外科學(xué)課件-創(chuàng)傷的處理

創(chuàng)傷

概述創(chuàng)傷的定義創(chuàng)傷是指機(jī)械性因素作用于人體所造成的

組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。戰(zhàn)爭(zhēng)條件下發(fā)生的損傷稱為戰(zhàn)傷。概述機(jī)械因素銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素高溫、低溫、電流、放射線、激光等?；瘜W(xué)因素強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼。生物因素蟲(chóng)、蛇、犬等咬傷或螫傷。（一）致傷因素一、創(chuàng)傷的分類概述按致傷原因(最常用)按受傷部位、組織器官按皮膚是否完整按火器傷的傷道形態(tài)按傷情輕重一、創(chuàng)傷的分類（二）創(chuàng)傷的分類方法概述銳器—---------刺傷、切割傷鈍性暴力—-----挫傷、擠壓傷切線暴力-------擦傷、擠壓傷高壓高速氣浪---沖擊傷子彈-----------火器傷（四）按受傷部位和組織器官分類部位:顱腦、頜面、頸部、胸部、腹部、脊柱脊髓部、骨盆部、上肢和下肢等八個(gè)部位。如傷及多部位或多器官，則為多發(fā)傷。組織器官:軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂一、創(chuàng)傷的分類（三）按致傷因素分類概述傷部皮膚完整者稱閉合傷挫傷、扭傷、擠壓傷、爆震傷、關(guān)節(jié)脫位等。傷部皮膚破損者為開(kāi)放傷擦傷、切割傷、撕裂傷、刺傷、火器傷等。是否穿透體腔:可分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)＃┌磦檩p重分類一、創(chuàng)傷的分類（五）按皮膚是否完整分類概述表現(xiàn)為創(chuàng)傷性炎癥：局部反應(yīng)和全身反應(yīng)機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷產(chǎn)生局部和全身性防御反應(yīng)二、創(chuàng)傷的病理概述二、創(chuàng)傷的病理概述組織結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞變性壞死和微循環(huán)障礙病原微生物、異物存留繼發(fā)損害局部炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)二、創(chuàng)傷的病理（一）局部反應(yīng)概述二、創(chuàng)傷的病理（二）全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)概述二、創(chuàng)傷的病理（三）創(chuàng)傷的修復(fù)基本方式：傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織。理想創(chuàng)傷修復(fù)：是組織缺損完全由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。概述二、創(chuàng)傷的病理（三）創(chuàng)傷的修復(fù)1.組織修復(fù)過(guò)程三階段概述二、創(chuàng)傷的病理（三）創(chuàng)傷的修復(fù)2.創(chuàng)傷愈合類型概述二、創(chuàng)傷的病理（三）創(chuàng)傷的修復(fù)3.影響損傷愈合的因素概述感染（最常見(jiàn)）傷口感染肺部感染傷后破傷風(fēng)或氣性壞疽創(chuàng)傷性休克低血容量性休克感染性休克休克是重度創(chuàng)傷病人死亡的常見(jiàn)原因多系統(tǒng)器官衰竭ARDS、急性腎衰竭等。二、創(chuàng)傷的病理（三）創(chuàng)傷并發(fā)癥概述應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙與低體溫、酸中毒合稱“死亡三聯(lián)癥”。脂肪栓塞綜合征：肺栓塞多見(jiàn)。骨折二、創(chuàng)傷的病理概述創(chuàng)傷

脊柱損傷的搬運(yùn)脊柱損傷的搬運(yùn)操作目的1.預(yù)防患者因頸椎或腰椎損傷后，在搬運(yùn)過(guò)程中造成的二次損傷.2.在進(jìn)行操作前能夠快速判斷患者的傷情.脊柱損傷的搬運(yùn)適應(yīng)癥1.懷疑有高能量創(chuàng)傷的患者，如高處下墜傷、車禍損傷、自然災(zāi)害損傷等，根據(jù)患者損傷的機(jī)制，初步判斷有可能造成頸椎和腰椎損傷。2.不明原因的昏迷患者，需要進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的，如無(wú)目擊情況下的昏迷患者。脊柱損傷的搬運(yùn)操作準(zhǔn)備1.設(shè)備準(zhǔn)備手套若干；脊柱固定擔(dān)架1個(gè)；配套固定帶4-6個(gè)；頭部固定器1個(gè)；頸托1個(gè)（如果必要，配備兒童型、成人型各1套）；替代脊柱固定擔(dān)架：就地取材木板、門板等；兒童需要薄枕1個(gè)；手電筒1個(gè)；聽(tīng)診器1個(gè)；剪刀1把。脊柱損傷的搬運(yùn)脊柱損傷的搬運(yùn)2.操作者準(zhǔn)備（1）操作者應(yīng)該做適當(dāng)?shù)淖晕曳雷o(hù)，戴好手套等。（2）三人或四人站在患者同一側(cè)，由,1人統(tǒng)一指揮。（3）擔(dān)架放于搬運(yùn)者站立側(cè)的患者另一側(cè)。脊柱損傷的搬運(yùn)3.患者準(zhǔn)備（1）未昏迷患者應(yīng)向傷者講明傷情和搬運(yùn)事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者的配合。（2）患者的體位保持不變，維持初始狀態(tài)，采取搬運(yùn)措施。（3）最佳搬運(yùn)體位為取仰臥位，頭、頸、骨盆、軀干成一直線。脊柱損傷的搬運(yùn)脊柱損傷的搬運(yùn)操作步驟現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和分工判斷環(huán)境是否安全，排除爆炸、高速行駛的車輛、搶救環(huán)境的人員影響等因素后才能實(shí)施搬運(yùn)。脊柱損傷的搬運(yùn)搬運(yùn)前準(zhǔn)備進(jìn)行明確分工，由leader統(tǒng)一指揮所有的操作，并對(duì)患者實(shí)施病情判斷。擔(dān)架放置于搬運(yùn)者站立側(cè)的患者另一側(cè)。向患者表明身份，說(shuō)明操作目的，取得配合。專門一個(gè)人用手托住頭頸，并沿縱軸向上略加牽引。脊柱損傷的搬運(yùn)脊柱損傷的搬運(yùn)快速對(duì)患者進(jìn)行傷情判斷檢查生命征：呼吸、脈搏、血壓是否正常，意識(shí)是否清醒。脊柱損傷的搬運(yùn)（1）呼吸道通暢和呼吸檢查：檢查:者雙腿跪在患者側(cè)，俯下身子，把耳朵貼近患者的口鼻，感覺(jué)口鼻呼吸的聲音和氣息；右手放置在患者的胸部感覺(jué)患者胸部的起伏，觀察呼吸節(jié)律和深度沒(méi)有明顯變化（正常時(shí)呼吸頻率為16-20次/分）.脊柱損傷的搬運(yùn)脊柱損傷的搬運(yùn)（2）脈搏：雙手分別搭在檢查側(cè)的橈動(dòng)脈和頸動(dòng)脈上，檢查7-8秒鐘，觸摸患者脈搏搏動(dòng)的有無(wú)、頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱；示指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開(kāi)兩指至胸鎖乳突肌前緣凹陷處，檢查頸動(dòng)脈。正常成人脈率為60-100次/分，平均約72次/分。摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓至少為80-90mmHg。摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng),動(dòng)脈收縮壓約為60mmHg.脊柱損傷的搬運(yùn)脊柱損傷的搬運(yùn)（3）意識(shí)：通過(guò)聲音、拍打雙肩、按壓眼眶等刺激患者的反應(yīng)，以及瞳孔對(duì)光反射的狀態(tài)，判斷患者的意識(shí)狀態(tài)程度。脊柱損傷的搬運(yùn)脊柱損傷的搬運(yùn)4.判斷患者有無(wú)脊柱損傷所導(dǎo)致的脊髓損傷（1）從頭到腳檢查患者損傷部位。（2）對(duì)于上肢和下肢重點(diǎn)檢查有無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能異常，以及脈搏搏動(dòng)異常脊柱損傷的搬運(yùn)脊柱損傷的搬運(yùn)5.患者搬運(yùn)（1）胸椎損傷1）三人同時(shí)用手插入頭、頸、軀干及下肢。2）平抬傷員頭頸、軀干及下肢腘窩，使傷員成一整體平直。托至擔(dān)架上。3）固定：用帶子將患者固定在擔(dān)架上，一般用4條帶子：胸上臂水平，腰、前臂水平，大腿水平，小腿水平各1條袋子將患者綁在擔(dān)架上。脊柱損傷的搬運(yùn)脊柱損傷的搬運(yùn)（2）頸椎損傷1）三人同時(shí)用手插入頭頸、軀干及下肢；2）專門一個(gè)人用手托住頭頸，并沿縱軸向上略加牽引；3）平抬傷員頭頸、軀干及下肢腘窩，使傷員呈一整體平直托至擔(dān)架上；脊柱損傷的搬運(yùn)脊柱損傷的搬運(yùn)4）頸部?jī)蓚?cè)放置頸托固定頭部（適當(dāng)調(diào)整頸托的大小）；5）固定：用帶子將患者固定在擔(dān)架上（一般用4條帶子：胸、上臂水平，腰、前臂水平，大腿水平，小腿水平各1條袋子將患者綁在擔(dān)架上。脊柱損傷的搬運(yùn)創(chuàng)傷

開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎適應(yīng)證適用于各種出血情況下的急救止血與包扎，尤其是大出血的急救處理，以壓迫止血、保護(hù)傷口、固定敷料、減少污染、固定骨折與關(guān)節(jié)、減少疼痛。術(shù)前準(zhǔn)備1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬交待病情，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。2.消毒用品、無(wú)菌紗布、棉墊、繃帶、三角巾、止血帶等，亦可用清潔毛巾、手絹、布單、衣物等替代。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎止血方法：1.加壓包扎法為最常用急救止血方法。用敷料蓋住傷口，再用繃帶加壓包扎。2.堵塞止血法用消毒的紗布、棉墊等敷料堵塞在傷口內(nèi)，再用繃帶、三角巾或四頭帶加壓包扎，松緊度以達(dá)到止血為宜。常用于頸部、臀部等較深傷口。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎3.指壓止血法用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合阻斷血流達(dá)到止血目的。適用于頭、面、頸部及四肢的動(dòng)脈出血急救。4.屈曲加墊止血法當(dāng)前臂或小腿出血時(shí)，可在肘窩或腋窩內(nèi)放置棉紗墊、毛巾或衣服等物晶。屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾或布帶作8字形固定。注意有骨折或關(guān)節(jié)脫位者不能使用，同時(shí)因此方法令傷員痛苦較大，不宜首選。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎5.血帶止血法適用于四肢大血管破裂或經(jīng)其他急救止血無(wú)效者。包括：①橡皮止血帶止血法：常用氣囊止血帶或長(zhǎng)lm左右的橡皮管，先在止血帶部位墊一層布或單衣，再以左手指、示指、中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血帶繞肢體纏2～3圈，并將橡皮管末端壓在緊纏的橡皮管下固定；②絞緊止血法：急救時(shí)可用布帶、繩索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先墊襯墊。再將帶子在墊上繞肢體一圈打結(jié)，在結(jié)下穿一短棒，旋轉(zhuǎn)此短棒使帶子絞緊，至不流血為止，最后將短棒固定在肢體上。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎包扎方法：1.繃帶包扎法主要用于四肢及手、足部傷口的包扎及敷料、夾板的固定等。包括：環(huán)形包扎法—主要用于腕部和頸部；8字形包扎法一用于關(guān)節(jié)附近的包扎；螺旋形包扎法—主要用于上肢和大腿；人字形包扎法一多用于前臂和小腿等。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎2.三角巾包扎法依據(jù)傷口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常見(jiàn)的有：（1）頭頂部傷口：采用帽式包扎法，將三角巾底邊折疊約3cm寬，底邊正中放在眉間上部，頂尖拉向枕部，底邊經(jīng)耳上向后在枕部交叉并壓住頂角，再經(jīng)耳上繞到額部拉緊打結(jié)，頂角向二反折至底邊內(nèi)或用別針固定。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎（2）頭頂、面部或枕部傷口：將三角巾頂角打結(jié)放在額前，底邊中點(diǎn)打結(jié)放在枕部，底邊兩角拉緊包住下頜，再繞至枕骨結(jié)節(jié)下方打結(jié)，稱為風(fēng)帽式包扎法。（3）顏面部較大范圍的傷口：采用面具式包扎法，將三角巾頂角打結(jié)，放在下頜處，上提底邊罩住頭面，拉緊兩底角至后枕部交叉，再繞至前額部打結(jié)，包扎好后根據(jù)傷情在眼、鼻、口處剪洞。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎（4）頭、眼、耳處外傷：采用頭眼包扎法。三角巾底邊打結(jié)放在鼻梁上，兩底角拉向耳后下，枕后交叉后繞至前額打結(jié)，反折頂角向上固定。（5）一側(cè)眼球受傷：采用單眼包扎法。將三角巾折疊成4指寬的帶形，將帶子的上1／3蓋住傷眼，下2／3從耳下至枕部，再經(jīng)健側(cè)耳上至前額，壓住另一端，最后繞經(jīng)傷耳上，枕部至健側(cè)耳上打結(jié)。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎（8）肩部傷口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：將三角巾折成燕尾式放在傷側(cè)，向后的角稍大于向前的角，兩底角在傷側(cè)腋下打結(jié)，兩燕尾角于頸部交叉，至健側(cè)腋下打結(jié)。（9）前臂懸吊帶：前臂大懸吊帶適用于前臂外傷或骨折，方法：將三角巾平展于胸前，頂角與傷肢肘關(guān)節(jié)平行，屈曲傷肢，提起三角巾下端，兩端在頸后打結(jié)，頂尖向胸前外折，用別針固定。前臂小懸吊帶適用于鎖骨、肱骨骨折、肩關(guān)節(jié)損傷和上臂傷，方法：將三角巾疊成帶狀，中央放在傷側(cè)前臂的下1／3，兩端在頸后打結(jié)，將前臂懸吊于胸前。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎（10）胸背部傷口：包括單胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部雙燕尾式包扎法。（11）腹部傷口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。（12）臀部傷口：?jiǎn)瓮伟?。需兩條三角巾，將一條三角巾蓋住傷臀，頂角朝上，底邊折成兩指寬在大腿根部繞成一周作結(jié)；另一三角巾折成帶狀壓住三角巾頂角，圍繞腰部一周作結(jié)，最后將三角巾頂角折回，用別針固定。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎（13）四肢肢體包扎法：將三角巾折疊成適當(dāng)寬度的帶狀，在傷口部環(huán)繞肢體包扎。（14）手（足）部三角巾包扎法：將手或足放在三角巾上，與底邊垂直，反折三焦巾頂角至手或足背，底邊纏繞打結(jié)。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎3.四頭帶包扎法主要用于鼻部、下頜、前額及后頭部的創(chuàng)傷。4.毛巾、被單、衣服包扎操作方法同前。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎5.特殊損傷的包扎（1）開(kāi)放性顱腦損傷：用干凈的碗扣在傷口上，或者用敷料或其他的干凈布類做成大于傷口的圓環(huán)，放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時(shí)骨折片陷入顱內(nèi)，同時(shí)保護(hù)膨出的腦組織。（2）開(kāi)放性氣胸：如胸部外傷伴有氣胸，對(duì)較小的傷口采用緊密包扎，阻斷氣體從傷口進(jìn)出?？上扔煤穹罅匣蛩芰喜几采w，再用紗布?jí)|或毛巾墊加壓包扎。對(duì)傷口較大或胸壁缺損較多，可用葫蘆形紗布填塞壓迫。先用一塊雙側(cè)凡士林紗布經(jīng)傷口填塞胸腔內(nèi)，再在其中心部位填塞千紗布，外加敷料，用膠布粘貼加壓固定。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎（3）肋骨骨折：胸部外傷伴有多發(fā)肋骨骨折，可用衣物、枕頭等加壓包扎傷側(cè)，以遏制胸壁浮動(dòng)，必要時(shí)可將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。單根肋骨骨折可用寬膠布固定：用膠布3～4條，每條寬7～8cm，長(zhǎng)度為胸廓周徑的2／3，在病人最大呼氣末時(shí)固定，從健側(cè)肩胛下向前至健側(cè)鎖骨中線，上下膠布重疊2～3cm.（4）開(kāi)放性骨折并骨端外露：包扎時(shí)外露的骨折端不要還納，如自行還納還需特別注明。開(kāi)放性傷口的止血包扎開(kāi)放性傷口的止血包扎（5）腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不能還納，包扎時(shí)屈曲雙腿，放松腹肌，將脫出的內(nèi)臟用大塊無(wú)菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木勺等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等做成圓圈狀，以保護(hù)內(nèi)臟，再包扎固定。開(kāi)放性傷口的止血包扎創(chuàng)傷

清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)臨床上通常把將污染傷口通過(guò)一般的外科處理轉(zhuǎn)變成為清潔傷口的方法稱為清創(chuàng)術(shù)（debridement），其是處理開(kāi)放性損傷最重要、最基本、最有效的手段。清創(chuàng)術(shù)一、清創(chuàng)目的是將污染的傷口，經(jīng)過(guò)清洗、切除失活組織、清除傷口內(nèi)異物、制止出血等措施，使之變?yōu)榍鍧崅?，以加速組織修復(fù)，爭(zhēng)取達(dá)到一期愈合。清創(chuàng)術(shù)二、適應(yīng)證適用于開(kāi)放性創(chuàng)傷，除擦傷、淺而小的彈片傷、刺傷、切傷外，均可作清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)在傷后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；血運(yùn)豐富部位（如頭面部）的傷口、污染較少、失活組織不多，傷后12小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間仍可施行清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù)三、術(shù)前準(zhǔn)備1.充分了解傷情，判斷傷口局部有無(wú)神經(jīng)血管、肌腱和骨損傷。2.防治休克，通常待休克控制，全身情況穩(wěn)定后再清創(chuàng)。3.有活動(dòng)性大出血者應(yīng)先行止血。4.必要的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查。清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)四、麻醉和體位根據(jù)傷情、傷口部位、大小及形狀，可選用局部麻醉、靜脈麻醉、臂叢麻醉或椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)傷口部位選用仰臥、側(cè)臥或俯臥位等。清創(chuàng)術(shù)五、操作步驟具體清創(chuàng)方法，依創(chuàng)傷部位、程度可有不同，但均包括以下主要步驟1.清潔傷口傷口內(nèi)暫時(shí)填以無(wú)菌紗布，用洗手刷或鉗夾紗布?jí)K蘸軟性肥皂液（油污可用汽油、乙醚）洗凈傷口周圍皮膚，剃去毛發(fā)。揭去傷口紗布，用大量生理鹽水沖洗傷口，可按生理鹽水→過(guò)氧化氫（雙氧水）→生理鹽水，連續(xù)沖3遍。清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)2.皮膚消毒無(wú)菌紗布覆蓋傷口，按常規(guī)消毒皮膚并鋪巾。3.清理傷口（1）仔細(xì)檢查傷口后，清除明顯可見(jiàn)的血塊、異物、組織碎片。切除明顯挫傷的創(chuàng)緣皮膚（頭面和手部皮膚除確有壞死者外，應(yīng)盡量保留）、皮下組織等。（2）由淺入深，充分暴露創(chuàng)腔深部。徹底切除失活組織、血凝塊和異物等。充分止血并隨時(shí)用生理鹽水沖洗。清理傷口直至比較清潔和顯露血液循環(huán)較好的組織，通過(guò)清理的創(chuàng)壁與手術(shù)切口幾乎無(wú)異。（3）組織修復(fù)：皮膚重新消毒鋪巾，術(shù)者更換手套和器械，然后根據(jù)各組織特點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)。清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)1）血管：非重要血管傷均可結(jié)扎。重要?jiǎng)印㈧o脈傷應(yīng)予及時(shí)修復(fù)，如血管修補(bǔ)、縫合、吻合、移植。吻合時(shí)，剪去內(nèi)膜損傷的斷端，清除血栓，適量剝離剪去斷端外膜，在無(wú)張力情況下行端端外翻縫合。2）神經(jīng)：功能重要的神經(jīng)斷裂，先用銳刀片修齊斷端，對(duì)齊后（營(yíng)養(yǎng)血管標(biāo)志）在無(wú)張力情況下，用5-0絲線間斷縫合神經(jīng)鞘。3）肌腱：污染不重，清創(chuàng)徹底時(shí)，可將離斷肌腱一期修復(fù)；若缺損過(guò)多，則行肌腱移植；如污染嚴(yán)重，處理較晚，可將斷端縫在附近肌肉上（防回縮），待傷口愈合后1～3個(gè)月作二期修復(fù)。4）骨：污染不重，清創(chuàng)徹底時(shí)，骨折可行直視下復(fù)位，同時(shí)作內(nèi)固定。5）關(guān)節(jié)囊：污染不重，清創(chuàng)徹底可作一期縫合，原則上關(guān)節(jié)腔不放引流，囊外放乳膠片引流。清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)（4）傷口縫合：按組織解剖層次一期縫合創(chuàng)緣。如仍有少量滲液，可留置橡皮片、軟膠管等引流；如傷口污染嚴(yán)重或已超過(guò)傷后8～12小時(shí)而清創(chuàng)后仍有可能感染者，可只縫合深層組織，在傷口內(nèi)放置引流物24～48小時(shí)后無(wú)感染再將傷口關(guān)閉（延遲縫合）。清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)六、術(shù)后處理1.患肢適當(dāng)固定和抬高，特別是大量軟組織損傷、骨折和血管修復(fù)后。并注意患肢血運(yùn)。2.嚴(yán)密觀察傷口滲液和引流情況，引流物在術(shù)后24～48小時(shí)取出；如有感染或出血，應(yīng)立即拆除縫線，以利引流或止血。3.酌情給予抗生素預(yù)防感染，并按破傷風(fēng)預(yù)防常規(guī)處理。清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)七、注意事項(xiàng)1.創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù)應(yīng)盡早施行，越早效果越好。2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，認(rèn)真進(jìn)行清洗和消毒。3.在清理傷口時(shí)，必須注意組織失活的判斷和考慮形態(tài)及功能的恢復(fù)，盡可能保留和修復(fù)重要的血管、神經(jīng)、肌腱，較大游離骨片仍應(yīng)清洗后放置原位。4.除大出血外，不應(yīng)在縛止血帶情況下進(jìn)行清創(chuàng)，并應(yīng)徹底止血，以免形成傷口血腫。5.縫合時(shí)注意組織層次對(duì)合，勿留死腔，避免過(guò)大張力。清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)燒傷

燒傷的救治（一）治療原則保護(hù)創(chuàng)面，防止和盡量清除外源性沾染。預(yù)防和治療低血容量性休克。預(yù)防和治療局部及全身感染。盡早消滅創(chuàng)面，盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。燒傷的救治（二）現(xiàn)場(chǎng)急救1.脫離傷致因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時(shí)間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開(kāi)電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面燒傷的救治燒傷的救治1.脫離傷致因素?zé)齻木戎?.脫離傷致因素1.脫離傷致因素?zé)齻木戎我韵虑闆r特別注意：呼吸道燒傷或面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者方法：氣管插管、切開(kāi)、給氧2.保持呼吸道通暢燒傷的救治如果傷員有大出血、開(kāi)放性氣胸、骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。3.優(yōu)先處理復(fù)合傷燒傷的救治Ⅰ°燒傷：無(wú)需特殊處理淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮深度燒傷：去痂植皮（三）創(chuàng)面處理燒傷的救治休克控制全身情況允許環(huán)境溫暖充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜無(wú)菌條件清洗消毒，除去異物、油污及剝脫之表皮1.早期清創(chuàng)燒傷的救治①小面積Ⅱ°燒傷，水泡完整者，可在表面涂以碘伏等，吸出皰內(nèi)液體，加壓包扎。②較大面積的Ⅱ°燒傷，水泡完整，或小面積水皰已破者，剪去水皰表皮；然后外用磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)┑?，或中藥制劑。?chuàng)面暴露或包扎。③Ⅲ°燒傷創(chuàng)面也可先外用碘伏，待去痂處理。2.創(chuàng)面用藥燒傷的救治3.創(chuàng)面包扎療法適應(yīng)癥：四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無(wú)條件使用暴露療法者優(yōu)點(diǎn)：對(duì)病室環(huán)境要求較低要點(diǎn)：注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料燒傷的救治適用：不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面。創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏。優(yōu)點(diǎn)：便于觀察，省時(shí)省料。要點(diǎn)：空氣流通、接觸隔離、創(chuàng)面引流。4.創(chuàng)面暴露療法燒傷的救治影響呼吸、血運(yùn)的焦痂應(yīng)立即縱行切開(kāi)去痂方法：切痂、削痂、剝痂5.焦痂的處理燒傷的救治植皮：消滅創(chuàng)面6.植皮燒傷的救治6.植皮燒傷的救治通用公式補(bǔ)液量=燒傷面積(%)×體重(kg)×1.5ml+2000ml燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg，補(bǔ)充水分第二個(gè)24小時(shí)，補(bǔ)液量減半，水分仍為2000ml1．防治休克：補(bǔ)什么？（液體種類）補(bǔ)多少？（液體用量）如何補(bǔ)？（四）全身治療燒傷的救治補(bǔ)液方法舉例

燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲。60

50

1.5=4500ml4500/3=1500ml(4500/3)

2=3000ml2000ml6500ml第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液膠體電解質(zhì)液水總量燒傷的救治堅(jiān)持嚴(yán)格的消毒隔離制度局部：正確處理創(chuàng)面，祛除感染灶全身：合理使用抗生素（廣譜抗生素）全身支持療法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)糾正休克污染重或有深度燒傷者，應(yīng)注射TAT2.防治感染燒傷的救治補(bǔ)充足夠熱量；攝入高蛋白、低脂肪、含纖維素的食物；必要時(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng)；適量輸全血、血漿或清蛋白。3.營(yíng)養(yǎng)支持燒傷的救治燒傷

臨床表現(xiàn)燒傷(burn)是指熱力、光、電、化學(xué)物質(zhì)及放射線等各種致傷因子造成的損傷。燒傷一、傷情判斷（一）燒傷面積和深度的判斷燒傷面積和深度是衡量燒傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，是治療燒傷的重要依據(jù)。燒傷（一）燒傷面積和深度的判斷1．燒傷面積的估計(jì)目前國(guó)內(nèi)多采用中國(guó)新九分法和手掌法。新九分法主要用于成人，是將全身體表分為11個(gè)9%進(jìn)行計(jì)算。中國(guó)新九分法一、傷情判斷燒傷1．燒傷面積的估計(jì)中國(guó)新九分法一、傷情判斷燒傷成人各部位體表面積（%）的估計(jì)一、傷情判斷燒傷手掌估計(jì)法

1.燒傷面積的估計(jì)燒傷通用三度四分法。淺度燒傷：Ⅰ°及淺Ⅱ°燒傷深度燒傷：深Ⅱ°及Ⅲ°燒傷

2.燒傷深度的識(shí)別燒傷僅傷及表皮層表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著Ⅰ?燒傷-sunburnⅠ?燒傷燒傷淺Ⅱ°燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層局部紅腫，有水皰形成水皰剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯如無(wú)感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著燒傷淺Ⅱ?燒傷燒傷傷及皮膚的真皮層可有水皰，水皰剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無(wú)感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生深Ⅱ°燒傷燒傷深Ⅱ°燒傷燒傷Ⅲ°燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無(wú)水皰，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺(jué)消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯燒傷Ⅲ°燒傷燒傷燒傷深度損傷組織層次表皮特征創(chuàng)面外觀感覺(jué)溫度愈合過(guò)程Ⅰ度(紅斑)表皮層完整、紅腫紅斑、干燥灼痛敏感稍高3-5日脫屑無(wú)瘢痕Ⅱ度(水泡)

淺Ⅱ度真皮淺層水泡飽滿易剝脫滲液多，創(chuàng)底潮紅，水腫劇痛過(guò)敏增高若無(wú)感染，2周內(nèi)愈合，不留瘢痕，短期色素沉著深Ⅱ度真皮深層有皮膚附件殘留水泡小，不易剝脫滲液少，創(chuàng)底淺紅或紅白相間，網(wǎng)狀血管，水腫明顯稍痛，感覺(jué)稍遲鈍稍低無(wú)感染3-4周愈合，輕度瘢痕和色素沉著Ⅲ度(焦痂)皮膚全層，或皮下組織，肌肉和骨骼不易剝脫、壞死或炭化蠟白或焦黃，干燥，皮革樣，樹(shù)枝狀血管栓塞痛覺(jué)消失涼3-5周焦痂脫落呈現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，難愈合，愈合后留有瘢痕各度燒傷的局部臨床特點(diǎn)

2.燒傷深度的識(shí)別燒傷（二）燒傷嚴(yán)重程度估計(jì)Ⅱ°以上燒傷面積輕度：10%以下中度：11%-30%，或有Ⅲ°燒傷但在10%以下重度：31%-50%或Ⅲ°11%-20%或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%或Ⅲ°20%以上燒傷二、燒傷的病程休克期36-48小時(shí)感染期2-4周修復(fù)期燒傷1.休克期(急性體液滲出期)燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時(shí)是休克的危險(xiǎn)期24~36小時(shí)水腫開(kāi)始回收，稱水腫回收期液體復(fù)蘇是早期處理最重要的措施燒傷從水腫回收期開(kāi)始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合創(chuàng)面膿毒癥早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生2.感染期燒傷炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開(kāi)始淺度燒傷多能自行修復(fù)，深Ⅱ?靠殘存上皮島融合修復(fù)；Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生3.修復(fù)期燒傷感染是引起燒傷病人死亡的主要原因。休克低血容量性休克是嚴(yán)重?zé)齻∪嗽缙谥饕l(fā)癥。肺部感染急性腎功能衰