醫(yī)院培訓課件：《護理文書書寫》

護理文書書寫

護理文書書寫原則

客觀：將病人所患疾病真實的反映出來。（保護隱私）真實：把病情真實記錄，杜絕偽造記錄??！準確：指記錄的時間，內(nèi)容可靠，求其是病人的主訴。及時：護理記錄不得拖延或提早，更不能漏記。完整：護理表格逐頁填寫，避免遺漏并簽全名。一、住院患者入院護理評估單

1、住院患者入院護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應當在患者入院后4小時內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應當根據(jù)評估結果，在相應“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結果填寫具體的內(nèi)容。3、年齡為實足年齡。4、入院診斷：指患者在住院時接診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷。5、過敏史：有過敏史者，應在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。二、Morse跌倒危險因素評估及

預防措施記錄單

1、當班護士對所有新入院患者在入院8小時內(nèi)完成電子版《Morse跌倒危險因素評估及預防措施記錄單》。2、MFS分值在0-20分患者，白班護士每天評估一次，維持安全的病區(qū)環(huán)境。3、MFS分值在25—50分，低度風險患者，白班護士每天評估一次，做好宣教和采取標準防止跌倒措施。4、MFS分值≥51分，高度風險患者，當班護士每班評估一次，采取標準預防措施及高危險防止跌倒措施，告知患者與家屬，并床旁交接班。5、患者病情變化、手術、轉科時必須進行再次評估。三、患者壓瘡評估與防范記錄表

1.當班護士對新入院、他科轉入、手術后第一天的患者8小時內(nèi)完成電子版《患者壓瘡評估與防范記錄表》。2.分值≤9分的患者，每班評估一次；分值10-12分的患者，每日評估一次；其他患者每周評估2次或病情變化時隨時評估，并將分值及采取的護理措施記入護理記錄。四、疼痛評估護理記錄單

1.當班護士對新入院、他科轉入、手術后第一天的患者8小內(nèi)完成疼痛初始評估，疼痛評分記錄在體溫單，新入院患者疼痛評分同時記錄在《住院患者入院護理評估單》中；疼痛評分≥4分時，需在《疼痛評估記錄單》中記錄。2.疼痛患者，應對具體疼痛部位、性質及程度進行評分。3.疼痛程度：0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。4.昏迷、麻醉未清醒不予疼痛評估。5.疼痛評估頻率：1～3分輕度疼痛患者，1次/天，與生命體征同步測量；4～6分中度疼痛患者，1次/8h；≥7重度疼痛患者，1次/4h。對于使用止痛藥物的病人追蹤評估：靜脈或肌肉注射止痛劑后30min再次評估，口服止痛藥后1h再次評估以后每4小時評估一次，連續(xù)兩次，再根據(jù)評估的分數(shù)確定之后的評估頻率；患者使用疼痛泵期間至少每4h一次評估患者疼痛程度；臨終患者和癌癥慢性疼痛患者達到1分及以上，每8小時評估一次。6.孕婦入產(chǎn)科后，每4小時評估一次；孕婦入產(chǎn)房待產(chǎn)，每1小時評估一次7.成人患者主動報告疼痛時，需立即進行疼痛再評估。8.當病情發(fā)生變化時，需進行疼痛的再評估，以后每4小時評估一次，連續(xù)兩次，再根據(jù)評估的分數(shù)確定之后的評估頻率。

9.當為急性疼痛的患者采取相應的治療措施后，1小時再次評估后，每4小時評估一次，連續(xù)兩次，然后根據(jù)評估的分數(shù)確定之后的評估頻率。10.疼痛再評估記錄：所有的疼痛評分都應記錄在體溫單（孕婦入產(chǎn)房分娩除外）上；當患者疼痛評分≥4分時，臨終患者和癌癥慢性疼痛患者達到1分及以上，還需記錄在《疼痛評估記錄單》中；手術后的再評估在0-3分時，只記錄在體溫單上。五、生活能力評估表

1.當班護士對新入院、病情變化的患者8小內(nèi)完成《生活能力評估表》。2.評分結果：100分：無需依賴（無需他人照護）；61-99分：輕度依賴（少部分需他人照護）；41-60分：中度依賴（大部分需要他人照護）；≤40分：重度依賴（完全需要他人照護）3.當患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴黄椒€(wěn)隨時可發(fā)生變化時，包括中大手術后1-3日內(nèi)的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時，患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力等級：重度依賴。4.對部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術或手術后無明顯活動功能影響的患者，基本也可以忽略自理能力評估的過程并可直接顯示自理能力等級：無需依賴。

六、特護記錄單的書寫記錄對象:下了特護醫(yī)囑的病人記錄頻次：至少每四小時記錄一次，病情變化時隨時記錄說明：特護并進行心電監(jiān)護的可以每小時記錄生命體征，出現(xiàn)異常應記錄處理措施，指標正常者不要求進行文字描述。輸液卡正卡：治療室保留，每組液體必須雙簽字，配液/插針（換液體）簽名簽時間