醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理文書書寫》

護(hù)理文書書寫

護(hù)理文書書寫原則

客觀：將病人所患疾病真實(shí)的反映出來。（保護(hù)隱私）真實(shí)：把病情真實(shí)記錄，杜絕偽造記錄??！準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容可靠，求其是病人的主訴。及時(shí)：護(hù)理記錄不得拖延或提早，更不能漏記。完整：護(hù)理表格逐頁填寫，避免遺漏并簽全名。一、住院患者入院護(hù)理評(píng)估單

1、住院患者入院護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3、年齡為實(shí)足年齡。4、入院診斷：指患者在住院時(shí)接診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷。5、過敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。二、Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估及

預(yù)防措施記錄單

1、當(dāng)班護(hù)士對(duì)所有新入院患者在入院8小時(shí)內(nèi)完成電子版《Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防措施記錄單》。2、MFS分值在0-20分患者，白班護(hù)士每天評(píng)估一次，維持安全的病區(qū)環(huán)境。3、MFS分值在25—50分，低度風(fēng)險(xiǎn)患者，白班護(hù)士每天評(píng)估一次，做好宣教和采取標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施。4、MFS分值≥51分，高度風(fēng)險(xiǎn)患者，當(dāng)班護(hù)士每班評(píng)估一次，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及高危險(xiǎn)防止跌倒措施，告知患者與家屬，并床旁交接班。5、患者病情變化、手術(shù)、轉(zhuǎn)科時(shí)必須進(jìn)行再次評(píng)估。三、患者壓瘡評(píng)估與防范記錄表

1.當(dāng)班護(hù)士對(duì)新入院、他科轉(zhuǎn)入、手術(shù)后第一天的患者8小時(shí)內(nèi)完成電子版《患者壓瘡評(píng)估與防范記錄表》。2.分值≤9分的患者，每班評(píng)估一次；分值10-12分的患者，每日評(píng)估一次；其他患者每周評(píng)估2次或病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，并將分值及采取的護(hù)理措施記入護(hù)理記錄。四、疼痛評(píng)估護(hù)理記錄單

1.當(dāng)班護(hù)士對(duì)新入院、他科轉(zhuǎn)入、手術(shù)后第一天的患者8小內(nèi)完成疼痛初始評(píng)估，疼痛評(píng)分記錄在體溫單，新入院患者疼痛評(píng)分同時(shí)記錄在《住院患者入院護(hù)理評(píng)估單》中；疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，需在《疼痛評(píng)估記錄單》中記錄。2.疼痛患者，應(yīng)對(duì)具體疼痛部位、性質(zhì)及程度進(jìn)行評(píng)分。3.疼痛程度：0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。4.昏迷、麻醉未清醒不予疼痛評(píng)估。5.疼痛評(píng)估頻率：1～3分輕度疼痛患者，1次/天，與生命體征同步測(cè)量；4～6分中度疼痛患者，1次/8h；≥7重度疼痛患者，1次/4h。對(duì)于使用止痛藥物的病人追蹤評(píng)估：靜脈或肌肉注射止痛劑后30min再次評(píng)估，口服止痛藥后1h再次評(píng)估以后每4小時(shí)評(píng)估一次，連續(xù)兩次，再根據(jù)評(píng)估的分?jǐn)?shù)確定之后的評(píng)估頻率；患者使用疼痛泵期間至少每4h一次評(píng)估患者疼痛程度；臨終患者和癌癥慢性疼痛患者達(dá)到1分及以上，每8小時(shí)評(píng)估一次。6.孕婦入產(chǎn)科后，每4小時(shí)評(píng)估一次；孕婦入產(chǎn)房待產(chǎn)，每1小時(shí)評(píng)估一次7.成人患者主動(dòng)報(bào)告疼痛時(shí)，需立即進(jìn)行疼痛再評(píng)估。8.當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)，需進(jìn)行疼痛的再評(píng)估，以后每4小時(shí)評(píng)估一次，連續(xù)兩次，再根據(jù)評(píng)估的分?jǐn)?shù)確定之后的評(píng)估頻率。

9.當(dāng)為急性疼痛的患者采取相應(yīng)的治療措施后，1小時(shí)再次評(píng)估后，每4小時(shí)評(píng)估一次，連續(xù)兩次，然后根據(jù)評(píng)估的分?jǐn)?shù)確定之后的評(píng)估頻率。10.疼痛再評(píng)估記錄：所有的疼痛評(píng)分都應(yīng)記錄在體溫單（孕婦入產(chǎn)房分娩除外）上；當(dāng)患者疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，臨終患者和癌癥慢性疼痛患者達(dá)到1分及以上，還需記錄在《疼痛評(píng)估記錄單》中；手術(shù)后的再評(píng)估在0-3分時(shí)，只記錄在體溫單上。五、生活能力評(píng)估表

1.當(dāng)班護(hù)士對(duì)新入院、病情變化的患者8小內(nèi)完成《生活能力評(píng)估表》。2.評(píng)分結(jié)果：100分：無需依賴（無需他人照護(hù)）；61-99分：輕度依賴（少部分需他人照護(hù)）；41-60分：中度依賴（大部分需要他人照護(hù)）；≤40分：重度依賴（完全需要他人照護(hù)）3.當(dāng)患者處于搶救、病重、病危或病情不平穩(wěn)隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括中大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動(dòng)時(shí)，患者自理能力評(píng)估的過程客觀上可以忽略。可以直接顯示自理能力等級(jí)：重度依賴。4.對(duì)部分年輕力壯、思維正常、行動(dòng)自如等擇期手術(shù)或手術(shù)后無明顯活動(dòng)功能影響的患者，基本也可以忽略自理能力評(píng)估的過程并可直接顯示自理能力等級(jí)：無需依賴。

六、特護(hù)記錄單的書寫記錄對(duì)象:下了特護(hù)醫(yī)囑的病人記錄頻次：至少每四小時(shí)記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄說明：特護(hù)并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的可以每小時(shí)記錄生命體征，出現(xiàn)異常應(yīng)記錄處理措施，指標(biāo)正常者不要求進(jìn)行文字描述。輸液卡正卡：治療室保留，每組液體必須雙簽字，配液/插針（換液體）簽名簽時(shí)間