《高原紅細(xì)胞增多癥血液稀釋療法護(hù)理操作規(guī)程》

本文件規(guī)定了高原紅細(xì)胞增多癥使用血液稀釋療法的護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。本文件適用于開展高原紅細(xì)胞增多癥血液稀釋療法技術(shù)操作的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。下列文件中的內(nèi)容通過(guò)本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T311—2023醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T433—2023靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T661靜脈血液標(biāo)本采集指南WS/T592中國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范T/CNAS08—2019成人氧氣吸入療法護(hù)理GBZ92—2008職業(yè)性高原病診斷標(biāo)準(zhǔn)【國(guó)家衛(wèi)生健康委】.2021《醫(yī)療廢物分類目錄》下列術(shù)語(yǔ)與定義適用于本文件。是指由于高原低氧引起，以紅細(xì)胞過(guò)度代償性增生為主要表現(xiàn)的慢性高原病。患者常表現(xiàn)為頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠或短暫腦缺血發(fā)作，顏面發(fā)紺和杵狀指等，后期常伴有全身多系統(tǒng)、多器官的不同程度損害。目前尚無(wú)十分有效的治療方法，嚴(yán)重者可由血管栓塞而導(dǎo)致猝死。血液稀釋療法是一種針對(duì)腦缺血時(shí)血液黏滯性升高，加重了腦供血不足惡性發(fā)病環(huán)節(jié)的系列治療措施（包括但不限于吸氧、放血、補(bǔ)液）。它是通過(guò)降低血液黏滯性來(lái)達(dá)到增加腦組織血流、縮小腦組織損害范圍的目的，該療法主要適用于早期階段和年輕患者；其作用是降低紅細(xì)胞含量，但對(duì)病情的發(fā)展沒(méi)有延緩的作用。靜脈放血療法是采取靜脈放血的方式來(lái)降低體內(nèi)的紅細(xì)胞含量，使紅細(xì)胞數(shù)保持在600萬(wàn)/mm3以下，紅細(xì)胞容積在0.50以下，每隔2-3天放血200-400ml的一種護(hù)理操作技術(shù)。應(yīng)在無(wú)菌技術(shù)環(huán)境下進(jìn)行放血技術(shù)操作。護(hù)理操作前后手衛(wèi)生應(yīng)遵守WS/T313的規(guī)定。應(yīng)按照WS/T311—2023進(jìn)行操作。實(shí)施血液稀釋療法護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生。嚴(yán)格按照【國(guó)家衛(wèi)生健康委】.2021《醫(yī)療廢物分類目錄》處置廢棄血液。根據(jù)患者病情、可能發(fā)生的職業(yè)暴露，選擇合適防護(hù)用品，按流程正確穿戴做好手衛(wèi)生評(píng)估患者病情、意識(shí)及配合程度、測(cè)量患者生命體征評(píng)估穿刺部位有無(wú)皮損、炎癥、結(jié)痂、疤痕的血管；評(píng)估血管充盈度及彈性，首選手臂肘前區(qū)靜脈，優(yōu)先順序依次為正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈避開乳腺癌根治術(shù)后同側(cè)上肢的靜脈，化療藥物注射后的靜脈，血液透析患者動(dòng)靜脈造瘺側(cè)手臂的血管環(huán)境寬敞，光線充足、安靜、干凈。全程進(jìn)行持續(xù)低流量氧氣吸入療法宜選擇鼻導(dǎo)管給氧應(yīng)向患者解釋吸氧目的、方法及注意事項(xiàng)應(yīng)選擇適宜型號(hào)的鼻導(dǎo)管正確佩戴對(duì)器械下方和周圍受壓皮膚進(jìn)行評(píng)估對(duì)易發(fā)生壓力性損傷者應(yīng)增加皮膚評(píng)估頻次并采取有效預(yù)防措施患者出現(xiàn)胸骨后灼熱感、疼痛、呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、干咳、進(jìn)行性呼吸困難、血氧飽和度下降等疑似氧中毒情況時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑處理應(yīng)告知患者、家屬或陪護(hù)人員，氧療過(guò)程中不可自行調(diào)節(jié)流量;告知意識(shí)清楚者如何摘、戴氧療裝置，并告知移除氧療裝置的時(shí)機(jī);告知患者、家屬/陪護(hù)人員氧療過(guò)程中如出現(xiàn)頭痛、頭暈、鼻貓膜干燥等及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。選擇適當(dāng)放血容器（容器內(nèi)含抗凝劑）；檢查放血容器是否完好；在放血容器外貼上標(biāo)簽攜用物至床旁，核對(duì)患者信息，核對(duì)醫(yī)囑及放血容器標(biāo)簽，洗手協(xié)助患者取舒適體位，選擇合適靜脈在穿刺部位上方大于8-10cm處扎止血帶，消毒穿刺處皮膚，直徑不小于6cmx8cm，待干穿刺針頭斜面向上，針與皮能呈30°-45°角度，自皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)入，進(jìn)入靜脈腔，前行約0.5~1.0cm。可見(jiàn)血液流出，如血流通暢，即可固定針頭位置，用無(wú)菌輸液貼保護(hù)好穿刺點(diǎn)，打開放血容器開關(guān)，再次膠布固定穿刺部位。拔針?lè)椒?在拔針后按壓時(shí)間一般為5-10min，有效的防止皮下出血。廢血處置：放血容器用黃色帶蓋醫(yī)療垃圾桶收集，并套專用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，扎緊。廢棄血液收集完畢后，專人送至廢血處置處?？剖遗c接收人員做好交接登記。同時(shí)需要觀察身體的變化，如果出現(xiàn)身體水腫、惡心嘔吐等癥狀，需要及時(shí)告知醫(yī)生，以便及時(shí)采取合適的方式進(jìn)行改善；還要注意多休息，避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，以免影響身體恢復(fù)，還可能導(dǎo)致病情加重；密切觀察凝血功能變化還要注意監(jiān)測(cè)尿量、監(jiān)測(cè)血壓、遵醫(yī)囑用藥等，如果出現(xiàn)了身體不適的癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑處理由于靜脈放血選擇的靜脈一定要是大靜脈局部要嚴(yán)密消毒同時(shí)避免用同—根血管多次放血，故穿刺部位拔針后?用無(wú)菌紗布覆蓋膠布固定。局部壓迫5min～10min止血，忌揉按，避免皮下滲血形成瘀斑和血腫；24小時(shí)內(nèi)不宜在采血肢體測(cè)量血壓，尤其是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。治療后囑病人臥床休息2d～3d，避免重體力和劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是血液稀釋治療手臂避免提重物，劇烈活動(dòng)，以避免血管再次出血。在放血過(guò)程中如出現(xiàn)堵管，禁止擠壓管道，避免管腔中血凝塊逆流回血管內(nèi)造成血栓形成，堵管后應(yīng)立即拔出針頭，重新穿刺靜脈放血畢后應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑輸入等量或倍量稀釋液如生理鹽水、復(fù)方氯化鈉溶液、平衡液、低分子右旋糖酐輸液過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)巡視，觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、輸入刺激性、腐蝕性藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜a）除靜脈補(bǔ)液外可建議口服補(bǔ)液，囑患者多飲水，建議每日1500-200ml，飲水量以患者耐受程度為主。b)注意飲食健康，多吃蔬菜和水果；保持心情愉快并注意休息。c)高原紅細(xì)胞增多癥患者血液紅細(xì)胞增高，血流瘀滯，各臟器組織充血，要以高蛋白清淡易消化的食物為主，忌油膩、忌高鹽飲食，戒煙戒酒，禁飲濃茶，避免吃辛辣刺激性的食物，以免對(duì)身體造成刺激而不利于身體恢復(fù)。d）此外，糖在高原環(huán)境中能起到提高動(dòng)脈氧含量、增加肺泡毛細(xì)血管氣體交換、提高機(jī)體耐氧能力的重要作用，因此，應(yīng)告知病人適量進(jìn)食糖類食物。a）少數(shù)病人血液稀釋治療后由于腦血流量增加，微循環(huán)灌注改善會(huì)有輕度頭暈、不適、乏力等，因此患者在接受治療后需每日一次連續(xù)兩天輸入堿性藥物和康復(fù)液等并且在三天內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)如跑步等注意避免受涼。b)血液稀釋療法除稀釋紅細(xì)胞外，也會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分丟失，機(jī)體免疫力下降，故因養(yǎng)成規(guī)律作息，適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，注意自我保護(hù)和觀察，患者體重肥胖，指導(dǎo)患者適量的運(yùn)動(dòng)，比如進(jìn)行有氧伸展的練習(xí)，打太極拳、氣功、散步等。對(duì)于重癥病人，根據(jù)病情做適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，避免血栓形成。高原紅細(xì)胞增多癥病人潮氣量小，呼吸淺快，易產(chǎn)生無(wú)效通氣。因此，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)，以改善肺功能。具體方法：腹式呼吸，深吸氣緩慢呼出，頻率控制在每分鐘4-6次，每天練習(xí)2~3次，每次3-5分鐘。長(zhǎng)期堅(jiān)持呼吸鍛煉可以增加肺泡通氣量，減少無(wú)效通氣，增強(qiáng)呼吸肌力量，改善肺循環(huán)，提高血氧飽和度和氧分壓.高原地區(qū)寒冷且空氣干燥，晝夜溫差大，易發(fā)生呼吸道疾病。因此應(yīng)注意天氣變化，做好保暖工作，適量飲水,堅(jiān)持體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力。積極進(jìn)行門診隨訪，預(yù)防臨床癥狀發(fā)生。定期脫離高原低氧環(huán)境，到低海拔地區(qū)生活，臨床癥狀會(huì)減輕甚至消失。患者在放血后，可能會(huì)因?yàn)閷?duì)疾病的恐懼，而出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，協(xié)助病人了解疾病過(guò)程，共同制訂康復(fù)計(jì)劃，在病人活動(dòng)和呼吸鍛煉時(shí)給予鼓勵(lì)，并告知良好心態(tài)對(duì)本病的重要性，緩解不良情緒。血液稀釋療法護(hù)理操作流程見(jiàn)圖A.1。圖1血液稀釋療法技術(shù)操作流程

附錄B（資料性）靜脈放血操作流程靜脈放血操作流程見(jiàn)表B.1。項(xiàng)目操作流程操作準(zhǔn)備1.護(hù)士準(zhǔn)備：儀表端莊，著裝整潔，洗手，戴口罩/防護(hù)用具2.用物準(zhǔn)備：注射盤、放血容器、稀釋液、止血帶、治療巾、膠布、醫(yī)囑單、干棉簽、消毒劑、彎盤、速干洗手液手套、銳器盒、醫(yī)用垃圾桶、必要時(shí)備小墊枕評(píng)估患者1.評(píng)估患者病情，解釋并取得合作2.評(píng)估穿刺部位皮膚及血管情況，合理選擇血管，洗手操作要點(diǎn)1.根據(jù)放血目的選擇適當(dāng)放血容器，檢查放血容器是否完好，在血袋外貼上標(biāo)簽，注明科室、床號(hào)、姓名、性別、放血目的及放血量，2.攜用物至床旁，核對(duì)患者信息，核對(duì)醫(yī)囑及放血容器標(biāo)簽，洗手，備膠布及棉簽3.協(xié)助患者取舒適體位，囑患者握拳，選擇合適靜脈，將治療巾鋪于小墊枕上置于穿刺部位下4．在穿刺部位上方8-10cm處扎止血帶，消毒穿刺處皮膚，直徑>5cm，待干5.二次核對(duì)（患者信息、醫(yī)囑單、放血容器標(biāo)簽）6.取下采血針護(hù)套，一手拇指繃緊靜脈下端皮膚，一手持采血針，針尖斜面向上，與皮膚呈30°～45°穿刺靜脈，見(jiàn)回血后沿靜脈走行進(jìn)針少許，用膠布妥善固定7.將打開放血容器開關(guān)，當(dāng)血液流入放血容器時(shí)松止血帶，放血至醫(yī)囑量8.放血畢，拔出針頭，用棉簽按壓局部5-10分鐘，輸注等量稀釋液，步驟同靜脈輸液操作9.再次核對(duì)醫(yī)囑單、患者、放血容器標(biāo)簽，協(xié)助患者取舒適體位，健康宣教10.用物分類處理，洗手，記錄，將放血容器放置在雙層黃色垃圾袋里面包扎好并粘貼標(biāo)識(shí)，專人送至廢血處置處?？剖遗c接收人員做好交接登記。表B.1靜脈放血操作流程附錄C(資料性）并發(fā)癥處理并發(fā)癥主要表現(xiàn)處理措施氧中毒患者出現(xiàn)胸骨后灼熱感、疼痛、呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、干咳、進(jìn)行性呼吸困難、血氧飽和度下降等疑似氧中毒情況應(yīng)立即通知醫(yī)生’遵醫(yī)囑處理。高碳酸血癥患者出現(xiàn)SpO2下降、神志改變、呼吸變快進(jìn)而變慢、心率變快或減慢、尿量減少等變化’則有高碳酸血癥可能1.應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.應(yīng)在血?dú)夥治鲋笇?dǎo)下調(diào)整氧療方案維持目標(biāo)SpO2，密切監(jiān)測(cè)PaCO2變化。3.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑或機(jī)械通氣以增加通氣量從而糾正高碳酸血癥。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷局部皮膚、黏膜受壓表現(xiàn)1.應(yīng)選擇適宜型號(hào)的鼻導(dǎo)管、面罩，正確佩戴，對(duì)器械下方和周圍受壓皮膚進(jìn)行評(píng)估。2.對(duì)易發(fā)生壓力性損傷者，應(yīng)增加皮膚評(píng)估頻次，并采取有效預(yù)防措施。導(dǎo)管阻管引流不暢或無(wú)血液流出靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行擠壓管道2.確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)立靜脈血栓多表現(xiàn)為肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛、麻木等癥狀1.可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄。2.應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況。3.進(jìn)行血管超聲檢查，明確是否存在血栓，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用溶栓治療;暈血常表現(xiàn)為昏厥、頭暈?zāi)垦?、惡心、心慌等，繼而面色蒼白、四肢冰冷無(wú)力、渾身冒冷汗，甚至出現(xiàn)血壓波動(dòng)、暈厥、意識(shí)喪失等情況緩解暈血癥狀首先要立即停止操作，避免患者直接接觸和直觀的看到血液，保持心態(tài)平穩(wěn)，其次可以在暈血的時(shí)候服用葡萄糖注射液，以緩解暈血帶來(lái)的不適癥狀；最后體位要保持平臥，盡量不要移動(dòng)位置，臥床休息。局部血腫皮膚發(fā)紅、皮膚腫脹、觸摸疼痛1.較小血腫：按壓時(shí)間過(guò)短可導(dǎo)致皮下輕微鼓包，應(yīng)繼續(xù)按壓以止血，24小時(shí)內(nèi)可進(jìn)行冰敷，24小時(shí)后可用熱敷促進(jìn)血腫吸收。2.較大血腫：需要行血腫切開術(shù)。清理血腫后可外敷活血化瘀藥物，