病歷質檢與審查制度

病歷質檢與審查制度第一章總則第一條目的和依據為提高我院病歷編寫質量，規(guī)范病歷審核流程，保障醫(yī)療質量和患者安全，特訂立本《病歷質檢與審查制度》（以下簡稱“制度”）。本制度依據國家有關法律法規(guī)，結合本院實際情況，明確病歷質檢與審查的組織管理、操作程序和要求，對全部醫(yī)務人員在病歷編寫和審查中的行為和責任進行規(guī)范。第二條適用范圍本制度適用于我院全部醫(yī)務人員，包含但不限于主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士等編寫病歷和進行審查的人員。第二章病歷編寫要求第三條基本要求病歷編寫是醫(yī)務人員的職責之一，編寫人員應遵守以下基本要求：1.病歷應真實、準確、全面地記錄患者的個人信息、疾病發(fā)展過程、診療過程、用藥情況、輔佑襄助檢查結果等相關信息。2.病歷應依照醫(yī)學常識和規(guī)范的格式進行書寫，內容應清楚、條理分明。3.病歷應及時記錄患者的主訴、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療計劃、手術操作等緊要信息，確保病情全面反映和醫(yī)療決策的準確性。4.病歷應使用規(guī)定的紙質或電子病歷系統(tǒng)進行記錄，每頁應蓋有醫(yī)務人員的電子簽章或手寫簽名，并注明編寫時間。第四條病歷格式和內容要求病歷應依照規(guī)定格式進行編寫，包含但不限于基本信息、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療計劃、隨訪計劃等內容。病歷內容應簡明扼要，診治過程和醫(yī)囑應有明確記錄，避開空白、涂改和混淆。第五條病歷書寫規(guī)范病歷應書寫工整、清楚，使用中文書寫，避開使用縮略詞和俚語。病歷應使用黑色或藍色簽字筆或電子簽字系統(tǒng)進行書寫，避開使用鉛筆或紅色字跡。病歷應注明編寫人員的姓名和職稱，并進行簽名或電子簽章確認。第三章病歷質檢要求第六條質檢單位和人員為保證病歷質量，設立病歷質檢部門，由專職人員負責病歷質檢工作。病歷質檢人員應具備醫(yī)學專業(yè)背景和相關工作經驗，并定期接受培訓，熟識國家有關法律法規(guī)和病歷編寫標準。第七條質檢內容和頻次病歷質檢應對編寫病歷的醫(yī)務人員進行抽查，包含但不限于主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士等。質檢內容包含病歷格式、內容準確性、完整性、規(guī)范性等方面的檢查。質檢頻次依據病歷數量和質量情況進行確定，每個醫(yī)務人員每月應接受不少于2次質檢。第八條質檢結果處理質檢結果分為合格和不合格兩種，記錄在《病歷質檢記錄表》中。對于合格的病歷，予以確定和嘉獎，并作為醫(yī)務人員績效考核的緊要依據之一、對于不合格的病歷，質檢人員應及時反饋給編寫人員，指出不足之處，并供應改進看法和輔導，確保錯誤不再發(fā)生。對于多次不合格或嚴重錯誤的病歷，質檢部門可以提請醫(yī)務質量管理委員會進行處理，包含但不限于矯正錯誤、追究責任和進行培訓教育。第九條質檢記錄和統(tǒng)計病歷質檢部門應建立病歷質檢記錄檔案，認真記錄每次質檢的時間、質檢人員、質檢結果等信息。病歷質檢部門應定期統(tǒng)計分析病歷質檢結果，及時發(fā)現和矯正病歷編寫中的問題和不足。第四章病歷審查要求第十條審查機構和人員為保障病歷審查的客觀性和專業(yè)性，設立病歷審查委員會，由院內專家構成。病歷審查委員會成員應具備豐富的醫(yī)療經驗和專業(yè)知識，定期召開會議進行病歷審查。第十一條審查范圍和內容病歷審查應對醫(yī)務人員編寫的病歷進行抽查，審查內容包含但不限于診療過程、用藥合理性、手術操作合規(guī)性等。病歷審查應依據國家有關法律、規(guī)章和醫(yī)療行業(yè)的相關規(guī)范進行，確保醫(yī)療行為和決策的合理性和合法性。第十二條審查結果處理對于通過審查并認可的病歷，予以確定并作為醫(yī)務人員績效考核的緊要依據之一、對于存在問題或不合規(guī)的病歷，審查委員會應及時反饋給醫(yī)務人員，指出問題所在，并供應改進看法和輔導。對于嚴重違反法律法規(guī)或常常性存在問題的病歷，審查委員會可調查、矯正和追究相關醫(yī)務人員的責任。第五章附則第十三條違規(guī)處理措施對于違反本制度的醫(yī)務人員，醫(yī)務質量管理委員會可依據有關法律法規(guī)和規(guī)章制度，予以相應的紀律處分，包含但不限于通報批判、記過、記大過、降職或解聘等處理措施。第十四條本制度的解釋權本制度的解釋權歸我院醫(yī)務質量管理委員會全部，如有需要，將進行適時的修改和增補。第十五條本制度的執(zhí)行日期本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，并作為醫(yī)務人員考核和管理的緊要參考