老年慢病管理制度

老年慢病管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為加強我院老年慢病管理工作，提高老年患者的生活質(zhì)量和健康水平，特訂立本制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生健康法》《老年人權益保障法》等相關法律法規(guī)。第二條適用范圍本制度適用于我院全部相關老年慢病管理工作，包含老年患者的健康評估、個體健康管理計劃訂立、健康監(jiān)測和干涉，以及相關人員的培訓和監(jiān)督等工作。第三條定義老年患者：年齡在60歲及以上的患者。慢?。褐富颊唛L期患有的，病程進展緩慢，癥狀較多，且需要長期治療和管理的疾病。健康管理計劃：依據(jù)老年患者病情和個體特點，訂立的個體化、系統(tǒng)化的健康管理措施和行動計劃。第二章健康評估第四條評估內(nèi)容評估老年患者的基本信息，包含個人健康情形、生活習慣、疾病史等。評估老年患者的重要健康問題，包含心腦血管疾病、糖尿病、慢性堵塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松等。評估老年患者的心理健康情形，包含抑郁、焦慮等相關因素。第五條評估方法定期組織老年患者進行健康檢查，包含血壓、血糖、血脂、心電圖等常規(guī)檢查。運用疾病風險評估工具，對老年患者的慢病風險進行評估。進行老年患者的心理健康評估，采用合適的心理測試工具。第六條評估結果依據(jù)評估結果，將老年患者劃分為不同的風險級別，包含高風險、中風險、低風險等。結合評估結果，訂立相應的個體健康管理計劃。第三章個體健康管理計劃第七條訂立程序基于老年患者的評估結果和臨床診斷，由醫(yī)生負責訂立個體健康管理計劃。健康管理計劃應與患者溝通確認，并征得其同意。第八條內(nèi)容要求健康管理計劃應明確老年患者的健康目標，包含掌控病情、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量等。健康管理計劃應包含飲食、運動、藥物治療、心理支持等多個方面的管理措施。健康管理計劃應具體、可操作，對每項管理措施給出具體的操作方法和頻次要求。第九條實施監(jiān)督健康管理計劃的實施應由專業(yè)技術人員和相關醫(yī)護人員共同參加，確保計劃的貫徹落實。對老年患者進行定期隨訪，評估管理計劃的執(zhí)行情況，及時調(diào)整計劃內(nèi)容。第四章健康監(jiān)測與干涉第十條基礎監(jiān)測定期監(jiān)測老年患者的生命體征，包含體溫、心率、血壓等。依據(jù)老年患者的病情需要，進行血糖、血脂等生化指標的監(jiān)測。第十一條風險監(jiān)測定期進行老年患者慢病風險的評估，了解其病情變動和風險趨勢。對高風險和中風險老年患者，加強監(jiān)測頻次，緊密關注其病情變動。第十二條干涉措施依據(jù)監(jiān)測結果和管理計劃，采取相應的干涉措施，包含調(diào)整藥物治療、供應營養(yǎng)引導、進行心理干涉等。加強老年患者的健康教育，提高其自我管理本領。第五章監(jiān)督與評價第十三條監(jiān)督機制建立老年慢病管理工作的監(jiān)督體系，明確責任和任務分工。定期開展老年慢病管理工作的檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正。第十四條培訓與提升開展老年慢病管理相關人員的培訓，提高其專業(yè)知識和技能水平。通過專業(yè)溝通、學術研討等方式，促進老年慢病管理工作的不絕提升。第六章附則第十五條增補規(guī)定對于特殊情況下的老年慢病管理工作，可依據(jù)需要訂立相應的增補規(guī)定和操作指南。第十六條解釋權本制度解釋權歸本醫(yī)院管理負責人全部。第十七條生效和修訂本制度自頒布之日起