醫(yī)療質量18項核心制度

演講人：日期：醫(yī)療質量18項核心制度目錄醫(yī)療質量核心制度概述首診負責制度三級查房制度分級護理制度疑難病例討論制度會診制度目錄急危重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度目錄危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度01醫(yī)療質量核心制度概述醫(yī)療質量核心制度是指在醫(yī)療活動中，為確保醫(yī)療質量和患者安全而必須遵守的一系列基礎性、關鍵性制度。定義隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)療需求的日益增長，醫(yī)療質量安全問題越來越受到社會廣泛關注。為加強醫(yī)療機構管理，提高醫(yī)療服務質量，保障患者安全，國家衛(wèi)生健康委員會于2018年發(fā)布了《醫(yī)療質量安全核心制度要點》。背景定義與背景123指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。首診負責制度指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。三級查房制度會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。會診制度18項核心制度簡介03疑難病例討論制度指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。01分級護理制度指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。02值班和交接班制度指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。18項核心制度簡介急危重患者搶救制度01指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。術前討論制度02指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。死亡病例討論制度03指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。18項核心制度簡介指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。查對制度指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。手術安全核查制度指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。手術分級管理制度18項核心制度簡介新技術和新項目準入制度指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度。危急值報告制度指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。病歷管理制度指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。18項核心制度簡介18項核心制度簡介指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。信息安全管理制度指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。抗菌藥物分級管理制度指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。臨床用血審核制度提升醫(yī)療機構管理水平核心制度是醫(yī)療機構管理的基礎和關鍵，通過不斷完善和落實核心制度，可以提升醫(yī)療機構的管理水平和綜合競爭力。促進醫(yī)患和諧核心制度的落實可以增強醫(yī)患之間的信任和溝通，減少醫(yī)療糾紛和投訴，促進醫(yī)患關系和諧發(fā)展。保障醫(yī)療質量和患者安全通過嚴格執(zhí)行核心制度，可以規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療風險，提高醫(yī)療服務質量，保障患者安全。重要性及意義02首診負責制度首診醫(yī)師必須對接診的病人進行全面負責，詳細詢問病史，進行體格檢查，并開具必要的檢查申請單。接診病人首診醫(yī)師需根據(jù)患者的病情和檢查結果，作出初步診斷和治療方案，如遇疑難病例應及時請上級醫(yī)師會診。診斷與治療首診醫(yī)師需向患者或其家屬詳細告知病情、治療方案及可能存在的風險，并簽署相關知情同意書。病情告知如患者病情需要轉診或轉科，首診醫(yī)師需負責聯(lián)系相關科室或醫(yī)院，并協(xié)助患者完成轉診或轉科手續(xù)。轉診與轉科首診醫(yī)師職責轉診與轉科如需要轉診或轉科，首診醫(yī)師負責聯(lián)系并協(xié)助辦理相關手續(xù)。病情告知與簽字向患者或其家屬詳細告知病情、治療方案及風險，并簽署知情同意書。診斷與治療根據(jù)檢查結果，首診醫(yī)師作出初步診斷和治療方案，如遇疑難病例及時請上級醫(yī)師會診。掛號與分診患者到醫(yī)院掛號后，由分診護士根據(jù)病情分配到相應科室。接診與檢查首診醫(yī)師接診患者后，進行詳細詢問和體格檢查，并開具必要的檢查申請單?；颊呓哟c處置流程注意事項與問題解決首診醫(yī)師在接診過程中需保持耐心、細致，認真詢問病史和進行體格檢查，避免漏診、誤診等情況發(fā)生。同時，應尊重患者的知情權和隱私權，保護患者個人信息不被泄露。注意事項如遇到醫(yī)療糾紛或患者投訴等問題，首診醫(yī)師應積極與患者或其家屬溝通，解釋清楚診療過程和結果，并盡可能協(xié)商解決。如無法協(xié)商解決，應及時向上級醫(yī)師或醫(yī)院管理部門匯報，尋求幫助和支持。同時，首診醫(yī)師也需不斷學習和提高自己的醫(yī)療水平和服務質量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。問題解決03三級查房制度通過三級查房，確?；颊叩玫饺妗⒓皶r、準確的診斷和治療，提高醫(yī)療質量。目的各級醫(yī)師應按規(guī)定時間、頻率和內容進行查房，確保查房質量和效果。要求查房目的與要求主治醫(yī)師應每日查房一次，了解患者病情和治療情況，指導住院醫(yī)師進行診斷和治療。主治醫(yī)師查房副主任醫(yī)師應每周查房1-2次，重點解決疑難、危重病例的診斷和治療問題，審核主治醫(yī)師的診療計劃。副主任醫(yī)師查房主任醫(yī)師應每周查房一次，對科室醫(yī)療質量進行全面把控，解決重大疑難病例的診斷和治療問題。主任醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房流程各級醫(yī)師在查房過程中應詳細記錄患者的病情、診斷和治療方案變更等情況，確保醫(yī)療記錄的完整性和準確性。查房記錄在查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時向上級醫(yī)師匯報并尋求解決方案，確保問題得到及時處理。同時，科室應定期組織對查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結和分析，制定改進措施并持續(xù)跟進。問題反饋查房記錄與問題反饋04分級護理制度根據(jù)患者病情嚴重程度和緊急程度，劃分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理等不同級別。病情輕重緩急自理能力醫(yī)囑要求評估患者的自理能力，包括進食、洗澡、穿衣、如廁等方面，以確定相應的護理級別。結合醫(yī)生的治療計劃和醫(yī)囑要求，確定患者的護理級別和護理措施。030201護理級別劃分標準不同級別護理措施特級護理三級護理一級護理二級護理針對病情危重、隨時需要搶救的患者，提供24小時不間斷的嚴密觀察和護理，確?；颊呱踩＿m用于病情嚴重、需要嚴格臥床休息的患者，提供全面的生活護理和?？谱o理，協(xié)助患者完成日?；顒?。針對病情相對穩(wěn)定、仍需臥床的患者，提供適當?shù)纳钭o理和部分自理指導，促進患者康復。適用于病情較輕、可以下床活動的患者，提供基本的生活護理和健康教育，鼓勵患者自我管理和自我康復。護理質量評估定期開展護理質量評估工作，包括護理措施的落實情況、患者的滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率等方面，以了解護理工作的質量和效果。護理質量改進針對評估結果中存在的問題和不足，制定具體的改進措施和計劃，加強護理人員的培訓和管理，提高護理工作的質量和水平。同時，鼓勵護理人員積極參與質量改進工作，提出改進意見和建議，不斷完善和優(yōu)化護理工作流程和服務質量。護理質量評估與改進05疑難病例討論制度疑難病例是指門診患者就診3次以上、住院患者入院7天以上仍未明確診斷或診療效果不佳的病例。識別疑難病例需要綜合考慮患者病情、病史、檢查結果和治療效果等因素。對于罕見病、危重病或涉及多學科協(xié)作的病例，也應納入疑難病例討論范圍。疑難病例定義與識別討論流程與參與人員疑難病例討論應由科室主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持。討論前需提前通知相關參與人員，并準備必要的病例資料。參與人員應包括科室內的醫(yī)療、護理、藥學等相關專業(yè)人員，必要時可邀請其他科室或院外專家參與。討論過程應圍繞患者病情、診斷、治療方案等方面進行充分討論，并形成明確的結論。疑難病例討論應有專門的記錄本，詳細記錄討論內容、結論和參與人員等信息。討論結果應及時應用于患者診療過程中，并根據(jù)實際情況調整治療方案。對于討論中發(fā)現(xiàn)的新的知識點或經驗，應及時進行總結和分享，以提高科室整體診療水平。疑難病例討論記錄應作為科室重要文檔進行保存，以備后續(xù)參考和借鑒。01020304討論記錄與結果應用06會診制度通過多名醫(yī)生共同討論，提高診斷準確性和治療效果，確保患者安全。會診醫(yī)生應具備相關專業(yè)知識和經驗，對患者病情進行全面分析和評估，提出明確的診斷和治療建議。會診目的與要求要求目的流程患者申請或醫(yī)生提議→科室安排→會診醫(yī)生到場→共同討論→得出結論→執(zhí)行治療。參與人員包括申請會診的醫(yī)生、相關科室的主任或高年資醫(yī)生、必要時可邀請其他科室或院外專家參與。會診流程與參與人員結果會診后應形成明確的書面診斷和治療建議，包括診斷名稱、治療方案、注意事項等。執(zhí)行會診結果應及時告知患者和家屬，經患者同意后執(zhí)行治療方案。如遇特殊情況需調整方案，應再次組織會診討論。會診結果與執(zhí)行07急危重患者搶救制度搶救流程發(fā)現(xiàn)急危重患者→立即搶救同時通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救并做好記錄→搶救無效死亡時等家屬確認后→再通知殯儀館將尸體接走→搶救物品、藥品歸位、及時補充→搶救完畢6小時內督促醫(yī)生補記搶救醫(yī)囑及搶救記錄→搶救室使用后及時消毒，物品歸位→整理用物→及時清理補充。參與人員搶救工作應由主治醫(yī)師資格或以上人員主持，值班期間主班、副班及護士長必須參加。必要時通知相關人員，各科醫(yī)務人員必須服從搶救工作。搶救流程與參與人員搶救設備與藥品準備搶救設備包括呼吸機、除顫儀、吸引器、心電圖機、洗胃機、輸液泵、注射泵等，必須保持性能良好，處于備用狀態(tài)，并定期檢查、保養(yǎng)、維修，確保設備能夠在搶救時正常運轉。搶救藥品包括常用搶救藥品和?？茡尵人幤?，必須按照規(guī)定的品種、數(shù)量、規(guī)格、劑量等準備齊全，并定期檢查、補充、更換，確保藥品在有效期內且質量可靠。VS搶救過程中必須及時、準確、完整地記錄患者的病情、搶救措施、用藥情況、搶救效果等信息，以便后續(xù)治療和總結經驗教訓。結果反饋搶救結束后，必須及時向患者家屬反饋搶救結果，并告知后續(xù)治療方案和注意事項。同時，也要向參與搶救的醫(yī)務人員反饋搶救過程和效果，以便總結經驗教訓，提高搶救成功率。搶救記錄搶救記錄與結果反饋08術前討論制度降低手術風險、保障手術安全；提高手術療效、保障患者利益。對重大、疑難、新開展、特殊情況的手術，必須進行術前討論；由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉師、護士長、護士及有關人員參加；必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。目的要求術前討論目的與要求流程術前討論應在術前72小時內完成；討論時由經治醫(yī)師報告病例，提出診斷及鑒別診斷、手術指征、術前準備、手術方案；參會人員就手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的風險及防范措施、術后觀察和護理要求等進行討論；討論結束后主持人應及時總結并確定手術方案。0102參與人員手術醫(yī)師、麻醉師、手術室護士、相關科室人員、必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。討論流程與參與人員討論記錄術前討論應詳細記錄在病程記錄中，包括討論日期、主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等；同時應將討論內容另頁書寫，經主持人審閱簽字后歸入病歷。結果應用術前討論后，手術醫(yī)師應根據(jù)討論意見及病人情況，認真填寫手術風險評估表，制定手術方案；手術室護士應配合做好術前準備工作；麻醉師應制定麻醉方案并做好麻醉前訪視和準備工作；相關科室人員應按討論要求做好配合工作。討論記錄與結果應用09死亡病例討論制度總結經驗、吸取教訓、提高診療水平；及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，防范醫(yī)療風險；促進醫(yī)學發(fā)展和進步。目的必須在患者死亡后一周內進行討論；應由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持；討論前應做好充分準備，必要時提前通知相關人員。要求死亡病例討論目的與要求流程主持人介紹病例及討論目的；經治醫(yī)師匯報病情、診療經過及死亡原因；參與人員發(fā)言、提問和討論；主持人總結并提出改進措施。參與人員科主任、副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、相關責任護士、必要時邀請其他相關專業(yè)人員參加。討論流程與參與人員應詳細記錄討論時間、地點、主持人、參與人員、病例情況、發(fā)言內容、討論結果等。記錄應將討論結果及時反饋給相關科室和人員，以便及時改進和提高醫(yī)療質量；同時，醫(yī)院應定期對死亡病例討論情況進行總結和分析，提出針對性的改進措施。結果反饋討論記錄與結果反饋10查對制度查對目的與要求確?；颊甙踩?，防止醫(yī)療差錯和事故發(fā)生。目的嚴格執(zhí)行查對程序，確?；颊呱矸?、診斷、治療等信息準確無誤。要求患者入院→佩戴標識→執(zhí)行各項治療前查對→治療中再次查對→患者出院前查對。流程采用至少兩種以上方式核對患者身份，如姓名、年齡、性別、住院號、床號等；對藥物名稱、劑量、用法、時間等進行仔細核對；對輸血患者的血型、交叉配血結果等進行嚴格查對。方法查對流程與方法記錄每次查對后需及時、準確記錄查對結果，包括查對時間、查對項目、查對人員等信息。問題處理如發(fā)現(xiàn)信息不符或存在疑問，應立即停止操作，向上級醫(yī)師或相關部門報告，待問題查清并處理后，方可繼續(xù)執(zhí)行。同時，對查對過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總分析，持續(xù)改進查對制度。查對記錄與問題處理11手術安全核查制度目的確保手術患者、手術部位、手術操作等準確無誤，保障手術安全。要求建立手術安全核查制度，明確核查內容、流程、參與人員及職責等，確保核查工作規(guī)范、有序進行。手術安全核查目的與要求核查流程手術患者接入手術室后，依次進行三方核查，包括麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，確保患者身份、手術部位、手術方式等準確無誤。參與人員手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方共同參與核查，各自承擔相應職責，確保核查工作全面、無遺漏。核查流程與參與人員每次核查后，參與人員應共同在《手術安全核查表》上簽字確認，記錄核查時間、內容、結果等信息，確保核查工作可追溯。如核查過程中發(fā)現(xiàn)任何問題或異常情況，應立即停止手術并報告上級醫(yī)師或醫(yī)院管理部門，及時采取相應措施進行處理，確?；颊甙踩：瞬橛涗浥c問題處理問題處理核查記錄12手術分級管理制度手術分級標準根據(jù)手術難度、復雜性和風險程度，將手術分為四級，明確各級手術的技術要求和操作規(guī)范。手術醫(yī)師資質要求不同級別的手術對應不同資質的手術醫(yī)師，確保手術醫(yī)師具備相應的技術能力和經驗。特殊手術審批對于重大、疑難、新開展的手術，需進行特殊審批，確保手術安全和質量。手術分級標準與要求加強術前討論和風險評估，制定詳細的手術方案和應急預案。一級手術管理嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范和流程，加強術中監(jiān)護和術后觀察。二級手術管理強化多學科協(xié)作和團隊配合，提高手術成功率和患者滿意度。三級手術管理建立完善的質量管理體系和風險評估機制，確保手術安全和質量。四級手術管理不同級別手術管理措施手術質量評估手術安全核查不良事件報告與改進質量持續(xù)改進手術質量評估與改進定期開展手術質量評估，包括手術并發(fā)癥、死亡率、術后恢復情況等指標，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進。建立不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)護人員積極報告手術相關不良事件，及時采取措施進行改進。加強手術安全核查，確保手術患者、部位、術式等信息的準確無誤。通過持續(xù)質量改進，提高手術質量和管理水平，保障患者安全。13新技術和新項目準入制度指首次應用于臨床的診斷和治療技術，包括新的檢查項目、治療手段、治療方法等。新技術定義指通過引進新的設備、工具或材料，對現(xiàn)有診療技術進行改進或擴展的項目。新項目定義涵蓋醫(yī)療領域各個專業(yè)，如內科、外科、婦產科、兒科等，以及醫(yī)學影像、檢驗、病理等醫(yī)技科室。范圍新技術和新項目定義與范圍準入流程包括項目申報、初步審核、專家論證、審批立項等環(huán)節(jié)，確保新技術和新項目的科學性、安全性和有效性。評估標準制定詳細的評估指標體系，包括技術先進性、臨床需求、經濟效益、社會效益等方面，對新技術和新項目進行綜合評價。準入流程與評估標準VS建立新技術和新項目實施檔案，對實施過程進行全程跟蹤和監(jiān)管，確保技術操作的規(guī)范性和安全性。效果評價制定科學的效果評價指標體系，定期對新技術和新項目的實施效果進行評價，及時總結經驗教訓，不斷完善和優(yōu)化診療流程。同時，關注患者反饋和社會評價，不斷提高醫(yī)療服務質量。實施過程監(jiān)管實施過程監(jiān)管與效果評價14危急值報告制度危急值定義與識別標準危急值定義指某項或某類檢驗異常結果，這種異常結果出現(xiàn)時，患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)。識別標準根據(jù)醫(yī)療機構實際情況制定，通常包括檢驗項目、指標范圍、患者癥狀等。發(fā)現(xiàn)危急值→復核確認→立即報告→臨床醫(yī)生接收→迅速采取干預措施。檢驗科人員、臨床科室醫(yī)生、護士等醫(yī)療團隊成員。報告流程參與人員報告流程與參與人員處置措施臨床醫(yī)生接到危急值報告后，應立即采取干預措施或治療，如請相關科室會診、轉科或轉院等。0102記錄要求詳細記錄危急值報告時間、內容、處置措施及效果等信息，確保醫(yī)療過程可追溯。同時，醫(yī)療機構應定期對危急值報告制度執(zhí)行情況進行評估和改進。處置措施與記錄要求15病歷管理制度病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫規(guī)范與要求病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。010204病歷保存與借閱規(guī)定病歷應當嚴格保管，任何人不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷一般應當在醫(yī)療機構內部保存，需要借閱時應當辦理相關手續(xù)。借閱病歷應當妥善保護和保管，不得擅自轉借、復制、摘錄、污損、丟失等。借閱病歷應當按時歸還，不得影響其他人員借閱和病歷的正常使用。0301評估內容應當包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性、及時性等方面。評估結果應當及時反饋給相關醫(yī)務人員，并作為醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。醫(yī)療機構應當針對評估中發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取措施進行改進，提高病歷質量。醫(yī)療機構應當建立病歷質量評估制度，定期對病歷質量進行評估。020304病歷質量評估與改進16抗菌藥物分級管理制度分級標準根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。具體要求明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，不同級別的抗菌藥物應在不同級別的醫(yī)師指導下使用?？咕幬锓旨墭藴逝c要求患者感染病原體后，醫(yī)生應根據(jù)病原體種類、患者情況等因素，選擇合適的抗菌藥物，并按照規(guī)定的劑量、頻次、療程等要求使用。使用流程醫(yī)院應建立完善的抗菌藥物使用管理制度，定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生進行處罰。監(jiān)管措施使用流程與監(jiān)管措施評估反饋醫(yī)院應定期對抗菌藥物使用情況進行評估，并將評估結果反饋給相關科室和醫(yī)生，促進其改進抗菌藥物使用行為。持續(xù)改進醫(yī)院應根據(jù)評估結果和細菌耐藥監(jiān)測情況，及時調整抗菌藥物供應目錄和品種結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。同時，醫(yī)院還應加強抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，提高醫(yī)務人員的合理用藥意識和能力。評估反饋與持續(xù)改進17臨床用血審核制度用血申請臨床科室需根據(jù)患者病情填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。審批流程輸血科負責對申請單進行審核，包括申請單填寫是否規(guī)范、輸血指征是否明確等。審核通過后，輸血科將根據(jù)庫存情況和患者