呼吸機(jī)相關(guān)的知識(shí)應(yīng)用

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科TheInternalMedicineofXiangYaHospital,CSU機(jī)械通氣的目的：①提高氧合作用；②改善通氣；③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正?；８攀龊粑鼨C(jī)切換模式定容型（Volume-limited）

呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達(dá)預(yù)置值時(shí)，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。包括容量控制通氣（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV)，分鐘指令通氣（MMV）。

定壓型（Pressure-limited）

呼吸機(jī)送氣過(guò)程中當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時(shí)即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相．

包括壓力控制（PC或A/C），壓力支持(PS)，雙水平氣道正壓(BiPAP)，MMV。

此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用機(jī)械通氣常用的模式一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二輔助通氣(AV)

患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。

三壓力支持通氣

（Pressuresupportventilation）

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發(fā)啟動(dòng)，因此通氣驅(qū)動(dòng)受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。

四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。

PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。

PEEP從0.49kPa(5cmH20)開(kāi)始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會(huì)增多。

有報(bào)告PEEP用于治療重癥哮喘引起的呼吸衰竭，取得較好的療效。

CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用?？捎糜诔窓C(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.五同步間歇指令通氣(SIMV)

在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動(dòng)，因而是同步的。主要用于撤機(jī)。

一般12次／分開(kāi)始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機(jī)械通氣次數(shù)，相對(duì)增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時(shí)，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血?dú)夥治龌菊?，?dāng)可撤機(jī)?？膳cPSV并用于撤機(jī)過(guò)程。注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機(jī)失敗。

BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國(guó)偉康公司推出。其優(yōu)點(diǎn)為：①無(wú)創(chuàng)性，不需氣管插管或切開(kāi)，用鼻(面)罩即可；②提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用；③儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；六經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、COPD恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。對(duì)用于急慢性呼衰等方面評(píng)價(jià)不一。

有4種工作模式：

①持續(xù)性正壓通氣(CPAP)；

②自主呼吸通氣(S)；

③自主呼吸及定時(shí)模式(S／T)；

④定時(shí)模式(T)。

BiPAP效果與患者之適應(yīng)能力及其實(shí)踐以及醫(yī)務(wù)人員的床旁輔助密切相關(guān)。據(jù)認(rèn)為未經(jīng)訓(xùn)練者往往需幾小時(shí)，甚至數(shù)日才能適應(yīng)高水平壓力支持，反之子急性加重者則較快習(xí)慣BiPAP七高頻通氣（HFV）、超高頻通氣(UHFV)

HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。①高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60~120次/分1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，氣源壓力103.4~344.7kPa。③高頻震蕩（HFO)震蕩頻率300~3000/分（5~50HZ）．八手壓簡(jiǎn)易呼吸囊

有學(xué)者指出機(jī)械通氣是技術(shù)加藝術(shù)，稱此囊為最佳呼吸器，是由人操作和控制。強(qiáng)調(diào)只有掌握使用呼吸囊，才能掌握機(jī)械通氣。潮氣量、頻率、吸／呼比及同步性均隨操作者一擠一松之際產(chǎn)生。是反映操作者技術(shù)與藝術(shù)之水平。

機(jī)械通氣的應(yīng)用和注意事項(xiàng)一適應(yīng)證

各種原因(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。

二調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)VTl0～15mL／kg壓力<2.942kPa(30cmH2O)R12～16次/minI／E1／1.5～2PEEP0.49～0.98kPa(5～10cmH20)

維持每分鐘通氣量6～10L。一般機(jī)械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功能障礙患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采淺而快的呼吸方式。Fi02除心肺驟停者可短期(4～6h)給100％吸氧濃度外，F(xiàn)iO2以低于0.5為安全。以后，各項(xiàng)參數(shù)根據(jù)pH、PaCO2和PaO2調(diào)節(jié)。

使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)：

(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜(2)患者呼吸與機(jī)械通氣同步。(3)雙肺呼吸音對(duì)稱，胸廓運(yùn)動(dòng)均勻。(4)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。(5)血壓基本正常。三加強(qiáng)集中治療環(huán)境（ICU）

機(jī)械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員，一個(gè)加強(qiáng)集中治療環(huán)境（ICU）。醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機(jī)械通氣開(kāi)始，大部分工作是護(hù)理工作。護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理工作的質(zhì)量關(guān)系到機(jī)械通氣治療的成敗。四氣道管理與呼吸康復(fù)

機(jī)械通氣與正常呼吸循環(huán)生理不同，且完全相反。盡管科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使呼吸機(jī)與人之間聯(lián)系更合乎生理要求，但畢竟帶來(lái)不利之一面。因而機(jī)械通氣一經(jīng)開(kāi)始，就要想到盡快撤機(jī)，縮短使用時(shí)間，積極創(chuàng)造撤機(jī)條件。使用呼吸機(jī)猶如訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)員，休息與鍛練相結(jié)合。控制通氣模式使疲勞的呼吸肌得到充分休息，但長(zhǎng)久的控制通氣模式易產(chǎn)生依賴性，呼吸肌廢用性萎縮以及氣壓傷等副作用，難以脫機(jī)。氣道管理與呼吸康復(fù)包括：①清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給與。②翻身、拍背排痰，幫助肢體活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPD短期不能撤機(jī)患者。③撒機(jī)后或使用BiPAP通氣的患者，鼓勵(lì)咳嗽，排痰。④處理呼吸機(jī)報(bào)警。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)⑤日常呼吸機(jī)接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。⑥氣道管理護(hù)士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見(jiàn)⑦進(jìn)行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多，盡可能提高體能，改善心肺功能。五自主呼吸與呼吸機(jī)同步當(dāng)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)，應(yīng)首先檢查以下原因：①管道漏氣抑阻塞，是低壓報(bào)警，還是高壓報(bào)警。氣管插管位置過(guò)深或過(guò)淺或前端頂著管壁等。②有無(wú)痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽，痛疼或體位不適等。④出現(xiàn)代謝性酸中毒。⑤糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法：

1.應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸囊過(guò)渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。2.藥物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，靜注。(2)嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注六并發(fā)癥及處理

1．與氣管插管、氣管切開(kāi)有關(guān)的并發(fā)癥2．低血壓3．氣壓傷4．呼吸道感染5．氧中毒、呼吸機(jī)肺6．上消化道出血7．營(yíng)養(yǎng)及代謝異常8．深部靜脈血栓形成

七呼吸機(jī)的撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機(jī)械通氣時(shí)間不長(zhǎng)者撤機(jī)不難。但COPD肺心病呼吸衰竭機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)者撤機(jī)常較困難。應(yīng)掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的運(yùn)用時(shí)機(jī)，使患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其盡快由機(jī)械通氣過(guò)渡到自主呼吸。

撤機(jī)時(shí)呼吸生理參數(shù)：1

呼吸機(jī)制方面（1）自主呼吸時(shí)VT4～5ml/kg。（2）R<25/min（3）自主呼吸時(shí)VE5～10L/min（4）VC10～15ml/kg（5）MVV是VE的2倍（6）MIP（最大吸氣負(fù)壓）>20cmH2O

２．氣體交換方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.5（5）PEEP<0.5停機(jī)過(guò)程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械

（1）Ｒ>30/min或較原基數(shù)增加10/min

（2）VE增加>5L/min

（3）VT<250~300ml

（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

（5）pH<7.35

（6）PaO2<60mmHg(8kPa)

（7）SaO2<85%

（8）HR>110/min或較原基數(shù)增加20/min

（9）心律：室性早搏>6次/min或連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上

早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；ST段變化。

（10）BP：舒張壓>13.3kPa(100mmHg)或原基數(shù)升高

或下降>2.67kPa(20mmHg)。收縮壓下降。

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