胃十二指腸外科疾病-胃十二指腸穿孔（外科課件）

01040203目錄潰瘍穿孔概述潰瘍穿孔病因病理潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)潰瘍穿孔治療原則05潰瘍穿孔診斷與鑒別胃十二指腸潰瘍穿孔是潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見(jiàn)的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。近年潰瘍穿孔的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。發(fā)病年齡漸趨高齡化。十二指腸潰瘍穿孔男性較多，胃潰瘍穿孔則多見(jiàn)于老年女性。概述病因病理化學(xué)性腹膜炎胃酸、膽汁、胰液等消化液和食物進(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致劇烈的腹痛和大量腹腔滲出液化膿性腹膜炎6～8小時(shí)后細(xì)菌繁殖逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ住２≡源竽c桿菌、鏈球菌多見(jiàn)休克絕大多數(shù)患者(80％)有潰瘍病史，穿孔前潰瘍病癥狀加劇。情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞、刺激性飲食、服用皮質(zhì)激素藥物多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及右下腹及全腹，疼痛可放射至肩部，疼痛劇烈，伴面色蒼白、出冷汗、脈速、呼吸急促、血壓下降等病史誘因典型癥狀臨床表現(xiàn)體征視診表情痛苦，仰臥，屈膝，

腹式呼吸減弱或消失觸診腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，

全腹壓痛、反跳痛，右上腹顯著叩診移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失聽(tīng)診腸音消失或減弱X線膈下新月?tīng)钣坞x氣體影實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增加，血清淀粉酶輕度升高臨床表現(xiàn)輔助檢查

診斷與鑒別根據(jù)既往潰瘍史，特征性表現(xiàn)，X線、腹腔穿刺等較易作出診斷。表現(xiàn)為右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。B超提示膽囊結(jié)石或膽囊炎腹痛發(fā)作不如穿孔急，多位于上腹部偏左并向背部放射，血清、尿淀粉酶明顯升高。CT、B超提示胰腺腫脹有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，體征局限在右下腹。B超可發(fā)現(xiàn)闌尾改變鑒別診斷診斷急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎治療原則保守治療

適應(yīng)癥：空腹小穿孔，癥狀體征輕，一般情況好，或穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限者。

措施：持續(xù)胃腸減壓；高效制酸藥物；抗生素；胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；動(dòng)態(tài)觀察病情變化。治療原則手術(shù)治療--單純穿孔縫合術(shù)

優(yōu)點(diǎn)

操作簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性較小。

缺點(diǎn)

有相當(dāng)一部分病人，術(shù)后因潰瘍未愈而需施行第二次手術(shù)

適應(yīng)癥穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重；以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)內(nèi)科藥物治療，無(wú)潰瘍并發(fā)癥；有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)。治療原則手術(shù)治療–

胃大部切除術(shù)

優(yōu)缺點(diǎn)一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題，可免除以后再次手術(shù)，但操作較復(fù)雜，危險(xiǎn)性較大。

適應(yīng)證穿孔<8h，或>8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重；慢性潰瘍史特別是GU，經(jīng)內(nèi)科治療，或治療期穿孔；DU穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，合并出血、梗阻。解剖生理01胃的解剖生理一、胃的位置胃的解剖生理胃大部分位于左季肋區(qū)，小部分在上腹部，上端經(jīng)賁門(mén)與食管連接，下端經(jīng)幽門(mén)與十二指腸相連，有前、后壁和上、下緣。上緣偏右、短而凹，稱胃小彎，下緣靠左、長(zhǎng)而凸，為胃大彎。距幽門(mén)5～6cm的小彎最低處有一凹陷，稱角切跡。二、胃的解剖分區(qū)胃分為：①胃底：指賁門(mén)左側(cè)高于賁門(mén)水平的部分；②胃竇：指角切跡右側(cè)至幽門(mén)的部分；③胃體：指胃底與胃竇之間的部分。胃的解剖生理三、胃周?chē)捻g帶胃憑借胃膈韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃胰韌帶固定于上腹部，并與周?chē)K器相連。胃的解剖生理四、胃的血管胃的血液供應(yīng)源于腹腔動(dòng)脈干，由沿胃小彎和胃大彎走行的兩條動(dòng)脈弓組成，血運(yùn)十分豐富。胃小彎側(cè)由胃左動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈供血，前者來(lái)自腹腔動(dòng)脈干，后者來(lái)自肝固有動(dòng)脈。胃大彎側(cè)由胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈供血，前者來(lái)自脾動(dòng)脈，后者來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈。胃底由胃短動(dòng)脈和胃后動(dòng)脈供血，兩者均來(lái)自于脾動(dòng)脈。靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后匯入門(mén)靜脈。胃的解剖生理五、胃的淋巴引流胃黏膜下層淋巴管網(wǎng)豐富，在胃近端和遠(yuǎn)端分別與食管和十二指腸的淋巴管網(wǎng)相連通，淋巴液經(jīng)毛細(xì)淋巴管引流至胃周?chē)牧馨徒Y(jié)。按淋巴液引流方向，胃周?chē)牧馨徒Y(jié)主要分為4群：①胃小彎上部淋巴液注入到胃左動(dòng)脈周?chē)母骨涣馨徒Y(jié)群；②胃小彎下部淋巴液引流到胃右動(dòng)脈周?chē)挠拈T(mén)上淋巴結(jié)群；③胃大彎右側(cè)淋巴液匯入到胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈周?chē)挠拈T(mén)下淋巴結(jié)群；④胃大彎上部淋巴液引流至胰脾淋巴結(jié)群。胃的解剖生理六、胃的神經(jīng)胃的交感神經(jīng)來(lái)自腹腔神經(jīng)叢，興奮時(shí)抑制胃的運(yùn)動(dòng)與分泌；副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，作用與交感神經(jīng)相反。副交感神經(jīng)的前、后干即為左、右迷走神經(jīng)。左迷走神經(jīng)在賁門(mén)前面分出肝支和胃前支(Latarjet前神經(jīng))；右迷走神經(jīng)在賁門(mén)后面分成腹腔支和胃后支(Latarjet后神經(jīng))。胃前、后支沿胃小彎發(fā)出分支與血管伴行，分別進(jìn)入胃前、后壁，其終末支在距幽門(mén)約5～7cm處，呈鴉爪狀進(jìn)入胃竇，控制胃竇部和幽門(mén)的開(kāi)放。胃的解剖生理七、胃壁結(jié)構(gòu)胃壁由內(nèi)向外依次為黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層。平滑肌層由外向內(nèi)有三層，分別是縱行、環(huán)行和斜行肌層；環(huán)行肌在幽門(mén)處增厚形成幽門(mén)括約肌，有延緩胃排空和防止腸內(nèi)容物逆流入胃的作用。黏膜下層結(jié)構(gòu)疏松，因此常作為內(nèi)鏡和手術(shù)時(shí)進(jìn)行黏膜剝離的操作層面。胃的解剖生理七、胃壁結(jié)構(gòu)黏膜層內(nèi)含有胃的腺體，在胃體和胃底部，胃腺由三種細(xì)胞組成：①主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；②壁細(xì)胞，分泌鹽酸和內(nèi)因子；③黏液細(xì)胞，分泌堿性黏液。在賁門(mén)部，腺體主要分泌黏液。在胃竇和幽門(mén)部黏膜下，G細(xì)胞產(chǎn)生促胃液素，進(jìn)入血循環(huán)后作用于壁細(xì)胞，促進(jìn)胃酸分泌；D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素；嗜銀細(xì)胞和其他內(nèi)分泌細(xì)胞還可分泌組胺、5-羥色胺和其他多肽類(lèi)激素。胃的解剖生理八、胃的運(yùn)動(dòng)胃依靠胃壁平滑肌協(xié)調(diào)性舒縮，實(shí)現(xiàn)受納、研磨和輸送功能，促進(jìn)對(duì)食物化學(xué)性消化?？崭?fàn)顟B(tài)時(shí)，胃的容量約50ml。食物進(jìn)入胃內(nèi)，胃底、胃體容納性擴(kuò)張，其容量可達(dá)1000ml。食物在胃內(nèi)被攪拌并與胃液充分混合，自近端被推擠進(jìn)入胃竇；當(dāng)其被研磨成直徑約1mm的食糜顆粒時(shí)幽門(mén)開(kāi)放，每次約有2～10ml食糜進(jìn)入十二指腸，周而復(fù)始直至胃排空。胃排空的速度受神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，也與食物的性質(zhì)和量有關(guān)。胃的解剖生理九、胃的分泌胃液由胃黏膜內(nèi)腺體的分泌物組成，其主要成分為鹽酸、消化酶、黏液、電解質(zhì)和水。胃液除消化作用外，富含糖蛋白的黏液能保護(hù)胃黏膜；鹽酸可以殺菌，維持上消化道的無(wú)菌狀態(tài)，其酸性環(huán)境有利于鈣和鐵在小腸內(nèi)的吸收。胃酸缺乏易致骨質(zhì)疏松和缺鐵性貧血。胃液內(nèi)含有內(nèi)因子，不僅保護(hù)維生素B12免受腸消化酶的水解，還可促進(jìn)維生素B12的吸收，缺乏時(shí)將導(dǎo)致維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞貧血。胃的解剖生理九、胃的分泌胃液分泌可分為消化間期分泌（基礎(chǔ)分泌）和消化期分泌（餐后分泌）?；A(chǔ)分泌是指不受食物刺激的自然分泌，量少。餐后分泌也稱為刺激性分泌，分三期或三相：①腦相（迷走相）：食物經(jīng)味、視或嗅覺(jué)刺激中樞，使迷走神經(jīng)興奮，胃液分泌增加；迷走神經(jīng)還通過(guò)興奮G細(xì)胞和其他內(nèi)分泌細(xì)胞分泌促胃液素、組胺，進(jìn)一步刺激胃酸分泌。②胃相：食物擴(kuò)張胃壁的物理刺激，以及與黏膜接觸產(chǎn)生的化學(xué)刺激，分別通過(guò)迷走反射和膽堿反射，導(dǎo)致胃液分泌。③腸相：食糜刺激十二指腸和空腸上段黏膜分泌腸促胃液素，也能促進(jìn)胃酸分泌，但作用較弱。胃的解剖生理一、十二指腸的位置十二指腸的解剖生理十二指腸為小腸起始部，位于胃與空腸之間，長(zhǎng)約25cm，呈C形，是小腸中最短、最粗、位置最深，且最為固定的腸段。二、十二指腸的分段按其走行分四部分：①上部：周邊被腹膜遮蓋，較活動(dòng)；其近側(cè)與幽門(mén)相連接的一段腸管，長(zhǎng)約2.5cm，臨床稱之為十二指腸球部，是十二指腸潰瘍及穿孔的好發(fā)部位；②降部：大部分位于腹膜后，后內(nèi)側(cè)與膽總管及下腔靜脈相鄰，內(nèi)側(cè)包繞胰頭，十二指腸乳頭開(kāi)口于其中點(diǎn)上方附近，為膽胰壺腹開(kāi)口處，距中切牙75cm；③水平部：自降部向左平行，完全固定于腹后壁，腸系膜上動(dòng)、靜脈緊貼其前方下行；④升部：先向上行，然后急轉(zhuǎn)向下、向前，與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶）固定，該韌帶為術(shù)中確定空腸起始的重要標(biāo)志。十二指腸的解剖生理三、十二指腸的血供十二指腸的血液供應(yīng)來(lái)自于胰十二指腸上動(dòng)脈和胰十二指腸下動(dòng)脈。胰十二指腸上動(dòng)脈源于胃十二指腸動(dòng)脈，位于十二指腸降部與胰頭之間；胰十二指腸下動(dòng)