骨外科常見(jiàn)疾病診療技術(shù)（外科學(xué)課件）

頸肩與腰腿痛第一節(jié)頸椎病

頸椎病:頸椎間盤(pán)退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管等組織，引起相應(yīng)癥狀和體征。好發(fā)部位:頸5-6、頸4-5、頸6-7一病因及病理頸椎間盤(pán)退行性變頸椎外傷先天性頸椎管狹窄二臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)根型:發(fā)病率最高主要表現(xiàn)為上肢放射痛和感覺(jué)障礙（有手指麻木、過(guò)敏和異樣感），當(dāng)仰頭、咳嗽、噴嚏時(shí)，可使疼痛加重臂叢牽拉試驗(yàn)(Eaton試驗(yàn)):術(shù)者站病人身后，一下托患者頭部，另一手握患側(cè)前臂，將其外展90°，兩手對(duì)抗?fàn)坷?，引出患肢放射痛和麻木者壓頭試驗(yàn)(Spurling試驗(yàn)):病人端坐，頭后仰偏患側(cè)，術(shù)者手掌在其頭頂加壓，誘發(fā)頸痛及上肢放射痛。二臨床表現(xiàn)X線:頸椎生理曲度消失，椎間隙狹窄，椎體前后緣骨贅增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔狹窄等二臨床表現(xiàn)2.脊髓型表現(xiàn):早期單側(cè)或雙側(cè)下肢發(fā)麻(踩棉花感)，以后四肢肌無(wú)力，行走困難和大小便功能障礙。自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓X線:大體同神經(jīng)根型脊髓造影:顯示梗阻腦脊液:動(dòng)力試驗(yàn)顯示梗阻CT、MRI二臨床表現(xiàn)4.交感神經(jīng)型

表現(xiàn):反射性交感神經(jīng)癥狀，其他:如耳鳴、耳聾，一側(cè)面部無(wú)汗或多汗，可有肢體發(fā)涼，肢體、頭面、頸部發(fā)麻或疼痛等，有頸神經(jīng)根刺激征

3.椎動(dòng)脈型表現(xiàn):眩暈、頭痛、視覺(jué)障礙、猝倒。二臨床表現(xiàn)椎間盤(pán)突出伴韌帶增厚二臨床表現(xiàn)脊椎退行性變（韌帶鈣化）二臨床表現(xiàn)頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病二臨床表現(xiàn)三診斷與鑒別診斷神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病椎動(dòng)脈/交感神經(jīng)型肩周炎、腕管綜合征脊髓壓迫癥狀引起眩暈的疾病胸廓出口綜合征后縱韌帶骨化冠脈供血不足肌萎縮性側(cè)索硬化癥（OPL）神經(jīng)根腫瘤診斷：病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料鑒別診斷：四治療目的：解痙、鎮(zhèn)痛治療原則:減壓、止痛、穩(wěn)定頸椎非手術(shù)治療：(1)頜枕帶牽引(2)臥床休息(3)頸圍制動(dòng)(4)推拿按摩(5)理療(6)藥物治療非手術(shù)治療原則

頜枕吊帶牽引:適用于神經(jīng)根型，椎動(dòng)脈型及交感型頸椎間盤(pán)突出癥。

理療:對(duì)加速消除炎性水腫和改善神經(jīng)的血供有利。

藥物:神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、非甾體抗炎藥物、舒張血管藥物、肌松劑、鎮(zhèn)靜止痛劑、醋酸強(qiáng)地松龍痛點(diǎn)封閉。

推拿按摩:脊髓型除外。

圍領(lǐng)和頸托四治療圍領(lǐng)和頸托非手術(shù)治療原則四治療四治療手術(shù)指征：①脊髓型頸椎間盤(pán)突出癥。②椎動(dòng)脈型非手術(shù)療法無(wú)效③神經(jīng)根型反復(fù)發(fā)作者。手術(shù)：前路和后路。

目的：是切除退變和突出的椎間盤(pán)，以及椎體后緣的骨贅，以解除對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，同時(shí)行椎間植骨融合術(shù)。前路減壓內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù)四治療頸椎病前路手術(shù)治療-前路手術(shù)四治療后路手術(shù)：減壓、固定后路固定器械：鋼板、釘棒系統(tǒng)頸椎病手術(shù)治療-后路手術(shù)四治療本節(jié)小結(jié)熟悉頸肩痛的病因、病理！掌握頸肩痛的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療！第二節(jié)腰腿痛腰腿痛(lumbagandsciatica)不是一種病，而是一組癥候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，有時(shí)伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛和馬尾神經(jīng)癥狀。椎間盤(pán)腰椎正常解剖脊椎體間橫斷面

腰椎正常解剖脊柱韌帶韌帶的共同作用聯(lián)結(jié)和穩(wěn)定脊椎

病因與分類(lèi)損傷性:脊椎骨折與脫位、韌帶肌肉勞損、黃韌帶增厚、后關(guān)節(jié)突紊亂綜合征。退行性變:腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥。其它：炎癥、腫瘤等。損傷和退行性變最常見(jiàn)；腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥為常見(jiàn)。疼痛的性質(zhì)①局部疼痛:常反映病變所在。如一側(cè)骶髂勞損，疼痛多在骶髂關(guān)節(jié)處②牽涉痛:某神經(jīng)分支受到刺激后，其他分支部位疼痛③放射性疼痛:沿神經(jīng)根向末梢放射，是神經(jīng)根受損的特征性表現(xiàn)治療臥床休息功能鍛煉:疼痛緩解后進(jìn)行骨盆牽引推拿及按摩:可舒筋活血、消腫止痛痛點(diǎn)及硬膜外注射:每周一次，連續(xù)3～4次理療：溫?zé)嶂委熕幬镏委煟合祖?zhèn)痛類(lèi)藥物預(yù)防在生活和工作中防止積累傷、避免單一姿勢(shì)過(guò)久、腰背肌鍛煉等腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥：是指腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征。病因及病理椎間盤(pán)的退行性變、外傷、遺傳、妊娠等。髓核壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，致疼痛或大小便障礙。L4-5

、L5-S1占90－96％。病理分型1.膨出2.突出3.脫出4.游離5.Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出腰椎間盤(pán)突出癥膨出:纖維環(huán)部分破裂、隆起，表層完整突出:纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，突出的髓核有薄層纖維環(huán)膜覆蓋脫垂游離:破裂突出的椎間盤(pán)組織游離于椎管內(nèi)Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出:髓核經(jīng)上、下軟骨板裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，或髓核沿椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊臨床表現(xiàn)中青年、男:女＝4-6:1、有外傷史或職業(yè)特點(diǎn)主要癥狀：腰痛和一側(cè)下肢放射痛是主要癥狀坐骨神經(jīng)痛:放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等都可加重腰痛和放射痛?；顒?dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。體位:多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢。馬尾神經(jīng)受壓時(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)大小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部感覺(jué)遲鈍，大小便障礙。

臨床表現(xiàn)主要體征脊柱側(cè)彎畸形：側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系

左:髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇右:髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇

主要體征脊柱活動(dòng)受限由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈受限明顯。腰部壓痛伴放射痛患側(cè)棘突間、棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并向下肢放射，對(duì)診斷有意義。

主要體征直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性：病人仰臥，伸膝位抬高患肢，在70°以內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱(chēng)為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。隨后緩慢降低患肢角度至疼痛消失，這時(shí)再背伸踝關(guān)節(jié)，又出現(xiàn)放射痛者為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)，在腰椎間盤(pán)突出癥診斷中具有重要意義。腰3-4突出(腰4神經(jīng)根受壓)時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退。腰4-5突出(腰5神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿前外側(cè)足背內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退，第1趾肌力常有減退。腰5骶1間突出(骶1神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺(jué)減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。N損傷定位診斷影像學(xué)檢查

X線片：脊柱側(cè)彎，間隙變窄，邊緣唇狀增生。以排除腰椎TB、OA、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。CT掃描和MRI脊髓碘油造影脊髓碘油造影、CTM檢查診斷診斷要點(diǎn):病史＋癥狀＋體征＋放射學(xué)證據(jù)①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，第2、3、4、5趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失鑒別診斷

腰椎后關(guān)節(jié)紊亂腰椎管狹窄癥腰椎結(jié)核椎體轉(zhuǎn)移瘤脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤治療

非手術(shù)治療青年、程短；病情輕；無(wú)椎管狹窄。臥硬板床3周，3個(gè)月不彎腰持重。骨盆水平牽引:7-10kg，2周。硬膜外注射醋酸潑尼松1.75ml，加2%利多卡因4ml。理療、推拿、按摩。骨盆水平牽引手術(shù)治療適應(yīng)證:①非手術(shù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)。②椎間盤(pán)巨大或骨化。③中央型腰椎間盤(pán)突出有大小便功能障礙者。④合并明顯的腰椎管狹窄癥者。椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)：術(shù)后3天下地活動(dòng)，功能恢復(fù)較快，2～3月后即可恢復(fù)輕工作。術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)。植骨融合術(shù)和人工椎間盤(pán)

經(jīng)皮髓核切吸腰椎管狹窄脊椎滑脫癥課程總結(jié)本章節(jié)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)1、腰椎間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2、頸椎病的臨床表現(xiàn)、分型、診斷、鑒別診斷和治療。執(zhí)業(yè)考試點(diǎn)：頸肩與腰腿痛的診斷和治療！臨床病例

某女，48歲，農(nóng)民。腰部疼痛并向右下肢放射1年，加重10天。查：腰4、5局部有壓痛及叩擊痛，并向右下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，右小腿前外側(cè)及足內(nèi)側(cè)皮膚淺感覺(jué)減退，右足、趾背伸力量較對(duì)側(cè)明顯減弱。問(wèn)題：1、該病例的臨床診斷是什么？2、需要進(jìn)一步做哪些檢查？3、該病例的首要治療方案是什么？4、該類(lèi)疾病平時(shí)怎樣預(yù)防？thankyou再見(jiàn)骨腫瘤教學(xué)目標(biāo)一二三掌握骨巨細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)和治療原則

熟悉軟骨瘤的臨床表現(xiàn)、X線特征、診斷和治療原則

能夠初步判斷常見(jiàn)骨腫瘤的特征性X表現(xiàn)

第一節(jié)概述概念:發(fā)生在骨內(nèi)及起源于骨各種組織成分的腫瘤。分類(lèi)：原發(fā)性和繼發(fā)性；良性和惡性。原發(fā)性骨腫瘤良性多見(jiàn)，預(yù)后好；繼發(fā)性骨腫瘤惡性較多見(jiàn)。惡性骨腫瘤可原發(fā)，也可繼發(fā)。瘤樣病變:腫瘤樣病變的組織不具有腫瘤細(xì)胞形態(tài)的特點(diǎn)，但其生態(tài)和行為都具有腫瘤的破壞性，一般較局限，易根治。惡性骨腫瘤預(yù)后不良；廣泛致殘生物學(xué)多樣性；診斷困難患者和醫(yī)生的焦慮與擔(dān)憂遠(yuǎn)甚于其他腫瘤。第一節(jié)概述54/139臨床表現(xiàn)疼痛與壓痛:多見(jiàn)惡性,夜間較甚。腫塊與腫脹壓迫癥狀：軟組織或脊髓，可疼痛或截癱。功能障礙：近關(guān)節(jié)處明顯。病理性骨折與脫位轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)：血液或淋巴55/139骨腫瘤的診斷臨床＋影像學(xué)＋病理。臨床表現(xiàn)疼痛:主要癥狀，休息后不能緩解，夜間疼痛加重。腫塊:腫脹。年齡分布:神經(jīng)母細(xì)胞瘤—6個(gè)月嬰兒尤文氏瘤—兒童骨肉瘤—青少年(10～25歲)骨巨細(xì)胞瘤—青壯年(20～40歲)多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤—50歲以上。56/139股骨下端、脛骨上端(惡性)脊柱、骨盆、肩胛骨(轉(zhuǎn)移性骨腫瘤)膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼(良性)腫瘤來(lái)源和好發(fā)部位影像學(xué)檢查良性骨腫瘤：形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，無(wú)骨膜反應(yīng)。惡性骨腫瘤：影像不規(guī)則，邊緣模糊不清，溶骨現(xiàn)象較明顯，骨質(zhì)破壞，變薄，斷裂，缺失，原發(fā)性惡性腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，可呈陽(yáng)光放射狀，蔥皮樣及Codman三角。骨盆、脊柱等腫瘤，CT、MRI、ECT等可幫助斷。核素骨掃描：對(duì)可疑者應(yīng)選擇性地作99锝等的骨掃描?！鸷俞t(yī)專(zhuān)良性骨腫瘤的X線表現(xiàn)形態(tài)規(guī)則邊界清楚硬化邊無(wú)骨膜反應(yīng)良、惡是相對(duì)的中間型具有侵襲性←←←良性骨腫瘤的X線表現(xiàn)←←←←←惡性骨腫瘤的X線表現(xiàn)影像不規(guī)則、邊緣模糊不清骨質(zhì)破壞:變薄、斷裂、缺失，骨膜反應(yīng)←←←骨肉瘤的日光射線征

指在Codman三角形成時(shí)骨膜返向皮質(zhì)的血管受到牽拉而垂直于骨皮質(zhì)的分布，在垂直小血管周?chē)捎谘\(yùn)豐富而形成較多新生骨。于是出現(xiàn)這些反應(yīng)性骨小梁呈放射狀與骨表面垂直分布。在X線片上即表現(xiàn)為日光放射狀陰影。

骨肉瘤的Codman三角指在骨肉瘤的早中期腫瘤破壞骨皮質(zhì)，向周?chē)M織浸潤(rùn)時(shí)該處的骨外膜被掀起，并受刺激而形成新生骨。新生骨在腫瘤的上下堆積而形成三角形隆起，稱(chēng)為Codman三角?！任氖先饬龅氖[皮樣改變骨腫瘤刺激骨膜是階段性，使骨膜階段性形成板層狀新骨，在X片上表現(xiàn)為蔥皮樣改變。病理和組織學(xué)檢查骨腫瘤最終診斷的完成有賴于病理學(xué)檢查。術(shù)前活檢:針吸活檢與切開(kāi)活檢術(shù)中活檢:冰凍活檢活組織檢查與進(jìn)行一次正式手術(shù)要同樣謹(jǐn)慎，應(yīng)慎重研究細(xì)則，如部位、方法、范圍。生化檢查成骨肉瘤:鹼性磷酸酶增高多發(fā)性骨髓瘤:貧血、尿本周氏蛋白陽(yáng)性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移:酸性磷酸酶升高血鈣升高:溶骨性腫瘤，如骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤。血沉和堿性磷酸酶：可作為觀察骨腫瘤療效的動(dòng)態(tài)指標(biāo)良性與惡性骨腫瘤的區(qū)別良性骨腫瘤惡性骨腫瘤（原發(fā)性）癥狀先有腫塊、生長(zhǎng)緩慢疼痛輕或無(wú)無(wú)全身癥狀先有疼痛、生長(zhǎng)迅速疼痛重，夜間重發(fā)熱、貧血，晚期有惡液質(zhì)體征界限清楚表面無(wú)改變無(wú)壓痛、輕壓痛無(wú)轉(zhuǎn)移、少?gòu)?fù)發(fā)不清楚，周?chē)薪?rùn)粘連皮膚發(fā)熱、靜脈擴(kuò)張壓痛明顯可轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高X線膨脹性生長(zhǎng)，界限清楚，骨皮質(zhì)完全或變薄，無(wú)骨膜反應(yīng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，界限不清楚，早期有破壞，骨膜反應(yīng)明顯細(xì)胞分化分化成熟，近乎正常排列可紊亂異形明顯，大小不等，排列紊亂，核大深染，有核分裂化檢多無(wú)異常貧血、血沉增快，堿性磷酸酶可增高愈后愈后好死亡率高

良性惡性病變的形態(tài)和輪廓腫瘤的結(jié)構(gòu)清楚。瘤區(qū)形狀規(guī)則，邊緣銳利。與正常骨界線清楚。腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)不清楚。瘤區(qū)形狀不規(guī)則且邊緣模糊。與正常骨界線不清。生長(zhǎng)情況生長(zhǎng)緩慢。不侵犯鄰近正常組織，僅壓迫使之變形和移位。發(fā)展迅速。易侵犯鄰近正常組織和器官。骨皮質(zhì)完整性腫瘤長(zhǎng)大常使骨皮質(zhì)變薄，但仍保持其完整性。大多數(shù)早期即有不規(guī)則破壞及骨質(zhì)缺損。骨膜反應(yīng)無(wú)骨膜反應(yīng)。病理骨折后可有輕度骨膜反應(yīng)，但無(wú)三角型骨膜反應(yīng)。多有骨膜反應(yīng)。有三角型骨膜反應(yīng)及陽(yáng)光型骨針。轉(zhuǎn)移瘤多無(wú)骨膜反應(yīng)。周?chē)浗M織不受侵犯常侵犯軟組織形成腫塊，與周?chē)M織分界不清，軟組織內(nèi)可有瘤骨。轉(zhuǎn)移無(wú)轉(zhuǎn)移有轉(zhuǎn)移良性與惡性骨腫瘤的區(qū)別外科GTM分期G表示骨腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征、分化程度、發(fā)生方式及X片表現(xiàn)（G0示良性，G1示低度惡性，G2高度惡性）。T表示骨腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊室和間室為分界（T0為囊內(nèi)，T1囊外間室內(nèi)，

T2間室外）。M表示骨腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移（M0無(wú)轉(zhuǎn)移，M1有轉(zhuǎn)移）。外科ＧＴＭ分期的意義建立一個(gè)腫瘤分期體系以利于判斷預(yù)后根據(jù)不同分期合理選擇外科手術(shù)方案提出輔助性治療建議骨腫瘤的治療良性:以手術(shù)局部刮除植骨或切除為主。惡性:

“挽救生命，最大限度保留肢體功能”。手術(shù)切除是治療的主要手段。截肢、關(guān)節(jié)離斷是最常用的方法?；瘜W(xué)治療:用單克隆抗體攜帶藥物，選擇性攻擊瘤細(xì)胞(即“導(dǎo)彈方法”)。免疫療法:干擾素應(yīng)用范圍擴(kuò)大。放療：只能作為一種輔助治療。外科手術(shù)方法的改進(jìn)保肢手術(shù)的開(kāi)展，使截肢越來(lái)越少（在有效化療基礎(chǔ)上）。局部骨腫瘤的切除，同時(shí)進(jìn)行重建手術(shù):旋轉(zhuǎn)成形術(shù)、帶血管自體骨植入術(shù)、不同部位的定制或調(diào)制金屬植入體和冰凍尸體異體骨的使用和置換等。腫瘤細(xì)胞的病理特點(diǎn)與該類(lèi)腫瘤的生物學(xué)行為相關(guān)漯河醫(yī)專(zhuān)新輔助治療一系列輔助化療藥物，如環(huán)磷酰胺、放線菌素、甲氨喋呤和順鉑等，使死亡率大大降低，存活率相應(yīng)增高。尤文肉瘤和骨肉瘤5年存活率＞60%，部分＞75%術(shù)前輔助治療，使外科醫(yī)生更有信心廣泛采用保肢手術(shù)，截肢術(shù)降低至最小，越來(lái)越多的病人可以保留肢體，延長(zhǎng)生命，重返社會(huì)。72/139良性骨腫瘤:切除、刮除、植骨為主手術(shù)治療50%氯化鋅燒灼植骨治療骨巨細(xì)胞瘤73/139惡性骨腫瘤:保肢手術(shù)、截肢骨重建術(shù):自體骨移植，異體骨移植，滅活再植。人工假體置換術(shù)關(guān)節(jié)重建術(shù)肌肉重建術(shù)血管重建術(shù)神經(jīng)重建術(shù)皮膚重建術(shù)本節(jié)小結(jié)

掌握內(nèi)容：1、骨腫瘤的特征性X線表現(xiàn)。2、良性、惡性骨腫瘤的鑒別。第二節(jié)良性骨腫瘤漯河醫(yī)專(zhuān)一、骨瘤：特征：良性，青少年的顱面部。在顱骨外板呈扁圓形硬塊；在顱骨內(nèi)板可壓迫致眩暈、頭痛等。X線示致密的骨性腫塊。治療：G0T0M0.可不處理或手術(shù)切除。骨樣骨瘤←二骨軟骨瘤較常見(jiàn)，結(jié)構(gòu)為骨組織和其上的軟骨帽主要由表面生長(zhǎng)的軟骨帽逐漸骨化而成，因此腫瘤應(yīng)屬軟骨源性多發(fā)于青少年，常見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，壓迫周?chē)M織及表面滑囊發(fā)炎可出現(xiàn)疼痛等癥狀二骨軟骨瘤Ｘ線表現(xiàn)：在干骺端可見(jiàn)骨性隆起，其皮質(zhì)與松質(zhì)骨與正常骨相連，可帶蒂或無(wú)蒂若有癥狀或生長(zhǎng)過(guò)快，應(yīng)切除，范圍包括基底四周正常組織及滑囊、軟骨帽，瘤本身二骨軟骨瘤又名外生骨疣，最常見(jiàn)的良性骨腫瘤骨生長(zhǎng)方向和干骺端再塑形異常。單發(fā)、多發(fā)，1%惡變，多見(jiàn)于股骨下端、脛骨及肱骨上端生長(zhǎng)活躍干骺端多見(jiàn)。由纖維組織包膜、軟骨帽和骨性基底構(gòu)成。診斷：青少年，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)骨性包塊，長(zhǎng)期無(wú)癥狀，多因壓迫肌腱、神經(jīng)血管而疼痛。治療:有癥狀者手術(shù)治療，切除到正常骨組織。三內(nèi)生軟骨瘤是骨骺軟骨部分未骨化，在髓腔內(nèi)始終保持軟骨狀態(tài)，形成內(nèi)生軟骨瘤病的組織學(xué)基礎(chǔ)。多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤---Ollier病。伴有血管畸形---Maffucci綜合征。好發(fā)年齡:30--40歲，40%--65%好發(fā)手部，特別是近節(jié)指骨最為多見(jiàn)臨床表現(xiàn):患者多為無(wú)痛性腫脹，常并有病理性骨折，發(fā)生在軀干部的軟骨瘤有惡變傾向。X線征象:發(fā)生于指(趾)骨時(shí)，一般呈中心位。局限的、邊界整齊，呈分葉外形的橢圓透明陰影，周?chē)幸槐拥脑錾不瘜樱渲锌梢?jiàn)散在的沙粒樣致密點(diǎn)。治療:徹底刮除，填充植骨。三內(nèi)生軟骨瘤←←←←←←第三節(jié)骨巨細(xì)胞瘤是介于良惡之間的溶骨性腫瘤。細(xì)胞組成為巨細(xì)胞及梭形細(xì)胞(即基質(zhì)細(xì)胞)，根據(jù)腫瘤的基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的多少分為三度:一度:為明顯良性，巨細(xì)胞很多。二度:惡變傾向，基質(zhì)細(xì)胞較多，巨細(xì)胞較少。三度:明顯惡性，基質(zhì)細(xì)胞多，細(xì)胞核大，形態(tài)如肉瘤，細(xì)胞分裂多。巨細(xì)胞較少而小。目前多主張與X線結(jié)合分級(jí)，以評(píng)估和指導(dǎo)治療。臨床表現(xiàn)

好發(fā)年齡20～40歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。多侵犯長(zhǎng)骨骨端，約50%的病變位于膝關(guān)節(jié)上下兩骨端，其次為橈骨下端或肱骨上端等。在扁骨中骶骨是好發(fā)部位。病變處腫、痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，局部有壓疼、乒乓球樣感覺(jué)，影響關(guān)節(jié)功能受限，瘤內(nèi)出血或病理骨折往往伴有嚴(yán)重疼痛。臨床表現(xiàn)及診斷X線:長(zhǎng)骨骨端偏心性、溶骨性破壞，骨皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變，無(wú)骨膜反應(yīng)，可并發(fā)病理性骨折。其擴(kuò)展一般為軟骨所限。不破入關(guān)節(jié)，少有骨膜反應(yīng)，骨皮質(zhì)膨脹變薄，可以穿破，進(jìn)入軟組織。CT、MRI診斷：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理←←←←治療Ⅰ～Ⅱ級(jí)者：手術(shù)局部刮除加物理或化學(xué)處理，松質(zhì)骨或骨水泥填塞。若復(fù)發(fā)，廣泛切除和大塊骨或假體植入Ⅲ級(jí)者：應(yīng)廣泛或根治切除或截肢?；煙o(wú)效，放療雖有效，易肉瘤變，不可取治療屬G0T1～2M0～1。以手術(shù)為主。刮除＋燒灼＋植骨：局部徹底刮除，用液氮或50%氯化鋅燒灼骨壁加植骨術(shù)切除或截肢:如為惡性，范圍較大，有軟組織浸潤(rùn)或術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮局部切除或截肢，有的切除腫瘤后失去關(guān)節(jié)作用，如股骨頸，可考慮切除后應(yīng)用人工關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。放射治療:手術(shù)不易達(dá)到，或切除后對(duì)功能影響過(guò)大者，如椎體骨巨細(xì)胞瘤，可考慮放療，劑量要足夠。手術(shù)或放療病人，要長(zhǎng)期隨診?；煙o(wú)效。第四節(jié)骨肉瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤。惡性度高，預(yù)后差。病理特征：骨肉瘤含有不同成份的軟骨、纖維組織及生骨組織?？砂l(fā)生病理骨折，一般不侵入關(guān)節(jié)。顯微鏡下可見(jiàn)許多瘤細(xì)胞，細(xì)胞核大小，形狀不一，有小型多核巨細(xì)胞、梭形細(xì)胞、不成熟的軟骨細(xì)胞及惡性成骨細(xì)胞，細(xì)胞核大，染色很深。骨肉瘤起發(fā)于原始間充質(zhì)細(xì)胞的成骨細(xì)胞類(lèi)---成骨肉瘤，惡性程度非常高。其特征為從腫瘤細(xì)胞直接形成骨和類(lèi)骨經(jīng)血液轉(zhuǎn)移→肺，多死于肺轉(zhuǎn)移。臨