職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案管理辦法（2024年版）

附件1-6XX省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)編號(hào)：（）云衛(wèi)職檢備字（20）第（）號(hào)機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證/放射診療許可證號(hào)：地址：備案的職業(yè)健康檢查類別及項(xiàng)目：是否開展外出職業(yè)健康檢查及其區(qū)域：XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)（公章）年月日附件7XX省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案變更申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱（公章）：填表日期：年月日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)制職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案變更申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼通訊地址法定代表人職務(wù)/職稱執(zhí)業(yè)情況是否繼續(xù)開展職業(yè)健康檢查工作是（）否（）變更日期年月日變更事項(xiàng)項(xiàng)目變更前變更后機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址檢查類別1.接觸粉塵類（）2.接觸化學(xué)因素類（）3.接觸物理因素類（）4.接觸生物因素類（）5.接觸放射因素類（）6.其他類（）1.接觸粉塵類（）2.接觸化學(xué)因素類（）3.接觸物理因素類（）4.接觸生物因素類（）5.接觸放射因素類（）6.其他類（）檢查項(xiàng)目詳細(xì)說(shuō)明。其他事項(xiàng)所附資料機(jī)構(gòu)名稱、機(jī)構(gòu)地址變更的，請(qǐng)?zhí)峁夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本復(fù)印件；增加職業(yè)健康檢查類別和檢查項(xiàng)目的，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明具備開展職業(yè)健康檢查工作所需的工作場(chǎng)所、專業(yè)技術(shù)人員和儀器設(shè)備等條件。本單位保證上述資料屬實(shí)。備案單位法定代表人：備案單位：（簽章）（公章）年月日附件8XX省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)開展外出職業(yè)健康檢查項(xiàng)目備案申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)項(xiàng)目□1.接觸粉塵類□2.接觸化學(xué)因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業(yè)等）外出職業(yè)健康檢查設(shè)備（儀器、車輛）等情況設(shè)備（儀器）配置情況外出體檢攜帶設(shè)備（儀器）名稱：車輛配置情況車牌號(hào)碼：□配備車載DR□醫(yī)學(xué)影像檢查滿足放射防護(hù)管理要求□配備移動(dòng)隔聲室、純音電測(cè)聽儀□其他__________________________質(zhì)量控制情況信息化體檢系統(tǒng)情況□具有局域網(wǎng)體檢信息系統(tǒng)□其他__________________________本單位保證上述資料的