骨與關(guān)節(jié)感染教案

授課章節(jié)四十八章第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理教師授課對象2007級護(hù)理學(xué)本科學(xué)時1時間2009-12-4授課地點(diǎn)5206教材外科護(hù)理學(xué)教學(xué)目的要求掌握化膿性骨髓炎的護(hù)理熟悉化膿性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)、處理原則了解急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎的病因和病理教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：化膿性骨髓炎病人的護(hù)理難點(diǎn)：急、慢性骨髓炎的病理、教學(xué)方法理論講授教學(xué)手段及教具多媒體課件授課提綱一、急性血源性骨髓炎病因和病理臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)處理原則二、慢性骨髓炎病因與病理臨床表現(xiàn)、診斷處理原則三、急慢性骨髓炎病人的護(hù)理教學(xué)主要內(nèi)容及步驟備注一、化膿性骨髓炎（一）、定義是骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓受到化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥。（二）、感染途徑1、血源性骨髓炎2、創(chuàng)傷后骨髓炎3、外來性骨髓炎二、急性血源性骨髓炎（一）、概述1、致病菌：溶血性金葡萄菌、乙型溶血性鏈球菌等。2、好發(fā)年齡：兒童和青少年。3、人群：生活條件和衛(wèi)生狀況差的農(nóng)村地區(qū)較多。4、部位：長骨干骺端。兒童的脛骨上端和股骨下端最易發(fā)生感染5、發(fā)病原因：外傷史（誘因）+（外因）身體原發(fā)病灶原發(fā)灶處理不當(dāng)+機(jī)體抵抗力下降（內(nèi)因）細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)菌血癥、膿毒癥菌栓停滯于長骨的干骺端。（二）、病理1、早期以骨質(zhì)破壞和壞死為主，晚期以新生骨形成為主。2、膿腫的擴(kuò)散膿液經(jīng)哈佛氏管蔓延至骨膜下間隙并掀起骨膜，密質(zhì)骨外層1/3骨壞死，深部膿腫形成、穿透皮膚形成竇道。膿液穿透干骺端骨密質(zhì)形成骨膜下膿腫，再經(jīng)骨小管進(jìn)入骨髓腔，沿骨髓腔蔓延破壞骨髓組織、松質(zhì)骨、內(nèi)層2/3密質(zhì)骨。穿透骺板形成化膿性關(guān)節(jié)炎（兒童髖關(guān)節(jié)多見）。在骨干的外層形成“骨性包殼”，因引流不暢往往形成骨性死腔。3、死骨的命運(yùn)：肉芽組織吸收、吞噬細(xì)胞清除、經(jīng)竇道排出。大塊死骨形成經(jīng)久不愈竇道，轉(zhuǎn)為慢性。（三）、臨床表現(xiàn)1、癥狀：全身中毒癥狀，患肢持續(xù)進(jìn)行性加重疼痛2、體征：患肢主動和被動受限，早期干骺端局限性深壓痛，3-4天后骨膜下膿腫形成，紅、腫、熱、痛，膿腫穿破皮膚，體溫下降，形成竇道。反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液以及病理性骨折。自然病程3-4周、可形成竇道、轉(zhuǎn)為慢性。近年來不典型者漸多是一大特點(diǎn)（所謂低毒感染）。（四）、診斷檢查1、化驗(yàn)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高。2、血培養(yǎng)3、局部分層穿刺：在壓痛最明顯的部位穿刺，抽出膿液或涂片發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞可確診。4、X線檢查：14天以后才會有表現(xiàn)。早期為骨膜反應(yīng)及干骺端骨質(zhì)稀疏；后期可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞與死骨形成、病理性骨折等。5、CT檢查：可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。(五)、處理措施1、處理原則：早期診斷，早期治療，控制并防止炎癥擴(kuò)散。及時切開減壓引流膿液，防止死骨形成及演變?yōu)槁怨撬柩住＃?）非手術(shù)治療：a、抗生素治療：早期、聯(lián)合、足量、足程，聯(lián)合運(yùn)用抗生素至癥狀消失后3周左右。b、全身輔助治療c、局部制動：皮牽引或石膏托固定。(2)手術(shù)治療目的：引流膿液，減少毒血癥狀；阻止慢性轉(zhuǎn)變。方法：干骺端鉆孔引流或開窗減壓，術(shù)后處理：留置沖洗，量1500-2000ML。二、慢性骨髓炎(一)病因急性期未能徹底控制感染，反復(fù)發(fā)作；低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。致病菌：金葡菌為主，絕大部分為多種細(xì)菌混合感染。(二)病理

死骨、死腔、竇道是慢性骨髓炎的基本病理變化。(三)臨床表現(xiàn)和診斷

1、癥狀體征：患肢增粗、變形，兒童肢體短縮或內(nèi)、外翻畸形，皮膚菲薄色澤暗，慢性潰瘍或竇道，分泌臭味膿液，死骨排出，周圍皮膚色素沉著，濕疹樣改變，急性發(fā)作期癥狀和慢性中毒表現(xiàn)。2、X線：骨膜掀起，并有新生骨形成，骨質(zhì)硬化骨膜反應(yīng)不規(guī)則，周圍有空隙，有死骨形成。3、CT：顯示膿腔和小型死骨。(四)處理原則：治療原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。1、病灶清除術(shù)2、消滅死腔的方法：蝶形手術(shù)--死腔不大肌瓣或松質(zhì)骨填塞--死腔較大閉式灌洗抗生素鏈珠填塞(五)護(hù)理1、護(hù)理評估術(shù)前評估（1）健康史（2）身體狀況：局部、全身、輔助檢查（3）心理和社會支持狀況術(shù)后評估（1）手術(shù)狀況（2）身體狀況(3)心理和認(rèn)知狀況2、護(hù)理措施

（1）一般護(hù)理a臥床休息，抬高患肢，肢體置與功能位，防止發(fā)生病理性骨折，減輕疼痛。b營養(yǎng)支持：高蛋白高熱量多維生素易消化飲食，必要時少量多次輸血。（2）疼痛的護(hù)理a限制肢體的活動，必要時用石膏托或皮牽引固定肢體于功能位。b搬動肢體時動作要輕柔。c轉(zhuǎn)移病人注意力。d藥物鎮(zhèn)痛。e妥善處理局部創(chuàng)口，污染及時更換。（3）維持正常體溫a高熱期間臥床休息b高熱時采取有效的降溫措施，一般采用物理降溫、藥物降溫。c使用抗生素控制感染。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時使用抗生素。a抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。b合理安排用藥次序。c注意濃度和滴入的速度。d注意有無藥物過敏及毒副作用（5）引流管護(hù)理a保持引流通暢。b觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。c滴入速度先快后慢，間斷快速沖洗。d嚴(yán)格無菌操作，保持引流袋低于患肢50㎝。e當(dāng)體溫正常、引流液連續(xù)3次培養(yǎng)為陰性可拔管，先拔出滴入管。（6）加強(qiáng)傷口護(hù)理，及時更換敷料，保持傷口清潔干燥，促進(jìn)皮膚愈合。3、健康教育（1）長期徹底治療（2）傷口護(hù)理和營養(yǎng)調(diào)整（3）功能鍛煉小結(jié)1、化膿性骨髓炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)和處理原則、護(hù)理。思考題：1、急性血源性骨髓炎的非手術(shù)治療方法是什么？2、化膿性骨髓炎的引流管護(hù)理？1分鐘，略講，用圖片。2分鐘，略講，圖片講解長骨干骺端的解剖特點(diǎn)及兒童好發(fā)的原因。3分鐘，用形象的圖片讓學(xué)生理解難點(diǎn)。5分鐘，詳講，圖片5分鐘，詳講，圖片，舉例，提問。略講，1分鐘圖片講解，2分鐘5分鐘講解，圖片5分鐘講解，圖片詳細(xì)講解10分鐘，結(jié)合圖片，舉例，強(qiáng)調(diào)飲食護(hù)理、患肢制動的重要性。重點(diǎn)講解持續(xù)閉式?jīng)_洗的觀察及護(hù)理。1分鐘，略講。授課章節(jié)四十八章第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理教師唐紅波授課對象2007級護(hù)理學(xué)本科學(xué)時1時間2009-12-4授課地點(diǎn)5206教材外科護(hù)理學(xué)教學(xué)目的要求掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理熟悉骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、處理原則了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、病理教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理難點(diǎn)：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病理教學(xué)方法理論講授教學(xué)手段及教具多媒體課件授課提綱一、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的概述病因病理：脊柱結(jié)核、關(guān)節(jié)二、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)全身癥狀、局部癥狀、體征、后遺癥三、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查四、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療非手術(shù)治療—局部治療，非手術(shù)治療—全身治療手術(shù)治療五、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施健康教育教學(xué)主要內(nèi)容及步驟備注一、概述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)的特異性感染，是一種繼發(fā)性的結(jié)核病，約有90%的病人繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下病人占80%。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊柱，約占50%，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負(fù)重大，活動多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。椎體結(jié)核約占99％腰＞胸＞胸腰＞頸、骶尾椎（一）病因1原發(fā)病灶結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定立刻發(fā)病。2機(jī)體抵抗力下降（二）病理1髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核—病理單純性滑膜結(jié)核、單純性骨結(jié)核：發(fā)病的早期階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的，如果此階段結(jié)核病被很好的控制，則關(guān)節(jié)功能不受影響。全關(guān)節(jié)結(jié)核：結(jié)核病灶破向關(guān)節(jié)腔，軟骨面受到不同程度的損壞，會后遺各種功能障礙。如果不能被控制，便會繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時關(guān)節(jié)已完全毀損。2脊柱結(jié)核病理中心型：多見于十歲以下的兒童，病變始于椎體內(nèi),以骨質(zhì)破壞為主。邊緣型：多見于成人，病變發(fā)生于椎體的上下緣，椎間盤破壞是本病的特征。椎體結(jié)核致椎體被破壞后的形成的寒性膿腫的兩種表現(xiàn)形式：(1)椎旁膿腫(2)流注膿腫三、臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀：1慢性中毒癥狀。食欲減退、消瘦、乏力、貧血、低熱盜汗等，一般不明顯，發(fā)病緩慢，病變活動期表現(xiàn)較明顯。也有起病急驟，高熱及毒血癥狀，多見于兒童。2疼痛：早期輕度疼痛，隨病情加重，活動時疼痛更明顯。兒童可有“夜啼”。脊柱結(jié)核多為鈍痛，咳嗽、打噴嚏、持重物時疼痛加重髖關(guān)節(jié)結(jié)核早期即有髖部疼痛，兒童可以指認(rèn)同側(cè)膝部疼痛。膝關(guān)節(jié)結(jié)核單純的滑膜疼痛不明顯，單純骨結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛明顯。肩關(guān)節(jié)結(jié)核早期有酸脹感，以肩關(guān)節(jié)前側(cè)為主，可放射到肘部及前臂。(二)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—體征1壓痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)積液2寒性膿腫3竇道與瘺管4截癱5病理性骨折或病理性脫位6脊柱結(jié)核---拾物試驗(yàn)陽性：腰椎結(jié)核的病人彎腰動作受限，不能伸膝位彎腰，拾物時只能挺腰屈膝屈髖下蹲。7髖關(guān)節(jié)結(jié)核---四字試驗(yàn)陽性：患者仰臥，患側(cè)下肢卷曲使外踝搭在對側(cè)髕上，檢查者下壓膝部因疼痛不能接觸床面者為陽性。托馬斯征陽性：患者仰臥，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，使膝部盡可能貼近胸前，患側(cè)下肢不能伸直為陽性。8膝關(guān)節(jié)結(jié)核：浮髕試驗(yàn)陽性。（三）病變靜止后的后遺癥關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腔的纖維性粘連、強(qiáng)直所造成。關(guān)節(jié)畸形：屈曲攣縮畸形脊柱后凸畸形。肢體長度不等：兒童期發(fā)病骨骺遭到破壞所造成。四、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞比容：↓白細(xì)胞計(jì)數(shù)：有混合感染時↑紅細(xì)胞沉降率：結(jié)核活動期明顯↑寒性膿腫膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約70%（二）影像學(xué)檢查X線片：有助于診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，但不能早期診斷。CT：可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨以及有無腰大肌膿腫。MRI：可以在炎性浸潤階段顯示出異常信號，具有早期診斷的價值。脊柱結(jié)核可以觀察脊髓有無受壓與變性。核素骨顯像：可以早期顯示病灶，但不能作定性試驗(yàn)。（三）超聲波檢查：可以探查寒性膿腫的大小。（四）關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢：對診斷滑膜結(jié)核有價值。五、治療（一）、非手術(shù)治療—全身治療1支持治療注意休息，必要時絕對臥床休息。加強(qiáng)營養(yǎng)。貧血者糾正貧血2抗結(jié)核治療異煙肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺對氨基水楊酸鈉鏈霉素抗結(jié)核藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)全身情況良好，體溫正常。局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合。X線示膿腫消失，鈣化；無死骨。連續(xù)查3次血沉，結(jié)果均正常。起床活動已1年，仍能維持以上指標(biāo)服藥時間：連續(xù)服用滿2年3控制細(xì)菌感染，混合感染者可給予抗生素治療。（二）、非手術(shù)治療—局部治療1局部制動石膏、支具：小關(guān)節(jié)1個月，大關(guān)節(jié)3個月牽引：皮牽引、骨牽引2局部注射抗結(jié)核藥物---適用于單純性滑膜結(jié)核的患者優(yōu)點(diǎn)：藥量小、局部濃度高、全身反應(yīng)小。注意：寒性膿腫避免反復(fù)抽膿和注入抗結(jié)核藥物，以避免形成寒性膿腫（三）、手術(shù)治療1切開排膿：適用于寒性膿腫有混合感染者、體溫高、中毒癥狀明顯者2病灶清除術(shù)病灶清除術(shù)手術(shù)指征骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成。竇道流膿經(jīng)久不愈。單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高者。單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者。脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。禁忌癥合并其他臟器結(jié)核性病變且處于活動期。有混合型感染，體溫高，中毒癥狀明顯者。病人合并有其他重癥疾病難以耐受手術(shù)者。3關(guān)節(jié)融合術(shù)：用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者4截骨術(shù)：用以矯正畸形5關(guān)節(jié)成形術(shù)：用以改善關(guān)節(jié)功能六、護(hù)理（一）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理診斷疼痛與骨與關(guān)節(jié)結(jié)核和手術(shù)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲不振和結(jié)核有關(guān)低效性呼吸型態(tài)與頸椎結(jié)核和咽后壁寒性膿腫有關(guān)軀體移動障礙與結(jié)核、石膏固定、手術(shù)或截癱有關(guān)潛在的并發(fā)癥：抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)（二）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理目標(biāo)緩解病人的疼痛。病人營養(yǎng)狀況改善，體重維持在正常范圍內(nèi)。病人呼吸功能正常。病人病變部位的功能逐漸恢復(fù)病人未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，發(fā)生后能得到及時的發(fā)現(xiàn)和處理（三）護(hù)理措施1緩解疼痛：臥床休息局部制動藥物止痛抗結(jié)核藥物治療2改善營養(yǎng)狀況:給予高蛋白高熱量高維生素飲食腸內(nèi)外營養(yǎng)支持必要時輸血3維持有效的氣體交換加強(qiáng)病情觀察：胸椎的病人重點(diǎn)觀察術(shù)后有無出現(xiàn)呼吸困難和缺氧。吸氧。呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢。做好氣管插管或氣管切開的護(hù)理。做好胸腔閉式引流的護(hù)理。4康復(fù)護(hù)理臥硬板床休息，脊柱結(jié)核患者軸線翻身。局部制動：根據(jù)病變部位選擇合適的石膏型固定。或利用牽引的方法。功能鍛煉：視病人的能力而定循序漸進(jìn)，持之以恒。5抗結(jié)核藥物治療的護(hù)理全程規(guī)則，觀察抗結(jié)核藥物的效果，注意藥物的毒性反應(yīng)及不良反應(yīng)。異煙肼：偶有視神經(jīng)損壞，肝功能損壞利福平：肝功能損壞乙胺丁醇：視神經(jīng)炎鏈霉素：聽力損壞、唇舌麻木吡嗪酰胺：尿酸血癥、肝功能損壞6術(shù)前護(hù)理改善病人的營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)的耐受力。術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥2-4周，有竇道合并感染者應(yīng)用廣譜抗生素至少1周。7術(shù)后護(hù)理脊柱結(jié)核術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，避免繼發(fā)損傷及植骨塊脫落。2關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后的病人加強(qiáng)牽引及石膏后的護(hù)理。（四）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核—護(hù)理評價1病人是否維持正常呼吸。2病人營養(yǎng)狀況是否恢復(fù)正常，并維持正常的體重。3病人是否按預(yù)期目標(biāo)逐漸康復(fù)。4病人有無抗結(jié)核藥物的中毒癥狀。（五）健康教育1指導(dǎo)病人和家屬出院后的功能鍛煉的方法。2椎體手術(shù)者指導(dǎo)活動及下床時間，避免植骨塊移位。3注意用藥監(jiān)護(hù)，并定期復(fù)診用曾患結(jié)核病患者的經(jīng)歷感受導(dǎo)入，和內(nèi)科肺結(jié)核病的相關(guān)知識相聯(lián)系，曾經(jīng)學(xué)過的知