胰島素治療方案

胰島素治療方案中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)胰島素泵治療指南(２０２１年版)中國(guó)危重病人血糖管理的專(zhuān)家共識(shí)(２０２１年版)匯報(bào)人姓名高血糖概述高血糖是指血糖水平>7.8mmol/L，若血糖水平持續(xù)而明顯地高于此水平則提示患者有可能需要接受治療。造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未診斷的糖尿病，也可以是由于急危重癥所致的應(yīng)激性高血糖對(duì)所有的高血糖患者在入院時(shí)均應(yīng)檢測(cè)血糖并應(yīng)詢問(wèn)是否有糖尿病病史，必要時(shí)檢測(cè)HbA1C水平以明確患者住院前是否已經(jīng)存在糖尿病新診斷的糖尿病患者HbA1C≥6.5%；而應(yīng)激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高高血糖概述HbA1C是反應(yīng)既往2-3月血糖水平公認(rèn)指標(biāo)（中國(guó)胰島素泵治療指南2021），仍是評(píng)估血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，TIR作為血糖控制新指標(biāo)近年來(lái)日益受到關(guān)注，TIR是指24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間或其所占的百分比，其中目標(biāo)范圍一般指3.9~10.0mmol/L，但有研究發(fā)現(xiàn)目標(biāo)范圍上限切點(diǎn)在7.8~11.1mmol/L，的TIR與糖尿病視網(wǎng)膜病變以及異常頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度均顯著相關(guān)，TIR與HbA1C具有良好的線性關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，TIR70%對(duì)應(yīng)HbA1C7%，TIR每增加10%，HbA1C減少約0.5~0.8%，TIR每增加5%即可帶來(lái)顯著的臨床獲益不同糖尿病人群的葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間推薦目標(biāo)(ｔｉｍｅｉｎｒａｎｇｅＴＩＲ危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理聲明1：如果有動(dòng)脈導(dǎo)管，首選動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)危重患者的血糖。如果沒(méi)有動(dòng)脈導(dǎo)管可用，建議從靜脈導(dǎo)管中采集血樣（2級(jí)+，弱推薦）。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）可用于血糖波動(dòng)較大的危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)（2級(jí)+，弱推薦）動(dòng)脈血糖值準(zhǔn)確性（使用血糖儀和血?dú)夥治鰞x分別為69.9%和76.5%）高于毛細(xì)血管血糖值（分別為56.8%和56.8%）。毛細(xì)血管血糖值的準(zhǔn)確性僅為26.3%，用血糖儀或血?dú)夥治鰞x測(cè)定的動(dòng)脈血糖值的準(zhǔn)確性分別為55.6%和64.9%危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理世界衛(wèi)生組織采用靜脈血糖值作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。與靜脈和動(dòng)脈血液樣本相比，毛細(xì)血管血液樣本可能導(dǎo)致血糖測(cè)量的顯著誤差毛細(xì)血管血樣（針刺）適用于病情較輕、四肢無(wú)水腫、無(wú)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的危重患者，但不適用于危重患者血糖監(jiān)測(cè)方式采用血漿校準(zhǔn)的血糖儀，空腹與靜脈血接近，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖會(huì)略高于靜脈血如用全血校準(zhǔn)的血糖儀，空腹時(shí)比靜脈血低12%左右，餐后或服糖后與靜脈血接近三餐前及三餐后2小時(shí)，睡前，夜間（一般為凌晨2：00-3：00）血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)適用范圍危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理聲明2：動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x比血糖儀更準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血糖（2級(jí)+，弱推薦）聲明3：時(shí)間間隔對(duì)于新入院的危重患者或危重患者，持續(xù)輸注胰島素，持續(xù)監(jiān)測(cè)不應(yīng)超過(guò)1小時(shí)，直到血糖水平和胰島素注射率穩(wěn)定(2級(jí)+，弱推薦）危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理聲明4：我們建議在入院ICU時(shí)常規(guī)測(cè)量糖化血紅蛋白(2級(jí)+，弱推薦）糖化血紅蛋白水平與血糖呈正相關(guān)，代表了發(fā)病前4-12周體內(nèi)的平均葡萄糖量（2022年發(fā)表重癥醫(yī)學(xué)雜志：對(duì)危重病人血糖管理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)）。糖化血紅蛋白每增加1%，心血管事件和全因死亡率就增加20-30%]膿毒癥和糖化血紅蛋白>值為6.5%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能不全，入院后72小時(shí)內(nèi)死亡率較高危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理聲明5：我們建議監(jiān)測(cè)危重癥患者的血糖變異系數(shù)（GLUcv）（2級(jí)+，弱推薦）血糖變異系數(shù)是指血糖水平在一定時(shí)間內(nèi)的波動(dòng)，可以反映動(dòng)態(tài)變化聲明6：我們建議維持血糖水平非糖尿病危重癥患者的值為6.1-7.8mmol/L（2級(jí)+，弱推薦）血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理聲明7：我們建議對(duì)糖尿病危重患者（2級(jí)+，弱推薦）減少嚴(yán)格的血糖控制（6.1-11.1mmol/L）平均血糖水平>為6.1mmol/L的糖尿病患者的死亡率低于平均血糖水平為4.4-6.1mmol/L的糖尿病患者；然而，當(dāng)平均血糖水平超過(guò)11.1mmol/L時(shí)，死亡率增加危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理聲明8：對(duì)于無(wú)糖尿病病史的SBI（嚴(yán)重腦損傷患者）患者，我們建議盡早測(cè)量空腹血糖和糖化血紅蛋白水平，以篩查糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)(2級(jí)+，弱推薦）聲明9：在SBI患者中，不推薦旨在達(dá)到4.4-6mmol/L的強(qiáng)化胰島素方案（1級(jí)?，強(qiáng)烈推薦）。相反，建議的血糖水平為6.1-10.0mmol/L（2級(jí)+，弱推薦）聲明10：膿毒癥患者血糖的目標(biāo)上限為10.0-11.1mmol/L(2級(jí)+，弱推薦）聲明11：膿毒癥患者的目標(biāo)血糖下限為3.9-4.4mmol/L(2級(jí)+，弱推薦）危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理聲明12：SAP（重癥急性胰腺炎）患者的目標(biāo)血糖水平為7.8-10.0mmol/L，胰島素治療建議從≥10.0mmol/L的閾值開(kāi)始（專(zhuān)家意見(jiàn)）聲明13：我們建議在非糖尿病危重患者大手術(shù)后控制高血糖的同時(shí)避免低血糖和降低血糖變異性（2級(jí)+，弱推薦）聲明14：我們建議非糖尿病危重患者的血糖維持在7.8-10.0mmol/L聲明15：我們建議嚴(yán)重?zé)齻颊呒皶r(shí)進(jìn)行血糖干預(yù)，并采取有效措施控制高血糖（2級(jí)+，弱推薦）。嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)避免過(guò)度的血糖變異性(1級(jí)+，強(qiáng)推薦）危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理聲明16：我們建議將嚴(yán)重?zé)齻颊叩碾S機(jī)血糖水平維持在6.1-7.8mmol/L（2級(jí)+，弱推薦）聲明17：對(duì)于接受糖皮質(zhì)激素治療的住院患者，建議制定不那么嚴(yán)格的血糖目標(biāo)（專(zhuān)家意見(jiàn)）聲明18：我們建議準(zhǔn)備胰島素濃度為1U/mL的胰島素輸注胰島素溶液。用20mL胰島素溶液?jiǎn)?dòng)可以降低胰島素吸附對(duì)治療的影響（專(zhuān)家意見(jiàn)）危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理聲明19：我們建議危重癥患者在停止靜脈輸注胰島素后，改用皮下注射胰島素，以維持血糖穩(wěn)定（專(zhuān)家意見(jiàn)）。建議在停止胰島素輸注前至少2-4小時(shí)給予皮下胰島素的初始劑量聲明20：當(dāng)危重癥患者出現(xiàn)胰島素抵抗時(shí)，建議使用二甲雙胍聯(lián)合胰島素（2級(jí)+，弱推薦）聲明21：建議高血糖危重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首選糖尿病專(zhuān)用配方（2級(jí)+，弱推薦）危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理聲明22：對(duì)高血糖危重癥患者使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，專(zhuān)家建議葡萄糖輸注速率不應(yīng)超過(guò)5mg/kg/min（專(zhuān)家意見(jiàn)）。根據(jù)2019年ESPENICU臨床營(yíng)養(yǎng)指南，建議危重患者在PN治療期間碳水化合物總量不得超過(guò)5mg/kg/min聲明23：建議單獨(dú)靜脈注射胰島素危重患者PN治療時(shí)控制高血糖（專(zhuān)家意見(jiàn)）聲明24：當(dāng)意識(shí)受損或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下機(jī)械通氣的危重患者出現(xiàn)心率升高、血壓下降、脈壓增高、出汗等其他原因的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮低血糖的可能性。應(yīng)立即進(jìn)行血糖檢測(cè)以確診（專(zhuān)家意見(jiàn)）危重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理聲明25：低血糖高危危重患者，每1-2h監(jiān)測(cè)一次血糖水平，低血糖危重患者，15min內(nèi)監(jiān)測(cè)血糖輔助治療后，直到血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)（2級(jí)+，弱推薦）聲明26：對(duì)于使用胰島素時(shí)出現(xiàn)低血糖的患者，應(yīng)立即停止胰島素輸注，靜脈注射15-20g葡萄糖，以避免神經(jīng)系統(tǒng)損傷。葡萄糖應(yīng)進(jìn)一步使用，直到血糖水平在目標(biāo)范圍。同時(shí)，應(yīng)避免醫(yī)源性高血糖（2級(jí)+，弱推薦）根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類(lèi)超短效胰島素類(lèi)似物：門(mén)冬胰島素（諾和銳?)、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè))短效胰島素（可溶性人胰島素）：諾和靈?R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R中效胰島素：低精蛋白鋅胰島素，諾和靈?N長(zhǎng)效胰島素：魚(yú)精蛋白鋅懸濁液超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物：諾和平（地特胰島素）、來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）預(yù)混胰島素：諾和靈30R、優(yōu)泌林30R、諾和銳30胰島素作用時(shí)間對(duì)比類(lèi)型超短效胰島素短效胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素起始作用時(shí)間20-40min30-120min1.5-6h6-14h最大作用時(shí)間30-120min2-4h4-14h14-24h作用持續(xù)時(shí)間4-6h3-8h10-24h18-36h中國(guó)批準(zhǔn)上市的胰島素種類(lèi)和特點(diǎn)超短效胰島素（胰島素類(lèi)似物）優(yōu)點(diǎn)：餐前注射吸收迅速，皮下吸收較人胰島素快3倍，起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，能更加有效的、控制餐后血糖并減少低血糖的發(fā)生。短效人胰島素餐前30min注射，控制餐后高血糖。藥名來(lái)源作用時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）藥效持續(xù)（h）優(yōu)泌淋R基因合成1-21-38普通胰島素動(dòng)物0.5-12-45-7中效胰島素白色混懸液，只用于皮下注射餐前1小時(shí)或睡前注射，抑制兩餐之間和夜間的血糖的產(chǎn)生，控制空腹血糖藥名來(lái)源作用時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）藥效持續(xù)（h）優(yōu)泌林N基因合成1-24-1224胰島素泵治療短期胰島素泵強(qiáng)化治療長(zhǎng)期胰島素泵治療速效胰島素類(lèi)似物可以餐前即刻或餐后立即注射的靈活特點(diǎn)也使其能夠更好地滿足進(jìn)食不規(guī)律的住院患者的治療需求。而且，速效胰島素類(lèi)似物堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，更適合于胰島素泵治療短期胰島素泵治療的適應(yīng)證所有需要胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者的住院期間需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷或已診斷的T2DM患者T2DM患者伴應(yīng)激狀態(tài)妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、糖尿病患者孕前準(zhǔn)備糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者需要長(zhǎng)期多次胰島素注射治療的T2DM患者,特別是:血糖波動(dòng)大,雖采用多次胰島素皮下注射方案,血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制者黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者頻發(fā)低血糖,尤其是夜間低血糖、無(wú)感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者作息時(shí)間不規(guī)律,不能按時(shí)就餐者不愿接受胰島素每日多次注射,要求提高生活質(zhì)量者胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者需要長(zhǎng)期胰島素替代治療的其他類(lèi)型糖尿病(如胰腺切除術(shù)后等)胰島素泵治療只適用于有較強(qiáng)的良好控制血糖意愿并具有很好的糖尿病自我管理能力的個(gè)體,以下人群使用胰島素泵治療可獲得更多收益不適合胰島素泵治療的人群及禁忌證不需要胰島素治療的糖尿病患者糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖患者對(duì)皮下輸液管或膠布過(guò)敏的糖尿病患者不愿長(zhǎng)期皮下埋置輸液管或長(zhǎng)期佩戴泵,心理上不接受胰島素泵治療的患者患者及其家屬缺乏相關(guān)知識(shí),接受培訓(xùn)后仍無(wú)法正確掌握使用者有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者生活無(wú)法自理,且無(wú)監(jiān)護(hù)人的年幼或年長(zhǎng)的糖尿病患者沒(méi)有自我血糖監(jiān)測(cè)條件或不接受家庭自我血糖監(jiān)測(cè)的糖尿病患者胰島素泵劑量換算未接受過(guò)胰島素治療的患者胰島素初始劑量的計(jì)算根據(jù)不同的糖尿病類(lèi)型進(jìn)行初步的劑量設(shè)置:Ｔ１ＤＭ:ＴＤＤ(Ｕ)＝體重(ｋｇ)×(０.４~０.５)Ｔ２ＤＭ:ＴＤＤ(Ｕ)＝體重(ｋｇ)×(０.５~０.８)TDD的設(shè)定人體生理狀態(tài)下基礎(chǔ)胰島素并不是以一個(gè)不變的速率分泌的，而是一天中有２個(gè)峰值與２個(gè)谷值，第１個(gè)高峰在凌晨4：00~6：00，第２個(gè)峰值在下午15：00~18：00，而一天中基礎(chǔ)分泌的２個(gè)谷值分別在23：00~2：00和8：00~14：00正常情況下餐后2h血糖較餐前血糖升高1.7~3.3mmolL正常情況下，每餐前血糖與前一餐餐后2h血糖相比改變不超過(guò)1.7mmolL如果餐后2h血糖較餐前血糖升高3.3mmolL，考慮增加餐時(shí)胰島素劑量10％~20％(通常為１~４Ｕ)，如果餐后2h血糖升高不足1.7mmolL，甚至低于餐前血糖，考慮減少餐時(shí)胰島素劑量10％~20％泵轉(zhuǎn)筆方案(１)轉(zhuǎn)換為３次餐時(shí)胰島素加１次基礎(chǔ)胰島素方案考慮將胰島素泵治療時(shí)的TDD增加10%，可直接將當(dāng)餐的餐前大劑量(增加10%)作為更改后的餐前皮下注射劑量，將胰島素泵的基礎(chǔ)胰島素輸注量(增加10%)改為長(zhǎng)效胰島素劑量(２)轉(zhuǎn)換為常規(guī)胰島素加１次睡前中效胰島素方案早餐前皮下注射胰島素劑量＝(胰島素泵早餐餐前大劑量＋早餐前至午餐前的基礎(chǔ)輸注量總和)×110%泵轉(zhuǎn)筆方案午餐前皮下注射胰島素劑量＝(胰島素泵午餐餐前大劑量＋午餐前至晚餐前的基礎(chǔ)輸注量總和)×110%晚餐前皮下注射胰島素劑量＝(胰島素泵晚餐餐前大劑量＋晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注量總和)×110%睡前皮下注射中效胰島素劑量:睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注量總和泵轉(zhuǎn)筆方案(３)轉(zhuǎn)換為每日２次預(yù)混胰島素方案早餐前注射劑量＝[胰島素泵早餐前劑量＋(６:００~１８:００的基礎(chǔ)率)＋胰島素泵午餐前量]晚餐前劑量＝[胰島素泵晚餐前劑量＋(１８:００~６:００基礎(chǔ)率量)]依臨床情況決定在此劑量基礎(chǔ)上調(diào)整劑(４)轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素方案將胰島素泵的基礎(chǔ)部分直接轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)胰島素劑量并增加10%，白天應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇控制餐后血糖的口服藥降糖方案低血糖分類(lèi)低血糖處理處理低血糖:使用胰島素泵治療的患者應(yīng)暫停泵治療意識(shí)清楚者，迅速給予１５~２０ｇ糖類(lèi)食品(葡萄糖為佳)意識(shí)障礙者，給予靜脈注射５０％葡萄糖液２０~４０ｍＬ或肌內(nèi)注射胰升糖素０.５~１.０ｍｇ，１５ｍｉｎ后復(fù)測(cè)指尖血糖，直至恢復(fù)到>３.９ｍｍｏｌ/Ｌ治療策略對(duì)于急危重癥患者，推薦采用持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)血糖波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量；在打算改用胰島素皮下注射時(shí)，需在停止胰島素靜脈輸注前1～2h接受皮下注射。同時(shí)，每日減少大約20%～40%的胰島素總量。特殊情況的處理(1)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)：①持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素；同時(shí)，每4h給予短效或速效胰島素皮下注射；②分次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原基礎(chǔ)胰島素治療方案；如初始治療，給予10U基礎(chǔ)胰島素。同時(shí)，在每次進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，給予短效或速效胰島素皮下注射；③腸外營(yíng)養(yǎng)，全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液中添加短效或速效胰島素；同時(shí)，每4h給予短效或速效胰島素皮下注射特殊情況的處理(2)糖皮質(zhì)激素的使用：糖皮質(zhì)激素在使用時(shí)需考慮其在體內(nèi)作用時(shí)間對(duì)高血糖的影響?？墒褂弥行Щ蜷L(zhǎng)效胰島素控制血糖。同樣床旁血糖監(jiān)測(cè)非常重要，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的使用(3)圍手術(shù)期特殊情況的處理(4)DKA和糖尿病高滲狀態(tài)：處理目標(biāo)包括：糾正血容量、改善組織灌注、糾正高血糖、血電解質(zhì)紊亂和酮癥等。尋找相關(guān)誘因非常重要。小劑量胰島素靜脈、肌肉或皮下注射是治療DKA和高滲狀態(tài)的安全有效措施。血糖對(duì)策及處理常規(guī)胰島素追加劑量（u）常規(guī)胰島素起始輸注速率（u/h）啟動(dòng)