《外科護理》尿石癥病人的護理

泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理尿石癥病人的護理高仁甫碩士、講師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師美國印第安那大學訪問學者英國赫特福德大學訪問學者尿石癥（尿路結石/泌尿系統(tǒng)結石）上尿路結石下尿路結石腎結石輸尿管結石膀胱結石尿道結石尿石癥1．腎、輸尿管結石(圖)（1）流行病學因素①性別和年齡:男女為3:1，女性易患感染性結石。②種族:有色人種比白人患尿石癥的少。③職業(yè):高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師等發(fā)病率較高。④地理環(huán)境和氣候:在我國南方，泌尿外科診治病人以尿石癥為最常見的疾病，而在北方只占10%~15%。（2）尿液因素（3）尿路解剖結構異常因素

2．膀胱、尿道結石

病因病理生理尿路結石多在尿流速度相對較慢的腎和膀胱中形成。輸尿管結石多由腎結石在活動后下移而來，尿道結石多繼發(fā)于膀胱結石。尿路結石最多的是草酸鈣結石，其次是磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽結石等，胱氨酸結石最為少見。上尿路結石主要為草酸鈣結石，下尿路結石主要為磷酸鹽結石。上尿路結石1護理評估了解病人的年齡、性別、職業(yè)、飲食習慣、飲水習慣、生活環(huán)境和工作環(huán)境；了解有無既往發(fā)病史及治療情況。護理評估疼痛①體積小的結石在活動時移動，可引起平滑肌痙攣產生劇烈的腎絞痛，表現為陣發(fā)性腰部或側腹部劇烈絞痛，疼痛可向下腹部、會陰部及大腿內側放射，嚴重時伴惡心嘔吐、面色蒼白、冷汗淋漓甚至休克。1②體積大的結石，多位于腎盂、腎盞，常無明顯癥狀，可有腎區(qū)不適或腎區(qū)叩擊痛，活動后可出現腎區(qū)鈍痛。如結石嵌頓于輸尿管膀胱壁段時，還可出現膀胱刺激征。最為突出的癥狀護理評估血尿結石移動時損傷泌尿系粘膜可引出血，多表現為鏡下血尿，少數病人可有肉眼血尿。2護理評估并發(fā)癥①感染：結石梗阻尿路，易繼發(fā)尿路感染，可出現發(fā)熱和膀胱刺激征。3②腎功能障礙：結石梗阻如未及時解除，引起腎盂積水，導致腎髓質、皮質血供障礙，損傷該側腎功能。護理評估護理評估心理—社會狀況劇烈腎絞痛、排尿異常和手術創(chuàng)傷等，常引起病人擔心、焦慮及恐懼的心理反應。輔助檢查護理評估實驗室檢查尿常規(guī)檢查：尿液中可見紅細胞，合并尿路感染時，尿液中可見膿細胞。1血液檢查：繼發(fā)感染時，可有白細胞計數和中性粒細胞比例升高；結石梗阻時間長、腎盂積水嚴重者，可有血肌酐、尿素氮升高。輔助檢查護理評估影像學檢查①B超：是臨床首選檢查方法。2②尿路平片：是臨床常用的檢查方法。③排泄性尿路造影④逆行性腎盂造影⑤CT⑥放射性核素腎顯像⑦磁共振尿路造影（MRU）輔助檢查護理評估其他檢查①結石成分分析：可明確結石的主要成分，對結石治療藥物選擇和預防結石復發(fā)有很大幫助。3②內鏡檢查：常用于尿路平片未顯影、靜脈造影不能確診的尿石癥病人。有經皮腎鏡、輸尿管鏡等，既可明確診斷，也可用于治療，臨床應用較少。處理原則腎絞痛發(fā)作時，病人常常難以忍受，一旦診斷明確，即可采用藥物解痙止痛。常用阿托品或黃體酮與哌替啶結合使用。解痙止痛1處理原則①結石直徑＜0.6CM、表面光滑、結石部位以下無尿路梗阻者，可采用排石或藥物溶石治療。去除結石2解痙藥跳躍運動溶石藥物調節(jié)尿酸堿度中醫(yī)中藥針灸處理原則②體外沖擊波碎石（ESWL）：直徑0.5～2cm的腎結石及輸尿管結石，可通過超聲或X線定位，將高能沖擊波聚焦后作用于結石，使結石碎裂變小，隨尿液排出體外。去除結石2禁忌癥：出血性疾病、結石遠端尿路梗阻、嚴重心腦血管疾病、妊娠、過度肥胖、結石梗阻過久，腎功能衰竭等。護理評估護理評估處理原則碎石術后，常會出現疼痛和血尿；較大結石碎裂后，許多小結石可能在輸尿管內重疊排列，形成“石街”引起梗阻和腎絞痛，需對癥處理。去除結石2如有結石殘留，需間隔10～14天后再次碎石。處理原則③經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）：在超聲或X線定位下，經腰背部細針穿刺直達腎盂、腎盞，順穿刺針擴張針道，建立皮膚至腎的通道，再插入腎鏡碎石、取石。去除結石2護理評估處理原則④輸尿管鏡取石術（URL）：經尿道插入輸尿管鏡入膀胱，找到輸尿管開口，在導絲引導下進入輸尿管，在直視下碎石、取石。去除結石2⑤腹腔鏡輸尿管取石術（LUL）：適用于輸尿管結石＞2cm，可經腹腔或后腹腔找到輸尿管，微創(chuàng)切開取石，適用于經ESWL、URL治療失敗的病人。處理原則⑥手術取石：根據結石的具體情況，可選擇腎盂切開取石術、腎切開取石術、輸尿管切開取石術、腎部分切除術和腎切除術等。腎切除術者必須確保對側腎功能正常。去除結石2傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大、出血多、恢復較慢，手術前必須準確定位。隨ESWL和內鏡技術的發(fā)展，臨床應用大大減少。護理評估開放手術：腎盂切開取石術處理原則有腎盂積水者：應盡快解除梗阻，防止腎功能受損。防治并發(fā)癥3繼發(fā)感染時：遵醫(yī)囑使用抗生素。處理原則結石排出后，根據結石的主要成分，通過多飲水、改變飲食習慣、多運動、服用藥物等預防結石的復發(fā)。預防復發(fā)4下尿路結石2護理評估注意了解兒童病人的是否有營養(yǎng)不良、蛋白質缺乏等；老年病人注意有無排尿障礙、尿潴留等情況；還要了解有無上尿路結石病史。護理評估膀胱結石典型表現：排尿突然中斷，改變體位可繼續(xù)排出1主要表現：膀胱刺激征和排尿困難表面粗糙的結石，可引起血尿；并發(fā)感染時，膀胱刺激征加重并可有膿尿；排尿時疼痛明顯，并向會陰部和陰莖頭部放射；結石嵌頓于膀胱頸部時可發(fā)生急性尿潴留。護理評估尿道結石主要表現：排尿困難、尿滴瀝和尿痛。2重者可出現急性尿潴留和陰莖部疼痛。前尿道結石沿尿道可捫及硬結，后尿道結石經直腸指檢可捫及。護理評估心理—社會狀況排尿困難、疼痛、尿頻、尿急等易使病人煩躁不安、出現擔心，焦慮等反應。輔助檢查護理評估實驗室檢查尿常規(guī)檢查：可見血尿和尿液中有結晶，繼發(fā)感染時尿液中有白細胞。1血常規(guī)檢查：繼發(fā)感染時血白細胞升高。輔助檢查護理評估影像學檢查①B超：首選檢查方法，可發(fā)現膀胱結石，測定結石大小，了解有無膀胱息室、前列腺增生等病變，還可發(fā)現尿道結石影。2②X線檢查：能顯示絕大多數膀胱或尿道結石。輔助檢查護理評估膀胱尿道鏡檢查能直接觀察到結石、處理結石，同時可觀察有無膀胱、尿道病變。3處理原則①經尿道膀胱鏡取石或碎石：膀胱結石＜2～3cm者，可用碎石鉗夾碎后取出或排除；較大的結石可用超聲、激光或氣壓彈道等方法碎石后取出或排除。②恥骨上膀胱切開取石術：適用于結石過大、過硬或合并膀胱、前列腺病變以及尿道狹窄病人，不宜行經尿道膀胱鏡碎石或取石者。膀胱結石1處理原則①前尿道結石：在局麻下，尿道口注入無菌石蠟油后，用手向前推擠，配合結石鉤或止血鉗取出，盡量避免尿道切開取石以防術后尿道狹窄。②后尿道結石：用尿道探子將結石推入膀胱，再按膀胱結石處理。尿道結石2焦慮與恐懼與疼痛、排尿異常以及擔心手術或預后等有關。急性疼痛與結石梗阻、平滑肌痙攣、合并感染等有關。排尿障礙與結石梗阻有關。潛在并發(fā)癥尿路感染、尿道損傷出血等。一般護理1飲水與活動：囑每日飲水2500ml以上，增加尿量、稀釋尿液，有利于結石的排出和溶解；指導病人在病情允許情況下做一些跳躍運動和經常改變體位，有助于結石下移排出。護理措施調整飲食：根據結石的性質調整飲食結構，減少結石形成和利于結石溶解。病情觀察2①觀察尿液的量、顏色、性狀。護理措施②監(jiān)測尿常規(guī)，注意有無泌尿系出血、感染等并發(fā)癥。③尤其要注意觀察每次排尿有無固體物排出。治療配合3護理措施腎絞痛的護理藥物治療的護理體外沖擊波碎石的護理手術治療的護理護理措施囑病人臥床休息，局部熱敷；遵醫(yī)囑應用解痙止痛藥物，如山莨菪堿、哌替啶、黃體酮等。腎絞痛的護理護理措施藥物排石的護理：遵醫(yī)囑使用解痙、利尿、溶石排石等藥物。指導病人將每次排尿都排入便盆，必要時紗布過濾，以觀察排石情況和收集已排出的結石。感染的防治：有尿道梗阻的患者，遵醫(yī)囑正確使用抗生素，以防止尿路逆行感染。藥物治療的護理護理措施①常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能和心、肝、腎等重要臟器功能。②向病人及家屬說明ESWL的方法、碎石流程、配合要求及碎石效果，緩解精神緊張。體外沖擊波碎石的護理碎石前護理③胃腸道準備：碎石前盡量排空腸道，必要時服瀉藥或灌腸處理。④碎石前復查B超或尿路平片，再次確定結石位置，以幫助碎石時結石定位。護理措施①休息與活動：碎石后宜臥床休息6小時，并多飲水以增加尿量，而后可適當活動，以促進結石排出。②體位：碎石后主要采取健側臥位，并適當叩擊患側腰背部，可促進結石排出。結石位于中上腎盂、腎盞及輸尿管上段者，宜采用頭高腳低位；結石位于腎下盞適當采取頭低腳高位，利于結石排出；巨大腎結石碎石后，為防止碎石積聚于輸尿管形成“石街”發(fā)生堵塞，宜取患側臥位48～72小時，其間，間斷站立，讓結石隨液尿分次排出。體外沖擊波碎石的護理碎石后護理護理措施體外沖擊波碎石的護理碎石后護理③碎石后出現腰背部脹痛、絞痛、畏寒發(fā)熱等，應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。④指導病人排尿入便盆，紗布過濾，收集結石碎渣。⑤定期復查B超或尿路平片，觀察治療效果。護理措施①做好術前常規(guī)準備及護理，尿石癥病人手術多采用俯臥位或截石位，術前應指導病人進行相應體位練習，以配合手術和減少術中、術后不適。②入手術室前，應再次通過X線攝片或B超檢查定位結石，檢查后平車推入手術室，以防止結石移位。手術治療的護理術前護理護理措施①結石手術，一般不涉及消化道，胃腸功能恢復后，即可恢復飲食。②鼓勵病人多飲水、適當輸液，以增加尿量達到沖洗尿路和改善腎功能的目的。手術治療的護理術后護理③注意觀察生命體征、造瘺口、切口及尿液的情況。④腎部分切除或腎實質切開取石者應絕對臥床休息2周，防止出血。護理措施①妥善固定：囑病人翻身、活動時勿牽拉造瘺管，以免造瘺管脫出；引流袋位置應低于腎造瘺口，防止尿液逆流引起感染。手術治療的護理腎造瘺管的護理②通暢引流：勿扭曲、壓迫、折疊引流管，定期由近端向遠端擠捏引流管。如導管堵塞擠捏無效，可協(xié)助醫(yī)生在無菌條件下低壓沖洗造瘺管：用注射器吸取5～10ml生理鹽水，緩慢注入造瘺管內再緩慢吸出，反復多次直至引流通暢。注意沖洗時不可用力過大，以免壓力過大造成腎損傷。護理措施③觀察和記錄：密切觀察引流情況，注意引流液的量、顏色和性狀并做好記錄。手術治療的護理腎造瘺管的護理④拔管：術后3～5日，引流尿液轉清、體溫正常，檢查無結石殘留，可考慮拔管。拔管前先夾閉瘺管24～48小時，如無漏尿、腰腹痛、發(fā)熱等不良反應，經瘺管造影檢查證實上、下尿路均通暢后方可拔管。拔管后凡士林油紗覆蓋瘺口，采用健側臥位以防止漏尿。拔管后3～4日內，囑病人每2～4小時排尿1次，以免膀胱過度充盈，影響瘺口愈合。護理措施上尿路結石術后通常需放置雙“J”管于輸尿管內，以達到引流、支持、擴張輸尿管，預防輸尿管狹窄的作用，也有利于尿液和小結石的排出。手術治療的護理雙“J”管的護理護理措施護理措施術后鼓勵病人盡早下床適當活動，為避免雙“J”管的滑脫或移位，活動時不能有過度彎腰、轉腰、突然下蹲等不當活動。手術治療的護理雙“J”管的護理雙“J”管一般留置4～6周，復查B超或X線腹部平片確定無結石殘留后，在膀胱鏡下取出雙“J”管。護理措施①出血：腎造瘺術后早期引流液為血尿，一般1～3日內顏色可逐漸轉清，遵醫(yī)囑常規(guī)使用止血藥物。如術后短時間內引流出大量鮮紅液體，應警惕大出血發(fā)生，立即報告醫(yī)生并囑病人臥床休息；遵醫(yī)囑夾閉造瘺管1～3小時和使用止血藥等。瘺管夾閉后，腎盂尿液逐漸增多，壓力逐漸增高，起到一定的壓迫止血的作用。出血停止、生命體征平穩(wěn)后，重新開放腎造瘺管。手術治療的護理并發(fā)癥的防治護理措施②感染：密切觀察體溫、引流和排尿情況。低位放置引流袋，防止尿液逆流，保持引流通暢；加強基礎護理；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。如有感染癥狀，通知醫(yī)生，及時處理。手術治療的護理并發(fā)癥的防治心理護理4結石復發(fā)率高、治療方法多樣，在治療方案的選擇上易出現困擾；結石疼痛劇烈，心理反應強烈。護理措施護士應耐心解釋，消除病人及家屬的緊張、焦慮的心理和顧慮，使病人和家屬理解和積極配合護