急性心梗的心電圖判讀

急性心梗的心電圖判讀目錄一.

AMI時(shí)心電圖的改變二.心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈三.心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系四.其他心電圖指標(biāo)由于心電圖可以對(duì)心肌缺血或壞死部位及閉塞血管進(jìn)行定位，能夠通過ST-T改變判斷灌注、再灌注和微循環(huán)的情況，在診斷ST段抬高型心肌梗死（STEMI）時(shí)準(zhǔn)確性達(dá)95%以上，同時(shí)是冠脈再通治療（溶栓、急診PCI）的主要依據(jù)和治療成功與否的重要標(biāo)志。因此，心電圖對(duì)急性心肌梗死（AMI）診斷有獨(dú)到的價(jià)值。AMI時(shí)心電圖的改變AMI發(fā)生后,心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)而呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。根據(jù)心電圖圖形的演變過程和發(fā)病時(shí)間可將心肌梗死分為超急性期、急性期、亞急性期及陳舊期。AMI時(shí)心電圖的改變鑒于心肌梗死的臨床與治療的需要，國(guó)內(nèi)權(quán)威專家學(xué)者特將心肌梗死急性期的心電圖提出再分期：超急性期（T波改變期）、進(jìn)展期（ST段改變期）和確定期（Q波穩(wěn)定期）。AMI時(shí)心電圖的改變1、AMI中T波的改變（1）超急性期的T波高尖①呈帳頂狀或尖峰狀，電壓可高達(dá)2mv。②對(duì)AMI的早期診斷有重大價(jià)值。③可單獨(dú)出現(xiàn)，也能與ST段改變同時(shí)出現(xiàn)。④并非所有AMI都可記錄到。AMI時(shí)心電圖的改變T波的演變過程為：①T波增高后與抬高的ST段融合為單向曲線。②數(shù)日內(nèi)，T波由高尖向低平、平坦、倒置，呈“冠狀T波”。③數(shù)周至數(shù)月后，倒置的T波逐漸變淺、直立。AMI時(shí)心電圖的改變（2）T波在24h內(nèi)倒置AMI中T波在24h內(nèi)倒置，提示缺血心肌及時(shí)得到有效的再灌注，再灌注加速了T波的演變，并可使T波出現(xiàn)兩次倒置加深。第一次倒置加深出現(xiàn)在AMI后2~3天，倒置越深提示越多的瀕死頓抑心肌將獲得挽救，心功能恢復(fù)越好，是慢性期左室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。AMI時(shí)心電圖的改變T波倒置恢復(fù)的臨床意義：①T波倒置轉(zhuǎn)為直立時(shí)，預(yù)示透壁梗死區(qū)頓抑心肌的恢復(fù)。②T波倒置變直立越早，左心功能恢復(fù)得越好。③AMI后6個(gè)月T波仍倒置，提示壞死的心肌多，心功能恢復(fù)差。AMI時(shí)心電圖的改變2、AMI中ST段的改變（1）ST段較長(zhǎng)時(shí)間抬高ST段抬高持續(xù)數(shù)天后逐漸下降，提示心肌微循環(huán)未再灌注，常見于罪犯血管未獲得早期有效的再灌注干預(yù)治療（溶栓或PCI），或干預(yù)治療無效（溶栓不成功或PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象），血栓也未發(fā)生自溶。當(dāng)ST段持續(xù)抬高2周以上時(shí)，室壁瘤可能形成。AMI時(shí)心電圖的改變（2）ST段短時(shí)間內(nèi)回降2h內(nèi)回降≥50%，提示罪犯冠脈再通，心肌有效再灌注。ST段回降越早，降幅越大，再灌注越充分。多見于早期成功再灌注（溶栓或PCI），部分為血栓自溶或側(cè)支循環(huán)及時(shí)建立。AMI時(shí)心電圖的改變（3）ST段一過性再抬高后迅速回降多見于再灌注治療時(shí)堵塞血管開通并發(fā)生再灌注損傷使ST段再抬高，伺候再灌注損傷的作用消失或改善，心肌微循環(huán)得到有效再灌注后，ST段再次回降并持續(xù)下降。這些患者心肌細(xì)胞功能的恢復(fù)相對(duì)較快，預(yù)后較好。AMI時(shí)心電圖的改變（4）ST段抬高與回降交替出現(xiàn)多見于冠脈內(nèi)血栓形成后或溶栓后24h內(nèi)，繼發(fā)性體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)的功能亢進(jìn)。二者交替時(shí)分別使冠脈血管閉塞、開通交替發(fā)生，患者容易發(fā)生再梗死。當(dāng)24h后出現(xiàn)ST段的再抬高，應(yīng)考慮發(fā)生了再梗死。AMI時(shí)心電圖的改變3、AMI中Q波的改變AMI發(fā)生后6~14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波。新出現(xiàn)的病理性Q波是確定AMI診斷的依據(jù)之一。病理性Q波有兩種成因：①組織學(xué)上的心肌壞死，一般表現(xiàn)為不可逆性Q波。②頓抑心肌一過性的電功能喪失，表現(xiàn)為可逆性Q波。AMI時(shí)心電圖的改變Q波的演變：①Q(mào)波進(jìn)行性家身后持續(xù)不變：提示心肌發(fā)生組織學(xué)壞死。②Q波部分消失或變?。喝缫娪贏MI早期，提示頓抑心肌獲得挽救，獲得再灌注；如見于AMI晚期，病灶小、疤痕退縮及鄰近心肌肥厚。AMI時(shí)心電圖的改變4、再灌注后獲益的心電圖變化心電圖ST-T改變是評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)血流再灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其提供的預(yù)后信息超過了單純的冠脈造影。（1）冠脈溶栓再通的心電圖表現(xiàn)①抬高的ST段在2h內(nèi)或相隔30min內(nèi)回降＞50%。②出現(xiàn)再灌注性心律失常。AMI時(shí)心電圖的改變（2）病理性Q波有效再灌注能使病理性Q波不出現(xiàn)或幅度減低、出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目減少、消失的比例升高（心肌組織水平的微循環(huán)得到有效再灌注后2~6個(gè)月消失）。上述指標(biāo)出現(xiàn)的時(shí)間段明顯不同，早期（再灌注后90min）觀察ST段改變，12~24h觀察T波變化。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈1、下壁梗死（1）II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)改變II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)改變時(shí)，右冠脈是梗死相關(guān)血管的幾率約占80~90%，回旋支約占10%~20%，少部分為前降支病變。當(dāng)STIII抬高/STII抬高＞1時(shí)，提示右冠脈閉塞；同時(shí)伴有STV1抬高、STV2正常，提示右冠脈近端閉塞100%；若STIII抬高/STII抬高＜1時(shí)，提示回旋支閉塞。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈（2）STaVL是否下降STaVL下降提示右冠脈閉塞，是右冠脈閉塞早期敏感心電圖指標(biāo)。STaVL不下降或抬高提示回旋支閉塞。當(dāng)STV3下移/STIII抬高＞1.2時(shí)，提示回旋支閉塞；STV3下移/STIII抬高＜1.2時(shí)，提示右冠脈閉塞；右冠脈近端閉塞時(shí)＜0.5。（3）標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)以外的導(dǎo)聯(lián)STV4R抬高提示右冠脈閉塞；STV7-9抬高而RV1異常高電壓時(shí)提示LCX閉塞。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈2、前壁梗死（1）STaVR與STV1抬高的幅度比較①當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)伴STaVR抬高，且STaVR抬高＞STV1，提示左主干病變，此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性80%~90%②當(dāng)STaVR抬高＜STV1抬高時(shí)，提示前降支近端閉塞（常伴胸導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高），此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性43%，特異性95%。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈（2）前降支第一間隔支開口處閉塞時(shí)的改變①側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的Q波消失，其敏感性30%，特異性84%。②STV5下移，其敏感性17%，特異性98%。③新出現(xiàn)的有束支阻滯：敏感性14%，特異性96%。④STaVL抬高。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈（3）前降支閉塞的心電圖改變①LAD遠(yuǎn)端閉塞：STV2抬高≤3.2mm，STV3輕度抬高，V4-V6新發(fā)病理性Q波。②LAD近端閉塞：STV2抬高的幅度＞3.2mm，STV3明顯抬高。③當(dāng)前壁心肌梗死伴STII、III、aVF明顯下移時(shí)，提示前降支近端閉塞。心電圖判斷梗死的相關(guān)冠脈④當(dāng)STIII下移幅度超過STaVL抬高幅度時(shí)，敏感性和特異性更高。⑤STI、aVL抬高伴STV2抬高時(shí)，提示前降支對(duì)角支閉塞，同時(shí)常伴STII、III、aVF下移。如伴發(fā)前壁心肌梗死時(shí)，則為前降支近端閉塞。⑥STI、aVL抬高伴STV2下移，提示回旋支的第一鈍緣支閉塞。伴有下壁及正后壁心梗時(shí)，則提示回旋支近端閉塞。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系1、STaVR抬高或下移①伴前壁心肌梗死時(shí)，提示主干或左前降支的近端閉塞。②STaVR抬高伴STI、II、V5、V6下移時(shí)，提示左主干或三支冠脈病變。③STaVR下移伴前壁梗死時(shí)，提示梗死面積大、心衰發(fā)生率高，預(yù)后不良。④STaVR下降伴下壁梗死時(shí)，提示梗死面積大、預(yù)后差。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系2、再灌注后最大的ST段抬高幅度（MaxSTE）①低危：前壁STEMIST≤4.5mm，再灌注后≤1mm，且無束支阻滯。②高危：再灌注后ST段抬高＞5mm或出現(xiàn)束支阻滯時(shí)。③低危：如治療前ST段抬高＞4.5mm，再灌注后≤2mm，且無束支阻滯。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系④高危：治療后ST段抬高＞3mm，或出現(xiàn)束支阻滯。⑤低危：下壁STEMI如治療后原下壁ST段抬高或前壁ST段下移最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或下移≤1mm，且無束支阻滯。⑥高危：如ST段抬高或下降＞2mm或有束支阻滯。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系3、ST段抬高的形態(tài)ST段抬高呈墓碑狀，提示梗死面積大、預(yù)后差，形態(tài)如下：①R波消失或時(shí)限＜40ms的低小R波，不伴有下移波段。②Q波或QR波下降支出現(xiàn)弓背向上形ST段抬高。③弓背向上形抬高的ST段峰值高于R波。④弓背向上形的ST段抬高出現(xiàn)在T波升支。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系ST段抬高與ST段下移并存：①較長(zhǎng)時(shí)間ST段抬高伴ST段下移，提示病情嚴(yán)重。②部分ST段下移時(shí)間較短者屬于鏡像性改變，與預(yù)后無關(guān)。③前壁梗死伴下壁ST下移，可能為前壁嚴(yán)重缺血及左前降支的近端閉塞，提示梗死面積大、預(yù)后差。④下壁梗死合并左胸導(dǎo)聯(lián)（V4~V6）ST段下移時(shí)，可能存在嚴(yán)重的左前降支病變或左主干病變引起前側(cè)壁或間隔部位的心內(nèi)膜下心肌受損，預(yù)后較差。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系4、QRS波的改變①Q(mào)波越寬且有切跡，提示心肌壞死面積越大。②異常寬而深Q波常提示LVED明顯降低，預(yù)后差。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系5、QRS波時(shí)限①Q(mào)RS波時(shí)限≥100ms者30天死亡率高。②缺血使細(xì)胞內(nèi)鉀濃度降低、鈉濃度升高，膜電位下降，0相幅度和速率降低，傳導(dǎo)速度減慢，結(jié)果使QRS波時(shí)限延長(zhǎng)。③延長(zhǎng)程度與冠脈狹窄程度及冠脈病變的血管數(shù)量相關(guān)。④心源性休克、室顫及三度房室阻滯的發(fā)生率高。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系體表心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈流程圖其他心電圖指標(biāo)1、T波電交替T波電交替指心律規(guī)整時(shí)，心電圖T波的振幅、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替的變化。當(dāng)變化幅度較低，肉眼不能分辨（微伏級(jí)電壓）時(shí)，稱微伏級(jí)T波電交替。AMI出現(xiàn)T波電交替是惡性室性心律失常、猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。急性早期檢測(cè)出的T波電交替可能預(yù)測(cè)急