提高臨床醫(yī)師用血合理率持續(xù)改進PDCA循環(huán)(輸血科)

提高臨床醫(yī)師合理用血率（持續(xù)改進案例）一、發(fā)現(xiàn)問題階段：血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。2013年9月-12月臨床輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)科會同輸血科對全院的臨床輸血合理率進行檢查（臨床輸血申請單、臨床輸血環(huán)節(jié)病歷），結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師合理用血率為93.3%，與三甲評審條款4.19.3.3不符，而合理用血對于減少輸血不良反應(yīng)、控制輸血感染、避免浪費血源、減輕患者經(jīng)濟負擔等具有重要意義，因此，為提高臨床醫(yī)師合理用血率，擬成立以輸血科工作人員和臨床醫(yī)生為主的質(zhì)量改進小組，通過調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、總結(jié)分析，提出改進措施，并評估改進效果等活動，以提高臨床醫(yī)師合理用血率并達到100%。二、成立以輸血科負責的質(zhì)量改進小組（CQI）。表1質(zhì)量改進小組（CQI）成員名單序號姓名職稱分工1徐煒副主任技師組長2秦書斌主管技師副組長3王勇副主任技師副組長4馬麗思初級檢驗師成員5魏旺初級檢驗師成員6汪芳芳初級檢驗師成員7何鵬飛初級檢驗師成員三、明確現(xiàn)行制度，查閱相關(guān)法律、法規(guī)。1、根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院臨床用血指南》規(guī)定，重新進行臨床輸血評估及輸血效果評價制度的審定并制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程（試行）；2、設(shè)計檢查表；表2臨床輸血合理性評估表臨床輸血合理性評估（20年月）日期住院號姓名科別床號申請醫(yī)生輸血指征是否合理3、根據(jù)三甲評審條款4.19.3.3A，制定臨床用血質(zhì)量與安全四、問題的根因分析1、2013年9月-12月調(diào)研資料：（1）2013年9月-12月臨床用血合理率評估資料表3臨床用血合理率評估（2013年9月-12月)時間檢查次數(shù)不合理數(shù)不合理率（%）2013年9月11886.82013年10月183116.02013年11月138107.22013年12月11087.3總計549376.7圖1臨床用血不合理率趨勢圖（2）存在問題：表4臨床用血不合理性原因分析時間術(shù)中出血小于600ml給予輸血輸血用于糾正低蛋白血癥血凝檢測正常而補充凝血因子APTT時間不達標提高膠體滲透壓血紅蛋白不達標血容量不足無輸血指征2013年9月611000002013年10月800000032013年11月800101002013年12月510110總計272111113圖2臨床用血合理性存在問題柏拉圖總結(jié)：從以上數(shù)據(jù)列表及折線圖、柏拉圖分析：2013年9月-12月臨床用血不合理性主要存在問題為術(shù)中用血指征掌控不嚴及無輸血指征，說明臨床手術(shù)科室醫(yī)生術(shù)中用血掌控不嚴及輸注安慰血等現(xiàn)象嚴重。2、根據(jù)以上調(diào)研資料繪制魚骨圖（因果圖），見下圖：五、擬定改進方案1、改進目標：臨床用血合理率達到100%，杜絕不合理用血。2、針對輸血指征的改進措施：（1）根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范和本院實際情況，審核制定我院的術(shù)中輸血指征，明確規(guī)定術(shù)中出血＜600ml，一定不輸,但需靈活掌控（若為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）；術(shù)中出血600ml-1000ml，可輸可不輸，盡量不輸；術(shù)中出血＞1000ml，可輸；（2）臨床醫(yī)師依照輸血指征進行評估后按用血權(quán)限核準簽字后申請用血；（3）輸血科收到《臨床輸血申請單》后，依照輸血指征進行評估，對無輸血指征或輸血指征不合理的申請單，應(yīng)及時與臨床醫(yī)師協(xié)調(diào)、解決，必要時輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血。3、針對臨床醫(yī)生的用血權(quán)限的改進措施：明確規(guī)定臨床醫(yī)生的用血權(quán)限，并盡快進行臨床醫(yī)生用血權(quán)限認定：（1）紅細胞懸液4u及以下中級及以上醫(yī)師申請；（2）紅細胞懸液4u以上至8u需科主任與中級及以上醫(yī)師申請；（3）8u以上需要科室主任簽名申請并由醫(yī)務(wù)部蓋章。4、針對臨床醫(yī)生嚴格掌握用血適應(yīng)癥的改進措施（1）臨床輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)部聯(lián)合輸血科要求臨床醫(yī)生參加每年的臨床用血知識培訓(xùn)并考核；臨床科室也需自行加強對臨床用血知識的學(xué)習(xí)；（2）臨床輸血管理委員會會同輸血科制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程；（3）輸血科要聽取臨床醫(yī)生的意見，對培訓(xùn)方式、內(nèi)容、講課水平等方面做出改進，更好得為臨床醫(yī)生服務(wù)；（4）每月定期檢查輸血病歷，檢查結(jié)果與臨床醫(yī)生的個人考核業(yè)績和用血權(quán)限掛鉤。5、針對定期檢查的改進措施（1）年初將由臨床輸血管理委員會會同輸血科制定本院的2014年度用血指標，嚴格控制本院的用血總量；（2）每月輸血科組織輸血病歷檢查，進行合理用血的評價及反饋，上報醫(yī)務(wù)部并掛院內(nèi)網(wǎng)公示；（3）每月分析臨床用血趨勢并作出總結(jié)分析并存檔。（4）每月根據(jù)醫(yī)務(wù)部提供的出院人數(shù)及手術(shù)臺數(shù)，計算去白紅懸、血漿的平均用量，上報江西省輸血協(xié)會，并分析臨床用血增長率與出院人數(shù)及手術(shù)臺數(shù)增長率同比、環(huán)比存檔。六、擬定改進計劃階段利用甘特圖繪制計劃表，見下表：表5提高臨床用血合理率改進計劃表時間2014年1月2014年2月2014年3月2014年4月2014年5月2014年6月協(xié)調(diào)會議現(xiàn)場調(diào)研實施改進措施資料收集七、實施階段本案例主要通過對臨床用血合理性的嚴格監(jiān)控（包括輸血申請單、輸血環(huán)節(jié)病歷的督查）及相關(guān)制度的培訓(xùn)與考核，從而達到提高臨床用血合理率。臨床輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)部：（1）嚴格督導(dǎo)臨床科室臨床用血相關(guān)制度的培訓(xùn)；（2）會同輸血科制定本院的臨床輸血質(zhì)量與安全目標，將臨床用血合理率制定為100%；同時制定了2014年度用血指標，嚴格控制本院的用血總量，特別是血漿的用量；（3）制定全院合理用血培訓(xùn)計劃，邀請九江市中心血站專家來我院進行合理用血及成分用血的培訓(xùn)，并實施考核。（4）擬召開2014年度臨床輸血管理委員會第一次會議，分析總結(jié)2013年度臨床用血合理性，制定臨床合理用血獎懲辦法。（5）制定臨床輸血適應(yīng)癥審核程序（見附件一），并掛院內(nèi)網(wǎng)公示：輸血科：每日認真審核臨床輸血申請單，無輸血指征或輸血指征不合理的申請單，應(yīng)及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系并協(xié)調(diào)解決，必要時輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血。（2）每日嚴格督查環(huán)節(jié)病歷輸血記錄，對于不合理用血，對相關(guān)科室及臨床醫(yī)生電話提出嚴重警告；對于屢教不改的臨床醫(yī)生，將由輸血科主任與相關(guān)科室主任進行協(xié)調(diào)和宣教。（3）每月分析全院各臨床科室臨床用血趨勢，并制定當月用血量同比及環(huán)比，做出每月臨床用血合理性評估，掛內(nèi)網(wǎng)公示，不合理用血用紅字自體標注。臨床科室及臨床醫(yī)生：（1）每月對該科室臨床用血合理性進行總結(jié)分析，制定本科室制度培訓(xùn)計劃并實施。（2）臨床科室質(zhì)量與安全小組成員及時督導(dǎo)臨床用血的合理性，并上報科室主任。（3）臨床醫(yī)生自行學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)。八、檢查階段通過收集數(shù)據(jù)顯示：臨床醫(yī)師臨床用血合理率已由93.3%提高至100%，且去白紅懸及血漿用量得到明顯控制，均低于計劃用量及2013年同期用量（見附件二）。九、處理階段1.每月督導(dǎo)記錄已作出分析并存檔。2.標準化：培訓(xùn)、督導(dǎo)、嚴格掌握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；3.持續(xù)監(jiān)測：以較長周期數(shù)據(jù)收集，至臨床用血合理率穩(wěn)定在100%；4.進一步改進空間：規(guī)范臨床合理用血，進一步將臨床用血合理率穩(wěn)定在100%，杜絕不合理用血。5、PDCA改進項目完成后，以質(zhì)量改進記錄表進行總結(jié)歸檔，見下表：九江學(xué)院附屬醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進記錄表2014年度：臨床輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)部、輸血科：提高臨床用血合理率：2014-0011.監(jiān)測項目：提高臨床用血合理率2.設(shè)立預(yù)期目標：100%3.監(jiān)測結(jié)果：2014年1月2014年2月2014年3月2014年4月2014年5月2014年6月92.7%93.5%89.6%100%100%100%4.問題敘述：臨床用血合理率低，致使臨床出現(xiàn)濫用血現(xiàn)象，導(dǎo)致血源浪費，輸血不良反應(yīng)及由輸血造成傳染病感染的發(fā)生幾率增加，患者經(jīng)濟負擔加重。5.原因分析：⑴制度：①臨床科室輸血相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)力度低；②臨床輸血管理委員會對全院的培訓(xùn)開展次數(shù)較少；③臨床用血相關(guān)制度執(zhí)行力度低；④督查結(jié)果未與臨床醫(yī)師用血權(quán)限及績效掛鉤；⑤無輸血適應(yīng)癥審核流程。⑵人員：①臨床醫(yī)師對各種血液制品輸注的適應(yīng)癥掌握不嚴；②臨床科室質(zhì)量與安全小組及上級醫(yī)師監(jiān)控不到位；③手術(shù)前未預(yù)測手中出血量；④⑤，致使臨床科室臨床用血制度知曉率低，特別是各種血液制品輸注的適應(yīng)癥掌握不夠；②臨床科室質(zhì)量與安全小組及上級醫(yī)師監(jiān)控力度低；③手術(shù)前未預(yù)測手中出血量。⑶輸血科：①與臨床醫(yī)生交流溝通的能力不高；②對輸血指征（特別是術(shù)中輸血的指征）把握不嚴；③督查力度低。⑷環(huán)境：：信息系統(tǒng)中無法查閱臨床輸血申請單信息。6.是否展開調(diào)查與改進：□√展開PDCA調(diào)查與改進□偶發(fā)事件，不需調(diào)查計劃（Plan）：1.改進方案⑴加強對臨床醫(yī)師臨床輸血相關(guān)制度培訓(xùn)，并將臨床用血合理性與臨床用血權(quán)限及績效掛鉤；⑵加強對臨床輸血申請單和輸血記錄的審核，杜絕不合理用血；⑶臨床科室加強對臨床醫(yī)師的監(jiān)控，并將臨床合理用血制度與其他制度相聯(lián)系，嚴格掌握輸血指征；⑷臨床用血相關(guān)職能部門加強對臨床科室及臨床醫(yī)師的督導(dǎo)，并制定2014年度計劃用血，總結(jié)分析每月臨床用血合理性。2.時間：2014-1-1實施（Do）：1.制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程；2.擬定于2014年3月召開臨床輸血管理委員會第一次會議；3.制定了2014年度全院醫(yī)護人員臨床合理用血培訓(xùn)計劃，將邀請九江市中心血站專家做專題講座；4.督查臨床科室培訓(xùn)記錄和月度總結(jié)；5.輸血科工作人員每日對臨床輸血申請單進行審核，對不合理用血予以退回；每月對臨床用血合理性進行評估、總結(jié)、分析，并掛院內(nèi)網(wǎng)公示；6.嚴格控制血漿輸注適應(yīng)癥；7.每月組織輸血工作人員開展科會學(xué)習(xí)，以提高與臨床醫(yī)師交流溝通的能力。處理（Act）:1.標準化：培訓(xùn)、督導(dǎo)、嚴格掌握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；2.持續(xù)監(jiān)測：以較長周期數(shù)據(jù)收集，至臨床用血合理率穩(wěn)定在100%；3.進一步改進空間：規(guī)范臨床合理用血，進一步將臨床用血合理率穩(wěn)定在100%，杜絕不合理用血。檢查（Check）:1.制定流程后掛院內(nèi)網(wǎng)公示（見附件一：臨床輸血前審核流程）；2.2014年3月28日召開了臨床輸血管理委員會第一次會議；，會上總結(jié)了2013年度臨床用血合理性分析，并制定了臨床用血獎懲辦法；3.輸血科工作人員每日接到臨床輸血申請單后嚴格進行了審核，對于不合理用血嚴禁發(fā)血；4.臨床輸血管理委員會每月對臨床用血合理性進行評估、總結(jié)、分析，對不合理用血的臨床醫(yī)師口頭告警；5.自2014年1月至今，每月去白紅懸及血漿用量均得到較好的控制（見附件二：2014年臨床用血趨勢圖）；6.已于信息科聯(lián)系，重新修改輸血申請單模板，杜絕印刷版輸血申請單；7.通過改進措施的實施，臨床用血合理性已由93.3%提高至100%，符合臨床輸血質(zhì)量與安全目標。改進后監(jiān)控數(shù)據(jù)追蹤日期2014.42014.52014.6100%100%100%十、檢討與改進通過本次《提高臨床醫(yī)師用血合理率》的PDCA循環(huán)活動，目前臨床用血合理率已穩(wěn)定為100%，去白紅懸及血漿用量得到較好的控制，但主要是通過輸血科人員對每日輸血申請單的審核及每月進行大量的輸血病歷檢查以進行合理用血的評價，工作量大；臨床醫(yī)師合理用血的意識單薄；信息系統(tǒng)的不支持，數(shù)據(jù)收集不全面，質(zhì)量改進小組分析能力欠缺；PDCA循環(huán)周期較短等原因，致使本次PDCA循環(huán)實施并不順暢；因此，各臨床醫(yī)生仍需加強臨床合理用血的理念，掌握各種血液制品的輸注指征，在申請用血前，加強審核；輸血科工作人員對不合理用血堅決不發(fā)，從用血環(huán)節(jié)的開端進行控制，因此才能達到長期的效果。在下個持續(xù)改進中，重點結(jié)合電子病歷，將患者病情、檢測結(jié)果進行分析，并與臨床用血指征與輸血申請相結(jié)合，持續(xù)穩(wěn)定臨床用血合理率100%，并將此作為下一個PDCA的改進內(nèi)容。臨床輸血管理委員會醫(yī)務(wù)部輸血科