常見(jiàn)危急重癥評(píng)估及處置

常見(jiàn)危急重癥評(píng)估及處置2021/6/271病情評(píng)估定義患者病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。2021/6/272病情評(píng)估的范圍患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等）2021/6/273危急重癥判定遵循原則“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）2021/6/274Aairway氣道assessment評(píng)估Informationsought信息搜集Possibleresultant可能的措施Airwaypatency氣道開(kāi)放Istheairway氣道是否：

patent開(kāi)放Atrisk在危險(xiǎn)中Obstructed阻塞Suctionifindicated吸痰Headpositioning頭部固定Reassess再次評(píng)估Summonexperthelp?？茣?huì)診2021/6/275氣道阻塞的原因、表現(xiàn)及處理引起氣道阻塞的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制、血液、嘔吐、異物、創(chuàng)傷、感染、炎癥、喉痙攣、支氣管痙攣氣道阻塞的表現(xiàn)說(shuō)話、呼吸困難、窒息、呼吸急促、喘鳴、氣喘、咕嚕聲、呼吸模式不穩(wěn)定、輔助肌。氣道阻塞處理開(kāi)放氣道、簡(jiǎn)單的輔助、前沿技術(shù)（喉罩以及氣管導(dǎo)管）、吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）2021/6/276Bbreathing呼吸assessment評(píng)估Informationsought信息搜集Possibleresultant可能的措施BBreathingadequacy呼吸充分Respiratoryrate呼吸頻率Chestexpansion胸部擴(kuò)張Useofaccessorymuscles輔助肌肉收縮Palpation觸診Percussion叩診Ausultation聽(tīng)診Spo2andfio2血液氧分壓和吸氧濃度Administerhigh-flowoxygenappropriately合理使用高流量氧氣SupportbreathingwithBMVasnecessary必要時(shí)采取面罩通氣Reassess重新評(píng)估Summonexperthelp?？茣?huì)診2021/6/277引起呼吸問(wèn)題的原因呼吸驅(qū)動(dòng)減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸運(yùn)動(dòng)減弱肌無(wú)力、神經(jīng)損傷、限制性胸部缺陷、肋骨斷裂引起的疼痛肺部疾病氣胸、血胸、感染、AECOPD、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征2021/6/278發(fā)現(xiàn)呼吸問(wèn)題LOOK呼吸窘迫、輔助肌、呼吸頻率、胸部畸形、意識(shí)水平LISTEN呼吸音FEEL擴(kuò)張、叩診、器官位置2021/6/279呼吸問(wèn)題的治療氣道吸氧處理關(guān)鍵因素例如導(dǎo)出胸腔積液在呼吸不足的情況下提供支持呼吸（球囊面罩、呼吸機(jī)）2021/6/2710Ccirculation循環(huán)assessment評(píng)估Informationsought信息搜集Possibleresultant可能的措施CCirculationadequacy循環(huán)正常Consciouslevel意識(shí)水平Heartrate心率Capillaryrefilltime毛細(xì)血管充盈時(shí)間Presenceofdistalpulses末梢脈搏的存在Skintemperatureandcolour皮膚顏色Bloodpressure血壓Urineoutput尿量Attachmonitoring(asappropriatetosetting)監(jiān)測(cè)（采取合適方式）Obtaincirculatoryacssess獲得循環(huán)途徑（靜脈，中心靜脈，骨通道）Estimateweight估計(jì)體重Requestbloodsamplesforlaboratorytestingandbedsideglucoseestimation要求血液樣本的實(shí)驗(yàn)室檢查，床旁血糖Reassess重新評(píng)估Summonexperthelp?？茣?huì)診2021/6/2711引起循環(huán)問(wèn)題的原因主要原因急性冠脈綜合征，心律不齊，高血壓心臟病，瓣膜病，藥物，先天性心臟病，電解質(zhì)酸堿異常其他原因窒息，血氧過(guò)低，失血，體溫降低，感染性休克2021/6/2712認(rèn)識(shí)循環(huán)問(wèn)題脈搏心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩?fù)庵芄嘧?毛細(xì)血管回流時(shí)間血壓器官灌注胸痛精神狀態(tài)尿量出血液體損失2021/6/2713循環(huán)問(wèn)題的治療氣道、呼吸氧氣靜脈，中心靜脈，骨通道補(bǔ)液輸血找出病因溶液沖擊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)正性肌力藥物等治療心臟病2021/6/2714Ddisability神經(jīng)損傷程度assessment評(píng)估Informationsought信息搜集Possibleresultant可能的措施DDisability(consciouslevel)神經(jīng)損傷程度（意識(shí)層面）AVPU清醒程度Interactionwithsurroundings與周圍環(huán)境的互動(dòng)Postureandmuscletone姿勢(shì)和肌張力Pupilsizeandreactivity瞳孔大小與反應(yīng)性ReconsiderAandBmanagementasconsciouslevel在意識(shí)層面重新考慮A和B的處理措施Estabilshbedsideglucose建立臨床血糖監(jiān)測(cè)Reassess重新評(píng)估Summonexperthelp專科會(huì)診2021/6/2715神經(jīng)損傷程度認(rèn)識(shí)AVPU（AVPU是指:A-清醒,自主睜眼、講話;V-對(duì)語(yǔ)言刺激的反應(yīng),執(zhí)行指令性動(dòng)作;P-對(duì)疼痛的反應(yīng),對(duì)疼痛刺激有反應(yīng);U-沒(méi)反應(yīng)）orGCS

瞳孔治療ABC氣道呼吸循環(huán)方案處理主要病因血糖2021/6/2716GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)：主要是對(duì)覺(jué)醒狀態(tài)的觀察言語(yǔ)反應(yīng)：主要是對(duì)意識(shí)內(nèi)容的觀察運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：是對(duì)大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀察2021/6/2717以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。昏睡：是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺(jué)醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。2021/6/2718昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。1）淺昏迷：意識(shí)完全喪失，但仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲，光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺(jué)醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變。2）中昏迷：對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征已有改變。3）深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全射肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。2021/6/2719以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄：是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，睡眼覺(jué)醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。2021/6/2720譫妄的分型活動(dòng)亢進(jìn)型、活動(dòng)抑制型（安靜型）、混合型2021/6/2721正常直徑2～4毫米，雙側(cè)等大等圓對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。瞳孔2021/6/2722Eexposure全身檢查去掉全身衣服，徹底檢查

防止低體溫2021/6/2723英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分分?jǐn)?shù)3210123體溫（℃）≤3535.1-3636.1-3838.1-39≥39.1心率（次/分）≤4041-5051-9091-110111-130≥131呼吸（次/分）≤89-1112-2021-24≥25收縮壓（mmHg）≤9091-100101-110111-219≥220氧飽和度（%）≤9192-9394-95≥96是否吸氧是否意識(shí)清楚其他NEWS評(píng)分2021/6/2724NEWS評(píng)分危險(xiǎn)分層NEWS評(píng)分危險(xiǎn)分層0-4分低危任一單項(xiàng)指標(biāo)達(dá)3分5-6分中?！?分高危2021/6/2725NEWS評(píng)分觸發(fā)的臨床應(yīng)答NEWS評(píng)分監(jiān)測(cè)頻率臨床應(yīng)答0分12h繼續(xù)NEWS評(píng)分監(jiān)測(cè)1-4分4-6h護(hù)士評(píng)估病情；決定是否提高監(jiān)測(cè)頻率≥５分或單項(xiàng)評(píng)分為３分1h護(hù)士通知醫(yī)生；醫(yī)生評(píng)估病情；監(jiān)護(hù)病房治療≥7分持續(xù)監(jiān)測(cè)護(hù)士通知高年資醫(yī)生；醫(yī)生評(píng)估病情；提高護(hù)理級(jí)別或轉(zhuǎn)至ICU病房2021/6/2726診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位!不要按概率排序!腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕肝／脾破裂胃穿孔主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘2021/6/2727急診病人的病情分診種類定義分診Ⅰ類(危急)生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進(jìn)行搶救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS〈9）驚厥多發(fā)傷明確心肌梗死

進(jìn)入搶救區(qū)域Ⅱ類(危重)生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)不明原因胸痛伴氣促，給予NTG不緩解呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活動(dòng)性出血監(jiān)護(hù)生命體征，優(yōu)先就診〈10分鐘Ⅲ類(緊急)生命體征穩(wěn)定有狀態(tài)變壞，有潛在風(fēng)險(xiǎn)如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治〈30分鐘Ⅳ類(半緊急)