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黃山市安全文明原則化工地申請(qǐng)表工程名稱申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期黃山市建筑管理處制施工企業(yè)名稱企業(yè)資質(zhì)等級(jí)工程監(jiān)理單位名稱資質(zhì)等級(jí)總監(jiān)代表聯(lián)絡(luò)電話建設(shè)單位聯(lián)絡(luò)人及電話工程項(xiàng)目名稱工程地點(diǎn)工程構(gòu)造建筑面積工程造價(jià)層數(shù)（）形象進(jìn)度動(dòng)工日期計(jì)劃竣工日期項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)絡(luò)電話施工企業(yè)申報(bào)理由年月日建設(shè)單位意見（參照）年月日監(jiān)理單位意見年月日區(qū)(縣)建設(shè)行政主管部門意見負(fù)責(zé)人:年月日安全文明標(biāo)化工地評(píng)審小組意見負(fù)責(zé)人:年月日市安全文明工地評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)組意見負(fù)責(zé)人:年月日市安全文明原則化工地申報(bào)材料狀況創(chuàng)立原則化工地實(shí)行計(jì)劃與措施文字闡明施工許可證復(fù)印件安全資格證復(fù)印件總承包、分包協(xié)議意外傷害保險(xiǎn)證明施工組織設(shè)計(jì)（安全技術(shù)措施）反應(yīng)施工現(xiàn)場(chǎng)狀況的彩色照片企業(yè)自評(píng)狀況其他審核人：

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