濟寧博士醫(yī)院(濟寧博仕醫(yī)院)工作制度及崗位職責

濟寧博士醫(yī)院（濟寧博仕醫(yī)院）工作制度與崗位職責

行政管理

目錄

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

二、會議制度

三、請示報告制度

四、院總值班制度

五、衛(wèi)生工作制度

六、病歷管理制度

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度

八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度

九、進修工作制度

十、入、出院工作制度

十一、住院處工作制度

十二、探視、陪伴制度

十三、掛號工作制度

十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

十五、社會監(jiān)督制度

十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

十七、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度

十八、檔案管理制度

十九、信息部門管理制度

二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度/預(yù)案

二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度

二十二、醫(yī)院各種標示管理制度

二十三、消防與平安管理制度

二十四、投訴處理管理制度

二十五、醫(yī)院信息公示制度

二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度

二十七、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度

二十八、患者知情同意告知制度

二十九、醫(yī)師外出會診管理制度

三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度

行政管理方面制度一30項

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

1,經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好

典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。

1.2深入科室，圍繞患者平安，重點抓醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、后勤保證以

及效勞質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)

院長遠規(guī)劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改良工作。

1.3院領(lǐng)導(dǎo)要參加局部業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重

病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

2.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負責人參加，深入

到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面

的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2.2行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。

每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

2.3行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)

和反響，并在下一次查房時作匯報。

3領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作

3.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目

標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改良意見與措施，并有反響記錄文件。

3.2緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與平安管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，

要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好

的醫(yī)院平安文化氣氛。

3.3每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與平安管理”全院

專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1.院務(wù)會：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)各科負責人和有關(guān)人員參加。

每二周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2.院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參

加。每二周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

3.科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及

交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

4.科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。

每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

5.科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制

度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

6.護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)

護士長參加。每二周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。

7.門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負

責人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的效勞態(tài)度、急診搶救、

病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

8.晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分

鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中

存在的主要問題，布置當日工作。

9?住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季

一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增

進了解和信任，改良工作。

10.醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)

技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療效勞流程中存在的缺陷，提出整改

與協(xié)調(diào)的意見與措施

三、請示報告制度

凡有以下情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須發(fā)動全院力量搶

救的病員時；

2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技

術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時；

3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重過失，損壞或喪失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥

品變質(zhì)時；

5,收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

6.購置貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時；

7.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

8.T作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；

9.參加院外進修學(xué)習(xí)，接受來院進修人員等。

10.國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。

四、院總值班制度

1.院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負責處理非辦公時間的

醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件,

承接未辦事項。負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2.三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重病人）工作量需要，可在夜

間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人員

參加。

3.總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委煴O(jiān)護

情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根

據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。

4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權(quán)限，做好值班記錄，認真交接班，不得

擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小

組，每年至少開會四次。

2.為效勞人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育效勞，提高衛(wèi)生與健康意識，增進效

勞人群的身體健康素質(zhì)

3.要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)

行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日

大搞突擊衛(wèi)生運動。

5,認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6.有方案地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行

無害化處理。

六、病歷管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理

條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整,

嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、

急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀

與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病

歷。

3.對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及

永久性的編號。

4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫根本標準（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加

強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與

病人平安管理持續(xù)改良提供支持。

5.病員出院1死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員

在出院（死亡）后24至72小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的

完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的

分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他

任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期

歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和保護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和喪失。除公、檢、

法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療

管理部門核準，可以摘錄病史，

7.有病歷的平安管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷

復(fù)印效勞應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)

病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍

內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9,住院病歷原那么上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少

保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得

少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：

300o

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度

1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

2.1臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流

動日報。

2.2門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

2.3醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床

位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與

病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，

以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)

現(xiàn)問題，改良工作。

5.統(tǒng)計員要催促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)

審閱后，上報衛(wèi)生行政部門

6.醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息HS系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。

八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度

1.圖書室開放時間，除每日辦公時間外，根據(jù)讀者的需要適當開放。

2.凡院內(nèi)職T、進修、實習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證

辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

3.每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、

報刊或是其它資料，不得拿出室外。

4.必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或喪失，

否那么應(yīng)按規(guī)定賠償。

5?做好醫(yī)護人員的信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點學(xué)科建設(shè)，定期采購文獻，

建立適合醫(yī)院讀者需求的文獻保障體系。

6.圖書館工作人員應(yīng)對收集的文獻進行登記、整理、分類、編目、典藏，建

立文獻目錄索引，方便讀者供閱。

7.圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于50勒克習(xí)〕。圖書

閱覽室的布局應(yīng)方便讀者閱覽書刊和管理。

8.密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)文獻資料，

定期介紹新書刊內(nèi)容。

9.三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院應(yīng)逐步實現(xiàn)圖書館自動化管理，建立中外文文獻

數(shù)據(jù)庫，逐步為員工提供文獻檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù)

印等效勞。

九、進修工作制度

1.進修工作由各級衛(wèi)生行政剖門根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實際能力統(tǒng)一方案

安排。

2.醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進

修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進修。帶教者應(yīng)根據(jù)進修人員

具體情況擬定方案，定期檢查，努力完成。

3.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退

學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進修期間不安排探親假。

4.醫(yī)療、護理科目進修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與

注冊護師。進修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療管

理部門批準授權(quán)，進修結(jié)束自動終止。

5.進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨

立出具診斷證明及診斷報告。

6.進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護師）簽名確

認。

7.醫(yī)療、護理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)

和生活，定期召開座談會，征求意見，改良工作。

8.進修人員在醫(yī)療工作中有特殊奉獻者應(yīng)給予表揚。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴

重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。

9.進修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

十、入、出院工作制度

1.醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)

業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2.醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承

受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。

3.每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住

院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解

與同意。

4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及方法，各病區(qū)可

保持1—2張急診床位。

5.對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收

住的理由、預(yù)期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其平安

6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、

途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必

要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。

7.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院

處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并

清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

8.醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、

康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的考前須知等信息效勞。

9.每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、

治療方法、效果、出院帶藥、出院的考前須知以及康復(fù)指導(dǎo)等。

10.逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷

記錄向社區(qū)醫(yī)療效勞機構(gòu)介紹診療情況，以保持效勞連貫性。

11.病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明

可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準，那么由病員或其家屬

在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院

而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

十一、住院處工作制度

1.出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空

床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。

2.病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院

處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住

院后補辦手續(xù)。

3.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、號碼、身份證號等病歷首頁欄

目，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要

主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)那么及病房有關(guān)制度。

4,住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

5.對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

6.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處

進行核算，開具結(jié)帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交

其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

7.公示住院收費標準，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院效勞的意

見及改良建議。

十二、探視、陪伴制度

1.探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡

前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。

2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

3.陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴

停止，將證收回。

4.探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷

和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的

事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房

整潔安靜，不準吸煙。要保護公物，節(jié)約水電。

5.凡探視、陪伴人員損壞、喪失醫(yī)院物品，應(yīng)負責賠償。

十三、掛號工作制度

1.門診患者，應(yīng)先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?，對出診的科室的各級醫(yī)師

有公示欄。

2.掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。

3.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、

性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿?/p>

息輸入掛號卡。復(fù)診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4.復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，

送至就診科室。

5.同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。

6.掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8,下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交

至患者本人。

9.按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

10.掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)

算及時。

十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

〔一）崗前教育制度（92-4）

1.醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不

得少于一周。

2.上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教

育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療平安管理措施

及各類人員崗位職責；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的根本標準與質(zhì)量標準；心肺復(fù)

蘇的根本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況;現(xiàn)代醫(yī)院管理和開展,

以及消防平安知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4.其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學(xué)和考核。

5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期

內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出

評價。

（二）在職職工標準化培訓(xùn)制度

1.根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓

緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓(xùn)練。

2.醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責

方案、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3.醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育標準化培訓(xùn)方案，以及保證方案完

成的具體措施。

4.對所有職工的培訓(xùn)，都要強調(diào)強化從根本理論、根本知識和根本技能入手,

可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專

業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。

5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)方案執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的

單位，應(yīng)予獎勵。

十五、社會監(jiān)督制度

1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督和意見箱，有專人負責管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意

見。

3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。

4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。

十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

1.醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容。

2.醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生司頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德標準及實施方法》。

3.醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德標準，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具

體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及方法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。

4.醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時

考核相結(jié)合的方法進行。

5.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重

要條件之一。

6.醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進行批

評教育；對于嚴重違反醫(yī)德標準，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處分。

十七、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度

1.城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導(dǎo)，是醫(yī)院的責任

與義務(wù)，必須做到經(jīng)?；?、制度化。

2.醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，

采取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。

3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生效勞的年度和中長期工作

方案。承當社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。

4.支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi),

定目標、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。

5.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理

人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。

6.支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。

醫(yī)

務(wù)人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。

7.醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外,

受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳?、工作條件。

8.新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按《知識產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。

十八、檔案管理制度

1.醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期

限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔

案的完整、準確、系統(tǒng)。

2.二級甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其它醫(yī)院應(yīng)設(shè)專（兼）職人員管理,

建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按

照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)報送檔案工作根本情況統(tǒng)計表。

3.根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作,

積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

4,保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱

制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制

度、專兼職檔案員職責等各種制度。

5.根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》,

并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。

6.醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該鞏固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、

防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補、復(fù)

制或作其它技術(shù)處理。

7.檔案保管不善，造成毀壞和喪失，要追究有關(guān)人員法律責任并予以處分。

8.檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨

意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)開工作時，應(yīng)在離職前辦好交

接手續(xù)。

十九、信息部門管理制度

1.信息部門〔信息中心/信息管埋中心/信息部/信息，程部）是受院長/副

院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其根本職能是負責醫(yī)院信息化建

設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。

2.醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅持

以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促開展，注重經(jīng)濟實效、技術(shù)上適度超前的根本原那么，

遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)開展的實施策略。

3.醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處（設(shè)備科/器材科）、統(tǒng)

計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。

4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長

/副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，防止形成信息孤島，并確保與信

息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時.、準確、完整的執(zhí)行和完成。

5.為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支

持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國家及行業(yè)相關(guān)標準的信息處理

設(shè)備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化開展需要的預(yù)算資金。

6.信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、

法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和方法的責任。

7.參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標準和標準，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng)

的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于：

1）信息平安與保密管理

2）信息共享管理

3）機房管理

4）網(wǎng)絡(luò)管理

5）數(shù)據(jù)庫管理

6）應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程

7）信息標準化管理

8）用戶管理

9）數(shù)據(jù)備份管理

10）應(yīng)急事件處理預(yù)案

11）人員培訓(xùn)

1.確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理效勞的意識，參照信息技術(shù)治理的理

念和方法，推動信息管理和效勞的標準化。

2.信息工程的立項、審批、實施、驗收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標、論證手續(xù),

并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。

3.加強以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為根底的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強化對信息中心工作人員的相

關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管

理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息效勞。

二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度

1.為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院

緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。

2.制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，并

定期組織演練。

3.院長是實施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理'是的責任者，院領(lǐng)導(dǎo)

班子是組織決策層，中層干部是承當具體貫徹實施的職責，各級各類人員是執(zhí)

行者。

4.建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。

5.設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。

6.醫(yī)院應(yīng)有承當突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管

理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、

醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。

7.對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等,

突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)

急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。

二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度

1醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人平安的根本

準那么。

2醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活力

的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為病人

提供診療效勞的工作能力。

3醫(yī)院有人力資源配置原那么與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)

人員全部符合《醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定的要求。

3.1各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)

合理。

3.2各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹

配。

3.3醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊

（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。

3.4當床位使用率大于97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲藏機制。

3.5主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本院

注冊的主任醫(yī)師的科室N90%。

4建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、

公正；對每一種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。

5在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際效勞能力，并

是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復(fù)蘇

技術(shù)培訓(xùn)的合格者。

6建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、

效勞品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在

醫(yī)院繼續(xù)為患者效勞的資質(zhì)。

7建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤

其對急診、夜間與節(jié)假日。

8有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)平安的標準與措施。

二十二、醫(yī)院各種標示管理制度

1.醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責成專人負責管理。

2.所用標識，要標準統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應(yīng)按國家慣例進行繪制，衛(wèi)

生系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

3.醫(yī)院內(nèi)部標示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。

4.所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴格按醫(yī)院提供幅員制作，以示

嚴肅；字體應(yīng)統(tǒng)一標準，不用繁體字。

5.院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應(yīng)及時修整更換，已經(jīng)過時的標示應(yīng)及時去除。

6.所有標示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字標準的規(guī)定要求。

7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習(xí)人員與本

院工作人員應(yīng)有區(qū)別。

8.要關(guān)注與平安有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示

二十三、消防與平安管理制度

1.全面落實國家公安部關(guān)于《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防平安管理規(guī)

定》的要求。

2.落實逐級平安責任制（院所、處科、班組）明確職責、有專人負責，落實

責任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面,

把刑事、治安、火情、平安事故控制在最低水平。

3.醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行平安保衛(wèi)、消防平安的宣傳教育，切實做好應(yīng)

急醫(yī)療救護工作，加強培訓(xùn)和演練。

4.門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查,

熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。

5.加強對重點要害部門的平安管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、

平安操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、平安應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等

部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒

害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當作為重點部門管理。

6.安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等平安技術(shù)防范設(shè)施，

并能正常發(fā)揮作用。

7.建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合標準要求，室內(nèi)

嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。

8.逐級落實消防平安責任制和崗位消防平安責任制，制定消防平安制度和保

障消防平安的操作規(guī)程，設(shè)置平安疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、

火火器材、消防平安標志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查符合消防平安有關(guān)規(guī)定，每

年進行一次消防平安培訓(xùn)與演練。

二十四、投訴處理管理制度

1.醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ恕池撠熁颊叩耐对V接待工作，有工作標準與記

錄文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅

速報告院領(lǐng)導(dǎo)。

2.公布投訴、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，

3.通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，假設(shè)因問題復(fù)雜需增加時間進

一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。

4.對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反響與落實的情況。

5.醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提

出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。

6.建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，標準醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流

用語通俗、易懂，增強溝通效果。

二十五、醫(yī)院信息公示制度

1.醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布

虛假信息。

2.醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定

期發(fā)布醫(yī)院重要信息。

3.利用多種形式公示醫(yī)療效勞相關(guān)信息，如醫(yī)療效勞工程、效勞流程、醫(yī)療

質(zhì)量、醫(yī)療費用、效勞績效等。

4.向社會公開收費工程和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、

電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療效勞價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗

材的價格。

5.醫(yī)療效勞與收費標準相關(guān)信息，做到由專人負責和定期更新。

二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件

的管理文件，提供員工以遵循。

2.醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：平安生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制

定有對員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。

3.應(yīng)能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有防止類似事件再

發(fā)的措施。

4.應(yīng)有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處

理的根本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的根本知識與程序C

二十七、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度

1、病人最根本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治

1.1享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情

輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治效勞；

1.2享受平安有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治

療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；

1.3有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；

1.4有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要

求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，

應(yīng)向其家屬解釋。

1.5有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同

意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進行。

1.6有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能

發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。

1、有拒絕治療的權(quán)利

2.1病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）

可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。

2.2在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對

其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。

2、有要求保密的權(quán)利

3.1病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有

要求保密的權(quán)利；

3.2病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由

異性醫(yī)務(wù)人員進行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場；

3.3在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)

要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。

5.病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客

觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，

并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。

6.病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接

提出疑問及提出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。

7.醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操

作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工

確保取得知情同意的程序是一致的。

8.醫(yī)院為維護與尊重病人權(quán)益，制定效勞標準文件與具體措施，對員工進行

維護與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責任到人。

二十八、患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、

臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接

受與拒絕的權(quán)利。

2.履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等

情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

3.由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自

主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培

訓(xùn)I,由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者,履行簽字同意手續(xù)。

5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻

醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到

達，病情可能危及患者生命平安時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值

班批準。

6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方

法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反響等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得

病人的理解同意后，方可實施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程

錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也

應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

8.如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，那么不可實行，但應(yīng)告

知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

9.手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施

手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。

10.進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療

前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特

殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

11.施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。

12.死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國

家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。

二十九、醫(yī)師外出會診管理制度

1醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準,為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范

圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。

2醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請（用書面文件、或、或電子郵件等方式）后,

在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療平安的前提下，應(yīng)當及時安排醫(yī)師外

出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準。有以下情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：

2.1會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

2.2會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；

2.3邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；

2.4衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

3會診醫(yī)師應(yīng)當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診T作，

并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

4醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療標

準、常規(guī)。

5醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機

構(gòu)，并終止會診。

6醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收

治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和平安的，應(yīng)當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備

收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。

7醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況

報告所在科室負責人和醫(yī)務(wù)管理部門。

8會診費用應(yīng)按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行,差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)

算。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要

患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

9建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。

三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度

1.醫(yī)院院務(wù)，除涉及國家秘密、公共平安，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人

隱私以外，原那么上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)那么公開、工作

過程公開、實施結(jié)果公開。

2.向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療效勞價格和收費信息、醫(yī)療效勞規(guī)定與流

程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。

3.建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵

不同可采用多種形式進行公開。

4.向醫(yī)院職工公開醫(yī)院開展建設(shè)規(guī)劃，年度工作方案與工作總結(jié)，完成年度

方案情況、重大決策、重要干部任免、重大工程安排及大額度資金使用、醫(yī)院

運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

5.每半年至少召開一次全體員T大會，充分發(fā)揮職T代表大會的作用，行使

民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。

6.二級（縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運行程序與體制，制訂

的醫(yī)院院務(wù)公開目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門根本要求。

醫(yī)療管理

目錄

醫(yī)療管理一35項

一、急診工作制度

二、搶救室工作制度

三、急診觀察室制度

四、門診工作制度

五、處方制度

六、病歷書寫制度

七、查房制度

八、醫(yī)囑制度

九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

十、醫(yī)院感染管理制度

十一、查對制度

十二、會診制度

十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

十四、病例討論制度

十五、值班、交接班制度

十六、手術(shù)室管理工作制度

附、圍手術(shù)期管理

十七、麻醉科工作制度

附：麻醉恢復(fù)室管理

十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度）

十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度

二十、臨床檢驗危急值報告制度

二十一、檢驗標本采集、運送制度

二十二、患者評估管理制度

二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度

二十四、主診醫(yī)師負責制度（試行）

二十五、危重病人進行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度1試行）

二十六、首診負責制

二十七、約束具使用制度

二十八、急危重病人搶救及報告制度

二十九、血液凈化室工作制度

三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限根本要求

三十一、病房小藥柜管理制度

三十二、預(yù)防保健科工作制度

三十三、中醫(yī)科工作制度

三十四、針灸室工作制度

三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度

一、急診工作制度

1.各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實行24小時開

放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，

醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的效勞。

2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負責與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管

理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、

人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少干

60%,各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時

間不少6個月。實習(xí)期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科

主任批準方可參加值班。

4.醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開

展協(xié)調(diào)工作。

5.急診科（室）?入院■手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員

應(yīng)以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化,

做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。

6.對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送

病房。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或

手術(shù)醫(yī)師直接交班。

7.急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放

置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

8.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度

和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

應(yīng)急預(yù)案。

9.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真

寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀

察時間一般不超過三天（72小時）。

10.對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診ICU,但

須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，標準管理。

11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院

領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時,

及時向有關(guān)部門報告。

12.急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)

去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

二、搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程

圖。

2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不

準任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗局部應(yīng)及時補充，放回原處，

以備再用。

4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6,每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。

8.每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

三、急診觀察室制度

1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。

2.各科急診值班醫(yī)師和護士，根據(jù)病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室

的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。

3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時

修訂診療方案，指出重點工作。

4.急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反

映情況。

5.值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病

情。

6.急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必

要情況書面記錄。

四、門診工作制度

1.醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對

本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一

位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

2.各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工

作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫

標準的培訓(xùn)。

3.門診的醫(yī)護人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實行

醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)的進

修人員應(yīng)上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

4.對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師

診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專

科病員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。

5.對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。

6.對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查

門診醫(yī)療質(zhì)量。

7.門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條

件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自

操作。

8.門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有

方案地收容病員住院治療。

9.加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、

內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。

10.門診標示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診效勞工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度

和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有方案地安排病員就診。

11.門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、

方案生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及效勞工程收費標準公示欄。

12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，

盡可能減輕病員的負擔。

13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

五、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理方法》，促進合理用藥，保障

醫(yī)療平安。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，

院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方

不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處

方權(quán)，應(yīng)當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具史方，處方一般不得超過7日用量（《處方管理

方法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有

效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家

屬開處方。

6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院

病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮墓?/p>

程。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓

名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥

品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，

核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。

如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左

上角蓋“急”字圖章。

8.醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療標準、藥品說明書中的藥

品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和考前須知等開具處方。

《處方管理方法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以

克（g）、毫克Img）、微克（陽）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、

毫升（ml）為單位；國際單位（III）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶

為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含

量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴

重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師［藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進行用藥分析，并

將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，

并給予用藥指導(dǎo)。

13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處

方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

六、病歷書寫制度

1.醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫根本標準（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆

書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪

貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、

手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3.門診病歷書寫的根本要求：

3.1要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由

掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷

或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫

上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

3.4請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見

并簽字。

3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住

院的原因和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.住院病歷書寫的根本要求：

4.1住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、

職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、

女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、

治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻

檢查填寫。

4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4假設(shè)病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字

認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師那么須書寫首次病程記錄。

4.5再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病

程記錄內(nèi)。

4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對

病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法

和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病

員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應(yīng)有方案地進行檢查,

提出同意或修改意見并簽字。

4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由

會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)

詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)

治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、

轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于

病歷上。

4.13出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項

檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理

方針和隨診方案（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師

審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡

原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病

理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

七、查房制度

1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參

加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般

在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2.對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治

醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關(guān)檢查報告及

所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住

院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可

根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解

決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

5.查房的內(nèi)容：

5.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例：審查對新入院、重危病員的診

斷、治療方案；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；

聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。

5.2主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、

診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映;

傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求

對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

5.3住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的

病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查

或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢

查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意

見。

6.院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責人，應(yīng)有方案有目的地定期參加各科的查房，檢

查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改良

反響記錄。

八、醫(yī)囑制度

1.下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的

人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。

2.醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次清楚，內(nèi)容清楚°轉(zhuǎn)抄和整理

必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨

時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名

并注明時間。

3.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清前方可執(zhí)行，

必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)

囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補

記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

4.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。

轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。

5.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記

錄單和各項執(zhí)行單上。

6.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

7.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的

緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好

記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

8.通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記

錄。

九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在

首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改良的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職

責明確，配備專（兼〕職人員，負責質(zhì)量管理工作。

2.1醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改良組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委

員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院

功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議,

為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)C

2.2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改良的領(lǐng)

導(dǎo)與決策職能;其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改良過程;

2.3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5各級責任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分

析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建

立切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案是全面、系統(tǒng)的書面方案，能夠監(jiān)督各部門,

重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理，

3.2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、方案、措施、

效果評價及信息反響等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的

核心制度：

4.1核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病

例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制

度、查對制度、病歷書寫根本標準與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。

4.2對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理

5、加強全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員質(zhì)量管理

與改良的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標準和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“根

底理論、根本知識、根本技能'必須人人達標。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上

報。通過檢查、分析、評價、反響等措施，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與平安

的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與

質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

8、加強根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者

診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》標準對患者診療行為。

9、逐步建立不以處分為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改良為對象的

不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制

與程序的改良工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系根底上，逐步形成結(jié)果

性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

十、醫(yī)院感染管理制度

1.醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和

國傳染病防治法實施細那么》及《醫(yī)院感染管理方法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染

管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質(zhì)量與平安管理工作的重要組織局部；

2.建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職

責，建立與完善醫(yī)