骨科-骨與關(guān)節(jié)感染（外科學(xué)課件）

骨與關(guān)感染

上肢骨折目錄病理病因

（一）病因

1.血源性

細(xì)菌通過血液循環(huán)到達(dá)骨組織發(fā)生感染,即為血源性骨髓炎。

感染病灶常為扁桃腺炎中耳炎、癤腫、膿腫等。急性血源性骨髓炎的誘發(fā)因索是局部和全身抵抗力降低,如身體衰弱、營養(yǎng)較差、過度疲勞或急性病后發(fā)生。

外傷常為一個局部誘因。2.創(chuàng)傷性

開放性骨折細(xì)菌經(jīng)傷口到達(dá)骨折處發(fā)生感染。骨與關(guān)節(jié)手術(shù)時,無菌操作不嚴(yán),也可引起化膿性感染。3蔓延性

鄰近軟組織感染直接蔓延至骨組織發(fā)生的感染,如指端軟組織感染所引起的指骨骨髓炎。擴(kuò)散途徑向外擴(kuò)展：骨膜下擴(kuò)散：可形成骨膜下膿腫直接進(jìn)入髓腔（二）病理病理及臨床本病的病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，稱為骨性包殼早期，大量的菌栓停滯于干骺端、阻塞小血管，發(fā)生骨壞死，并有充血、滲出與白細(xì)胞浸潤，加上形成的膿腫使骨髓腔內(nèi)壓力增高—臨床上表現(xiàn)為患區(qū)疼痛，肢體半屈曲狀，肌肉痙攣，拒絕主動與被動活動，紅、腫情況不明顯.小膿腫不斷匯集形成大膿腫，骨內(nèi)壓力不斷增高，膿液沿哈佛管到骨膜下，將骨膜掀起，形成骨膜下膿腫—臨床上表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛的感染癥狀更加明顯，腫脹表現(xiàn)為沿骨干及周圍的均勻性腫脹若細(xì)菌毒力小，機(jī)體抵抗力大，則骨膿腫可局限化，形成局限性骨膿腫（ｂｒｏｄｉｅ膿腫）。當(dāng)膿液穿破骨膜后，成為軟組織深部膿腫—此時由于壓力減輕，疼痛也隨之減輕。但紅、腫、熱癥狀并不減輕甚至加重。只有當(dāng)膿液穿破皮膚后，上述癥狀才會逐漸減輕，體溫也逐漸下降，病情進(jìn)入慢性階段急性骨髓炎的轉(zhuǎn)歸骨髓炎過程可分為兩期：死骨未形成前為急性期（約在起病后４周內(nèi)），以后為慢性期，常有數(shù)年甚至數(shù)十年不愈者急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主

死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去來自骨膜的血液供應(yīng)，再加上骨的營養(yǎng)血管栓塞，發(fā)生廣泛的骨壞死。壞死的松質(zhì)骨可被吸收，小的皮質(zhì)骨可經(jīng)骨瘺孔排出，大的死骨非經(jīng)手術(shù)摘除不可。包殼形成：內(nèi)有死骨、膿液和炎性肉芽組織。通常有許多小孔，稱骨瘺孔骨與關(guān)感染

急性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及診斷全身癥狀前軀癥狀有全身倦怠，繼以全身酸痛，食欲不振，畏寒，嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)，多有馳張性高熱達(dá)39～41℃，煩燥不安，脈搏快弱，甚至有譫妄，昏迷等敗血癥現(xiàn)象，亦可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。病人往往有貧血脫水和酸中毒。局部癥狀血源性骨髓炎早期有局部劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，肢體不敢活動?；疾磕[脹及壓痛明顯。如病灶接近關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)亦可腫脹，但壓痛不顯著。當(dāng)膿腫穿破骨質(zhì)、骨膜至皮下時，即有波動，穿破皮膚后，形成竇道，經(jīng)久不愈。X線檢查

發(fā)病后2周左右可有骨質(zhì)脫鈣、破壞。輔助檢查白細(xì)胞計數(shù)增高：一般在10000以上，甚至高達(dá)2萬～４萬血培養(yǎng)可獲致病菌，同時做藥敏試驗分層穿刺：抽出物可作涂片及培養(yǎng)Ｘ線片表現(xiàn)：2周后，可見干骺端骨質(zhì)疏松，并進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)吸收破壞，骨膜增厚，其陰影密度增高，為骨膜下新生骨，被其包繞的骨質(zhì)則出現(xiàn)蟲蝕樣改變，并與骨髓腔相通臨床檢查同位素掃描：可在發(fā)病后２４～４８小時見到異常，但無法定性，現(xiàn)臨床有被淘汰趨勢ＣＴ檢查：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫診斷及鑒別診斷診斷對于兒童若有下列表現(xiàn)均應(yīng)考慮骨髓炎的可能：１，高熱、畏寒等全身癥狀２，局部劇痛及明顯壓痛３，白細(xì)胞計數(shù)明顯增高４，局部分層穿刺：具診斷價值５，有條件的醫(yī)院可行同位素掃描６，血培養(yǎng)同樣具有很大的價值鑒別診斷軟組織炎癥：鑒別的主要依據(jù)是：血源性骨髓炎早期全身中毒癥狀及局部疼痛劇烈，而局部紅、腫則較輕；蜂窩織炎較早形成軟組織膿腫且大多對青霉素敏感；骨髓炎常發(fā)生于干骺端，其周圍都有壓痛化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)早，疼痛在關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)腔穿刺有膿液風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一般病情較輕，發(fā)熱較低，局部癥狀亦較輕，病變部位多在大關(guān)節(jié)，且常有多個關(guān)節(jié)受累（多發(fā)、游走、對稱）。并發(fā)癥并發(fā)癥由于感染引起骨質(zhì)破壞，形成死骨，常轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，影響功能。常見的并發(fā)癥為：化膿性關(guān)節(jié)炎。病理骨折。肢體生長障礙，患肢變短；或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長較快，患肢反而稍長。有時亦因骨骺部分受累