，口干咽燥，午后手足心熱，皮膚干灼，或有少量盜汗，舌質紅，苔薄，脈細數(shù)。

治法：滋陰潤肺。方劑：月華丸《醫(yī)學心悟》組成：麥冬、天冬、生地、熟地、山藥、百部、沙參、獺肝、川貝、阿膠、三七、茯苓、白菊花、桑葉）加減：咳甚者加杏仁、桑白皮以止咳；痰中帶血絲者可加仙鶴草、藕節(jié)、白茅根、蛤粉以和絡止血；低熱者，可酌加銀柴胡、地骨皮以清熱除蒸；驚悸加茯神、遠志、柏子仁、酸棗仁以養(yǎng)心安神。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆2、陰虛火旺

主癥：咳嗆氣急，痰少質粘，色白或黃，咳血反復發(fā)作，血色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗，口渴，心煩，胸悶掣痛，形體日漸消瘦，舌質紅或絳，苔薄黃或剝，脈弦細數(shù)。

治法：滋陰降火。

方劑：百合固金丸（《醫(yī)方集解》引趙蕺庵）合秦艽鱉甲散（《衛(wèi)生寶監(jiān)》）（百合、麥冬、玄參、生地、熟地、當歸、炒芍藥、甘草、桔梗、鱉甲、知母、秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿、川貝母、烏梅）加減：若咳嗽痰粘色黃者加山梔、紫珠草、大黃炭、茜草炭等涼血止血；若出血紫黯成塊，伴胸痛可加三七、血余炭、花蕊石、廣郁金以化瘀和絡止血；盜汗甚者加煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根以斂營止汗。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆

3、氣陰兩虛

主癥：咳嗽氣短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盜汗，或有腹脹，便溏，或午后潮熱，熱勢一般不劇，舌質嫩紅、苔薄細弱而數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。方劑：保真湯加減（《十藥神書》）組成：人參、黃芪、白術、茯苓、炙甘草、五味子、當歸、生地、熟地、天冬、麥冬、赤芍藥、白芍藥、柴胡、厚樸、地骨皮、黃柏、知母、蓮心、陳皮、姜、棗）加減：咳血甚者可酌加阿膠、仙鶴草、三七粉以養(yǎng)血止血；如便溏、腹脹、納差等脾虛癥狀明顯者，可加苡仁、扁豆等以健脾，并去生地、熟地、麥冬等滋膩之品；若咳甚者加紫菀、款冬、枇杷葉以溫脾止咳；夾有痰濕者，可配半夏、苡仁以祛濕化痰。

2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆4、陰陽兩虛

主癥：咳逆喘息，痰呈泡沫狀或夾白，形寒自汗，聲嘶音啞，形體消瘦，或有浮腫，腹瀉，心慌，肢冷，大肉脫盡等癥，舌質淡而少津，苔光剝，脈微數(shù)或虛大無力。

治法：滋陰補陽。方劑：補天大造丸加減《醫(yī)學心悟》組成：人參、黃芪、遠志、白芍藥、山藥、茯苓、杞子、龜板、鹿角、紫河車、白術、當歸、棗仁、熟地）加減：若心慌甚可酌加紫石英、遠志以靜心安神；若腎虛氣逆喘息可加冬蟲草、訶子肉以補腎納氣。

2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆固定方藥治療1.養(yǎng)陰清肺膏（糖漿）組成：白芍、薄荷、川貝母、地黃、甘草、麥冬、牡丹皮、玄參功效：養(yǎng)陰清肺、潤肺止咳主治：肺陰虛之肺結核。用法：每次9g，每日2～3次，口服。按語：本方有養(yǎng)陰潤燥，清肺利咽之功用，可用于陰虛肺燥，咽喉干痛，干咳少痰或痰中帶血。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆

2.抗癆丸組成：矮地茶、白及、百部、穿破石、桑白皮、五指毛桃功效：止咳祛痰、抗癆殺蟲。主治：體質尚好，虛證不顯著之肺結核。用法：每次1丸，每日3次，口服。按語：本方有活血止血，散瘀生新，祛痰止咳之功，可用于浸潤型肺結核，痰中帶血。3.肺結核丸組成：白及、土鱉蟲、制何首烏功效：斂陰補肺。主治：用于肺結核空洞、肺出血。用法：口服、每次9g，每日3次。按語：本方有養(yǎng)陰潤燥，祛痰止咳之功，可用于浸潤型肺結核，肺結核空洞，痰中帶血。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆其他療法（一）針灸療法

體針穴位多選手太陰經(jīng)穴及背俞穴為主。陰虛多用針法，陽虛多用灸法。常選尺澤、肺俞、膏肓俞、大椎、三陰交、太溪等穴；若潮熱者，加魚際、勞宮、太溪；盜汗者加陰郄、復溜；咯血者加中府、孔最、膈俞；音啞加太淵；若陽虛者可選加脾俞、腎俞、關元、背部俞穴可用瘢痕灸法。（二）穴位注射選結核、中府、大椎、膏肓俞、曲池、足三里。采用維生素B1注射液100mg，或鏈霉素0.2g，每次選擇2～3穴，輪流使用。若大咯血者，可選止紅穴（在前臂內側中線曲澤穴下4寸），孔最，配合尺澤、曲澤。第一天選止紅、尺澤；第2天選孔最、曲澤交替使用，采用腦垂體后葉素0.2～0.4ml，每日1～2次，交替取穴4天為一療程。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆其他療法（三）推拿、按摩1.肺陰虧虛揉按、點按肺俞、結核、百勞循背俞施搓運夾法，同時點按心俞、膏肓。揉拿手三陰法，點按內關，太淵等穴；再施梳脅開胸順氣法。2.陰虛火旺于背部輕推慢揉，點按肺俞、百勞。用雙龍點腎法，梳脅開胸順氣法，揉拿手三陰法，點按勞宮、魚際、內關、神門，用提拿足三陰法，提拿足三陽法，點按足三里、三陰交、太溪穴。3.氣陰耗傷于背部施以揉按及搓運，再點按肺俞、脾俞、大椎、風門、結核穴。以梳脅開胸順氣法，點按太溪、三陰交；用揉拿手三陰法，同時點按百勞、列缺、手五里、間俠、魚際、神門，再施推脾運胃法，點按中脘。注意肺咯血時不宜手法治療

2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆（四）外治法用生膏將貓眼草、蟾蜍皮、木鱉子、獨角蓮、守宮、乳香、沒藥在香油中熬枯去渣，加黃丹收膏，待溫加入麝香，攤在布上或紙上備用，用時將此膏用微火烤軟。外敷至結核病灶在前胸后背體表相應部位上以及大椎、肺俞、膻中等穴，隔5天換藥一次，二月為一療程。本方有消腫散結拔毒散瘍之功。適應于浸潤型血行播散型肺結核。另外可用硫黃末7g、肉桂末、冰片各3g、鮮大蒜1只（約10g）。將大蒜搗碎與藥末攪勻，敷于雙側涌泉穴，用紗布固定，每隔24～48小時交換，一般3～4次，用于老年人肺結核陰陽兩虛之咯血者，本方具有溫陽壯腎引火歸元之功。其他療法2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆（五）食療方藥

1.烏雞肉100g，冬蟲夏草9g，淮山藥50g。共煮湯常食用。本方具有滋肺健脾，益腎之功效。適用于老年人肺結核潮熱不退，身體消瘦等。

2.鱉肉250g，百部9g，地骨皮9g，生地24g，知母9g。水煎去藥渣飲用，每日一劑。該方具有潤肺滋陰清熱之功，適用于老年肺結核陰虛者。

3.黃柏9g，百合4.5g，北沙參4.5g。加冰糖適量，水煎，常食之。具有潤肺補肺之功，適用于結核肺陰虧虛者。

4.菠菜子150g，白及100g，百部500g。共研細末，拌蜜為丸，丸重9g。于每頓飯后服一丸。常服用該方，具有養(yǎng)血止血，清熱潤肺之功，適用于所有肺結核咯血者。

5.百合150g，糖適量。水煎服，具有潤肺止咳的作用。適應于肺陰虧虛者。

其他療法2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆調攝護理一、調攝

1.避免淋雨、受寒、疲勞、醉酒，注意臥床休息，保持室內空氣要新鮮；飲食宜清淡，忌油膩及魚蝦腥葷等生痰助熱之品，禁煙。2.加強鍛煉，增強體質。3.保持病室整潔，衛(wèi)生，舒適，空氣流通，開邊窗，避免直接吹風。4.盡量避免與患者密切接觸，須要飲食適宜，不可饑鋨，體若虛時，可服用補藥，身佩安息香，或用雄黃擦鼻。平素保養(yǎng)元氣，愛惜精血，增強正氣是防止傳染的重要措施。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆二、護理1.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。2.監(jiān)測生命體征。3.高熱患者，輔助以物理降溫，靜脈補液支持治療。4.呼吸急促、紫紺明顯者，可用呼吸機行機械通氣治療。5.嚴格無菌操作技術，減少感染機會。6.精神護理，與病人溝通，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。.2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆現(xiàn)代研究

近年來國內應用中醫(yī)藥治療肺癆的報道日益增多，在治法、方藥等方面取得了一些進展。一、臨床研究分型論治是目前中醫(yī)治療老年肺癆的主要方法。邱德澤主張肺癆從脾論治，而以培土生金法，治療肺臟虧虛病癥，分為脾陽虛，脾陰虛，脾有濕熱，脾有寒濕四型。趙嘉祥則以陰陽為綱結合臟腑辨證，將本病分為肺陰虛型，肺脾兩虛型，肺腎陰虛型、脾腎陽虛型、肺脾腎兼虛型。李協(xié)和則提出本病的瘀血證，將其分為寒凝血瘀型，熱結血凝型，氣虛血瘀型，氣滯血凝型。徐定仁根據(jù)補虛以復其元，殺蟲以絕其根的治則，運用辨證特點，從整體出發(fā)，強調“勞瘵平陰虛”、“脾常不足、腎常虛”，切忌大苦之品虛其中，大熱之品以竭其內，應以甘平滋陰為主要治法。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆陳文昌用八珍散（紅參、白術、茯苓、當歸、川芎、白芍、桔梗、遠志等）口服治療重癥肺結核，療程1～3個月，療效顯著。馮平以補肺抗癆丸（百合、冬蟲夏草、炙百部、杏仁各60g，蜈蚣30條，桃仁，紅花各30g，甘草25g，蜂蜜500g，制成丸劑，每丸重10g）每日3次，每次1丸，用黃芪、沙參、麥冬、生地、川貝水煎送服，用于治療氣陰兩虛型肺結核；對陰虛火旺用鱉甲、知母、秦艽、黃芪、地骨皮、五味子水煎送服上丸。結果30例治愈23例，好轉7例。楊墨林用活血化瘀，軟堅散結法配以標準化療治療，胸部平片及斷層攝影確診的結核球病例44例，干酪性病灶20例，共64例，經(jīng)過3～6個月治療，X線復查有效率為67.2%，表明應用化療加活血化瘀藥治療有協(xié)同作用。程珍祥治肺結核咯血23例用基本方（生地、赭石、丹皮、大黃、牛膝、三七、玄參、阿膠、茜草、麥冬）水煎每日1劑?？┭看笳咴龇颇习姿帲〉幂^好療效。葉威康對150例肺結核病咯血，在先用西藥治療后咯血仍然不能控制的緊急情況下，針刺印堂穴，指壓巨骨穴，在5～10分鐘內咯血停止的126例，有效率84%。繼用養(yǎng)陰止血方：南北沙參、天麥冬、石斛、天花粉、玉竹、黃芩、生山楂、酒炒大黃、茜草、側柏炭、棕櫚炭、血余炭各9g，藕節(jié)15g，大小薊各12g，水煎每日一劑，連服7劑后，改服辨證加減及化瘀方藥7劑。共14劑為1療程，療效顯著。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆呂長表等用結核靈（壁虎、川貝、百部、白及、百合研末裝入膠囊）治療肺結核50例。每次3～4粒，每日3次，連服3個月，結果痊愈41例。楊漢章老中醫(yī)根據(jù)肺癆四大主證：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗，分立四方：肺癆咳嗽，首選沙參湯（沙參12g，黨參9g，車前子12g），久咳痰多者加茯苓9g，海浮石9g；咳嗽口干者加麥冬12g，天冬12g，白及15g，川貝母12g，生地30g，花蕊石12g，黑地榆30g，三七粉6g（沖服），槐花30g）水煎服，加減：根據(jù)出血量多少，三七粉可酌加至9g。肺癆潮熱服用滋陰益氣的解蒸湯（鱉甲21g，青蒿15g，石斛5g，地骨皮15g，當歸12g，紫菀9g，丹皮9g，秦艽9g，黨參9g，甘草6g，生姜三片，大棗三枚），發(fā)熱重加蘆根30g，竹葉9g，或酌加二冬、生地等。肺癆盜汗口服收汗斂陰固表湯（黨參30g、麥冬30g，五味子9g，黃芪30g，當歸15g，熟地30g，炒棗仁15g，甘草6g，浮小麥30g，大棗5枚，自汗甚者加炒白芍15g，桂枝9g；納差便溏加炒白術15g，山藥15g。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆辨證思維模式第一：應明確診斷。本患者有咳嗽、咯血、潮熱、顴紅等典型肺陰虛癥狀，且痰找抗酸桿菌、胸片、結核菌素試驗等檢查證實有結核存在，故肺結核診斷可明確。

病案分析

范某某，男，30歲。深秋，咳嗽咯血，痰白而粘，喉嚨燥癢，兩顴泛赤，腰背酸脹，午后潮熱，精神萎弱，經(jīng)痰找抗酸桿菌、胸片、結核菌素試驗等檢查證實為肺結核。診視脈象虛芤而數(shù)，舌干少津。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆第二步：分清病理性質腎陰虧損，陰虛火旺，虛火炎，灼傷肺陰患者咳嗽咯血，痰白而粘，喉嚨泛赤，午后潮熱，診視脈象虛芤而數(shù)，舌干少津，脈證合參，次此為第三步：分清病變所涉及的臟腑肺、腎患者咳嗽咯血，咽喉燥癢、兩顴泛赤、午后潮熱外，尚有腰背酸脹，故病變臟腑當為2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆

第四步：治療

因為辨證屬陰虛火旺，虛火上炎，灼傷肺陰，所以治療宜滋陰降火、兼化痰止血。

處方：生地黃10明玉竹10蒸薏苡仁10淮山藥10

山萸肉5炙枇杷葉10牡丹皮5川續(xù)斷（鹽水炒）7

川郁金5川貝母7川牛膝5雪藕節(jié)10瓊玉膏30（分沖）用法：水煎服，日1劑，分2次服。2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆習題考核一、選擇題1、A型題（1）“癆瘵”病名首見于（）

A.《內經(jīng)》B.《金匱要略》C.《三因極一病證方論》D.《備急千金要方》E.《丹溪新法》

（2）肺癆病理性質的重點是（）

A.肺氣虧虛B.氣陰兩虛

C.陰陽兩虛

D.陰虛火旺

E.肝腎陰虛（3）肺癆發(fā)病的主要內因是（）

A.正氣虛弱B.肺脾氣虛

C.脾腎陽虛

D.肺虛肝旺

E.肺腎陰虛（4）我國現(xiàn)存的第一步治療肺癆的專著是（）

A.《醫(yī)學正傳》B.《醫(yī)學入門》C.《三因極一病證方論》D.《十藥神方方》E.《濟生方》2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆（5）患者劉某，女，39歲?？人?，時有咯血，潮熱顴紅，面白神疲，氣怯聲低，倦怠無力，納食減少，畏風怕冷，時或盜汗，舌質淡紅，苔薄，脈象細數(shù)無力。其可診斷為（）

A.咳嗽，肺陰虧損

B.肺癆，氣陰兩虛

C.肺癰，恢復期

D.喘證，肺氣虛E.感冒，氣虛（6）陰虛火旺型肺癆的治療方劑首選（）

A.左歸丸B.沙參麥冬湯

C.百合固金湯

D.六味地黃丸E.玉女煎（7）治療肺癆肺陰虧虛的最佳選方是（）

A.麥門冬湯

B.秦艽鱉甲散

C.補肺湯

D.月華丸

E.大補陰丸（8）肺癆日久可影響到其他臟器，其中關系最為密切的兩臟是（）

A.肝脾

B.心肝

C.脾腎D.肝腎

E.心腎2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆A.保真湯B.金水六君煎湯C.百合固金湯

D.補肺阿膠湯E.月華丸（1）肺癆肺陰虧虛的治療宜選用（）（2）肺癆氣陰耗傷的治療宜選用（）（3）肺癆陰虛火旺的治療宜選用（）A.氣虛B.氣血陰陽俱虛C.陰虛

D.陽虛E.血虛（1）肺癆的病理特點為（）（2）虛勞的基本病機為（）2、B型題2024/12/25中醫(yī)內科學--肺癆

3、X型題（1）肺癆病所具有的特點（）

A.傳染性

B.反復發(fā)作性

C.慢性D.急性

E.消耗性（2）肺癆若病及于心可以出現(xiàn)的癥狀有（）

A.咳嗽