失眠障礙的西醫(yī)治療指南及中醫(yī)治療

失眠障礙的西醫(yī)診斷治療指南

及中醫(yī)治療心悟一、失眠障礙的流行病學(xué)2002年全球10個國家失眠流行病學(xué)研究(問卷調(diào)查)結(jié)果顯示45.4％的中國人在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠[1]。2012年發(fā)表在《Lancet》上的評論性文章指出，睡眠障礙全球患病率為9%-15%。2015年3月中國醫(yī)師協(xié)會等單位向社會公布了覆蓋全國30個省、直轄市、自治區(qū)主要核心城市的“2015全國睡眠指數(shù)報告”顯示：2014年22%的中國人存在嚴重的睡眠問題，而2015年這一比例上升為31.2%。SoldatosCR,AllaertFA，OhtaT,etal,Howdoindividualssleeparoundtheworld?Resultsfromasingle-daysurveyintencountries.SleepMed,2005,6:5-13二、失眠障礙的危害睡眠-覺醒障礙影響了美國近7千萬民眾，與睡眠-覺醒障礙有關(guān)的問題所造成的直接和間接成本損失被認為接近國內(nèi)生產(chǎn)總值的1％，造成了嚴重的社會負擔。三、失眠障礙和睡眠障礙的關(guān)系睡眠障礙失眠障礙睡眠量不正常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為的表現(xiàn),或者睡眠和覺醒的正常節(jié)律發(fā)生紊亂。指無法入睡或無法保持睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致睡眠不足。又稱入睡和維持睡眠障礙，為各種原因引起入睡困難、睡眠深度或頻度過短、早醒及睡眠時間不足或質(zhì)量差等。三、失眠障礙和睡眠障礙的關(guān)系ICSD-3分類睡眠障礙失眠障礙睡眠相關(guān)呼吸障礙中樞性過度嗜睡障礙晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙異態(tài)睡眠睡眠相關(guān)運動障礙其他睡眠障礙ICSD-3DSM-5ICD-10失眠障礙失眠障礙非器質(zhì)性失眠癥睡眠相關(guān)呼吸障礙與呼吸相關(guān)的睡眠障礙睡眠-呼吸暫停（G）中樞性過度嗜睡障礙過度嗜睡障礙非器質(zhì)性嗜睡癥（F）過度睡眠障礙（G）晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙非器質(zhì)性睡眠-覺醒節(jié)律障礙（F）睡眠-覺醒節(jié)律障礙（G）異態(tài)睡眠異常睡眠睡行癥（夜游癥）睡驚癥（夜驚癥）夢魘睡眠相關(guān)運動障礙………睡眠障礙分類的平行比較：四、失眠障礙的診斷標準睡眠障礙有五種診斷標準ICSD（InternationalClassificationofSleepDisorders，睡眠障礙國際分類）DSM（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊）ICD（internationalClassificationofdiseases，精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊）CCMD（中國精神障礙分類與診斷標準）

中國成人失眠診斷與治療指南目前臨床常用診斷標準為：ICSD-3、ICD-10、DSM-5四、失眠障礙的診斷標準ICSD-3失眠障礙包括1.慢性失眠障礙307.42（F51.01）包括：慢性失眠、原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠、共病性失眠、入睡和維持睡眠障礙、兒童行為性失眠癥、入睡相關(guān)性障礙、設(shè)限性睡眠障礙。2.短期失眠障礙307.41（F51.02）別名：急性失眠、適應(yīng)性失眠3.其他失眠障礙307.49（F51.09）1.慢性失眠障礙診斷標準：A-F均須具備A.主訴（滿足至少一項）：1.入睡困難；2.睡眠維持困難；3.早醒；4.不能按時上床睡覺；5.沒有父母或看護者的干預(yù)則無法入睡。B.日間癥狀（滿足至少一項）：1.疲勞或全身不適；2.注意力、注意維持能力或記憶力減退；3.學(xué)習、工作和/或社交能力下降；4.情緒波動或易激惹；5.日間思睡；6.行為紊亂（如：多動、沖動、攻擊）；7.興趣、精力減退；8.容易出錯/發(fā)生事故；9.睡眠過度關(guān)注或?qū)λ郀顩r不滿意。C.睡眠問題非單純?yōu)闊o睡眠條件（沒有足夠的時間睡眠）或睡眠環(huán)境不合適所致。D.睡眠障礙和相關(guān)日間癥狀每周至少發(fā)生3次。E.睡眠障礙和相關(guān)日間癥狀至少持續(xù)3個月。F.睡眠問題不能用其他睡眠障礙來更好地解釋。ICSD-3失眠障礙診斷標準ICSD-3失眠障礙診斷標準2.短期失眠障礙診斷標準：同慢性失眠一樣都存在睡眠問題主訴及日間癥狀，但睡眠障礙和相關(guān)日間癥狀持續(xù)時間不到3個月。3.其他失眠障礙當主訴入睡困難，睡眠維持困難，但不滿足慢性失眠障礙和短期失眠障礙的全部診斷時，歸為此處診斷。當然，因為它的非特異性，這個診斷要盡量少的使用。DSM-5:失眠障礙診斷標準診斷要點與ICSD-3基本相同，除了A-F，還包括：1.G:失眠不能歸因于某種物質(zhì)（例如：濫用的毒品、藥物）的生理效應(yīng)。H:共存的精神障礙和軀體疾病不能充分解釋失眠的主訴。

但ICSD-3在疾病的基本特征中有提到，標準一致。2.急性和短期失眠（即癥狀持續(xù)少于3個月，但符合頻率、強度、痛苦和/或損害的全部診斷標準）應(yīng)被編碼為其他特定的失眠障礙.（ICSD-3中是短期失眠障礙）3.共病性問題的觀點基本一致，可獨立或共病于精神障礙等。但DSM-5中特別指出，失眠障礙的診斷應(yīng)該是在失眠足夠嚴重或需要臨床關(guān)注時，否則沒有單獨診斷的必要。DSM-5:失眠障礙診斷標準5.非恢復(fù)性失眠，即雖然有正常的睡眠時間，但卻沒有感覺休息好，沒有恢復(fù)精力。這種情況如果單獨出現(xiàn)，而且頻率、持續(xù)時間、日間不適和功能損害均滿足診斷標準的話，可診斷為其他特定的失眠障礙或未特定的失眠障礙。6.嚴重性的判定上基本一致，且均提到“arbitrary”。為了便于量化，主觀入睡時間超過20-30min表示入睡困難；在入睡超過20-30min后的主觀覺醒；早醒的判斷上通常是認為比預(yù)期早至少30min，在總睡眠時間未達到6.5h之前。DSM-5雖未對年齡層分別說明，但也指出隨著年齡增加，睡眠時間會減少，睡眠結(jié)構(gòu)也會發(fā)生改變。ICD-10失眠障礙診斷標準診斷標準較上兩種簡略，診斷范圍也相對寬些：①存在入睡困難、睡眠維持困難或早醒；②睡眠紊亂每周至少3次，持續(xù)至少1個月；③日夜專注于失眠，過分擔心失眠的后果；睡眠量/或質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會和職業(yè)功能。病程標準為：持續(xù)時間為1個月及以上，有別于DSM-5和ICSD-3。四、常用的指南種類美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）2010年：快眼動睡眠行為障礙的最佳實踐治療指南2008年：成人慢性失眠癥評價和治療指南2007年：晝夜節(jié)律睡眠障礙的臨床評估和實踐治療指南2006年：阻塞性睡眠呼吸暫停藥物治療實踐指南2006年：失眠癥心理及行為治療實踐參數(shù)2003年：應(yīng)用多導(dǎo)睡眠圖描記評估失眠癥指南美國國家衛(wèi)生研究所（NIH）2005年：國家科學(xué)大會對成人慢性失眠癥的表現(xiàn)及治療聲明中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組2012年：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組2012年：中國成人失眠診斷與治療指南美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）2013年：成人阻塞性睡眠呼吸暫停的治療歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會聯(lián)盟（EFNS）2011年：神經(jīng)系統(tǒng)疾病（退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中）睡眠障礙診治指南美國國立睡眠基金會（NSF,NationalSleepFoundation）2015年：睡眠時長推薦意見五、失眠障礙的治療美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）2010年：快眼動睡眠行為障礙的最佳實踐治療指南2008年：成人慢性失眠癥評價和治療指南2007年：晝夜節(jié)律睡眠障礙的臨床評估和實踐治療指南2006年：阻塞性睡眠呼吸暫停藥物治療實踐指南2006年：失眠癥心理及行為治療實踐參數(shù)2003年：應(yīng)用多導(dǎo)睡眠圖描記評估失眠癥指南美國國家衛(wèi)生研究所（NIH）2005年：國家科學(xué)大會對成人慢性失眠癥的表現(xiàn)及治療聲明中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組2012年：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組2012年：中國成人失眠診斷與治療指南美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）2013年：成人阻塞性睡眠呼吸暫停的治療歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會聯(lián)盟（EFNS）2011年：神經(jīng)系統(tǒng)疾病（退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中）睡眠障礙診治指南

五、失眠障礙的治療1、心理治療在條件允許的情況下，心理行為治療應(yīng)該是最先介入治療的手段。美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）指南提出，最初的治療手段須至少包括一項行為干預(yù)。I級推薦：刺激控制、放松療法、失眠的認知行為治（CBT-I）

II級推薦：睡眠限制、生物反饋治療等。睡眠衛(wèi)生通常需要結(jié)合其他療法進行，單獨對于慢性失眠的治療作用尚缺乏足夠的證據(jù)。五、失眠障礙的治療2、藥物治療1）短期使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，包括苯二氮卓類和非苯二氮卓類。五、失眠障礙的治療2）褪黑素及褪黑素受體激動劑藥物褪黑素褪黑素受體激動劑：如雷美爾通（特異性褪黑激素1型和2型受體激動劑）、特斯美拉爾通（選擇性褪黑素受體激動劑）、阿戈美拉汀(MT1和MT2受體激動劑、5-HT2c受體拮抗劑）長期使用對褪黑素內(nèi)源性褪黑素分泌及機體生理功能的影響仍不明，需要大樣本對照及長期研究五、失眠障礙的治療3）小劑量使用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物尤其是對共病有焦慮/抑郁的患者，藥物如：曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平。此類藥物單獨適用的療效證據(jù)相對較低，而且這些藥物對于個體而言沒有哪種是更推薦使用的，個體差異性較大，通常都是結(jié)合既往用藥史和其他伴隨癥狀來考慮選擇藥物。當然，當重度抑郁共病失眠癥的時候小劑量抗抑郁藥物是不適合的。五、失眠障礙的治療

4）若效果不佳，可①和③聯(lián)合使用。5）其它具有催眠作用的藥物，如：抗癲癇藥（加巴噴丁、噻加賓）和非典型抗精神病藥（喹硫平、奧氮平）。

當然這些藥物往往僅適用于能得益于此類藥物的主要作用和鎮(zhèn)靜作用的共病性失眠患者。療效的證據(jù)也是相對不足的。五、失眠障礙的治療3.聯(lián)合治療藥物治療為失眠的主要治療手段，但是如果藥物治療不能很好的達到治療目標，一定考慮到聯(lián)合心理行為治療。美國AASM失眠治療指南與中國成人失眠治療指南比較中國美國1.心理行為治療1.心理行為治療2.BZRAs2.短期使用BZRAs或ramelteon3.褪黑素和褪黑素受體激動劑3.BZRAs或ramelteon4.抗抑郁藥物4.小劑量具有催眠作用的抗抑郁藥物5.綜合干預(yù)5.BZRAs聯(lián)合AD6.傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療6.加巴噴丁、噻加賓、喹硫平、奧氮平-7.聯(lián)合治療六、失眠障礙的中醫(yī)治療心悟1、病因病機情志所傷，肝郁氣滯化火耗陰潮熱口干陽亢頭暈頭脹動風眩暈手抖痰郁胸悶苔膩郁郁不歡心煩急躁六、失眠障礙的中醫(yī)治療心悟總之，本病多虛實夾雜，本虛標實久病體虛，稟賦不足腎虛心脾兩虛六、失眠障礙的中醫(yī)治療心悟2、治療原則：急則治其標，緩則治其本疏肝柴胡疏肝散清肝丹梔逍遙散平肝天麻鉤藤飲熄肝鎮(zhèn)肝熄風湯養(yǎng)肝酸棗仁湯化痰開郁黃連溫膽湯腎虛陽虛-知柏地黃丸陰虛-六味地黃丸心肝脾虛歸脾湯六、失眠障礙的