某二級(jí)醫(yī)院臨床管理工作制度和職責(zé)

第一章臨床管理

一、首診負(fù)責(zé)制

1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義，凡來(lái)院急診病人，尤其

是重危搶救病人（包括急產(chǎn)），均立即接診，開通綠色通道，任何人無(wú)權(quán)拒絕。

2.對(duì)門急診病人中危重?fù)尵炔∪?、科間臨界病人、跨科病人，首診醫(yī)師必須進(jìn)行必

要的檢查、處理和病史記錄，根據(jù)病情需要再?zèng)Q定留觀、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，對(duì)因推諉和未

作接診處理而引起的醫(yī)源性差錯(cuò)、事故和糾紛，追究首診醫(yī)師責(zé)任。

3.對(duì)病情危重、笈雜而涉及二科以上的病人，危及生命的休克等，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行

必要的應(yīng)急搶救，同時(shí)急邀有關(guān)科室會(huì)診協(xié)同處理，被邀科室和個(gè)人不得以任何理由，推諉

和拖延，否則由此產(chǎn)生的一切后果均有當(dāng)事人承擔(dān)。

4.凡屬?？莆Ｖ夭∪?，則由當(dāng)班首診醫(yī)師首先給予救治，同時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)

診，如專科醫(yī)師不在或本院無(wú)此?？茟?yīng)及時(shí)報(bào)送醫(yī)教科，非行政上班時(shí)間報(bào)告總值班，待病

人救治穩(wěn)定后再?zèng)Q定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。

5.確定需轉(zhuǎn)院病人應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)制度辦理，轉(zhuǎn)院前，必須詳細(xì)認(rèn)真填寫好治療記錄,

以便接收單位參考?，同時(shí)落實(shí)護(hù)送措施。

6.凡重危搶救病人其主要生命指征（血壓、脈搏、呼吸）不穩(wěn)定，首診科室應(yīng)積極

搶救待病情穩(wěn)定，落實(shí)床位后，方能收住入院。對(duì)臨界和跨科室病人的收住問題，原則上首

診醫(yī)生決定，遇有困難時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科或總值班決定。

7.對(duì)各科診斷不清，疑似傳染病人應(yīng)即時(shí)請(qǐng)傳染病醫(yī)院會(huì)診，盡量在確診后轉(zhuǎn)院，

若因病情危重或其它原因，暫不應(yīng)轉(zhuǎn)院時(shí)就地處置，不得推諉。

8,對(duì)急、重、危病人的診治、力求準(zhǔn)確、及時(shí)，對(duì)收治中出現(xiàn)的問題，各科室和各

級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須遵循先診治、再協(xié)商的原則，決不允許任何科室或個(gè)人借故推諉，否則因此

造成的一切后果由推諉者負(fù)責(zé)。

二、會(huì)診制度

1.院內(nèi)會(huì)診

1.1凡遇本科不能解決的疑難病例或涉及其他科疾病，本科不能處理的病人，以及門

診三次診斷不明的病人應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

1.2科內(nèi)會(huì)診：因本組內(nèi)技術(shù)所限，請(qǐng)科內(nèi)會(huì)診，由診療組長(zhǎng)提出，科主任召集有關(guān)

醫(yī)師參加，責(zé)任診療組主診醫(yī)師主持。

1.3科間普通會(huì)診：被邀會(huì)診除點(diǎn)名外，根據(jù)科室統(tǒng)一安排。

1.4緊急會(huì)診：按在場(chǎng)醫(yī)師級(jí)別由高到低依次應(yīng)診，遇同級(jí)別時(shí)由年資高者應(yīng)診。

1.5全院大會(huì)診：在科內(nèi)討論的基礎(chǔ)上，由診療組長(zhǎng)提出，科主任同意，醫(yī)教科邀請(qǐng)

會(huì)診醫(yī)師并負(fù)責(zé)召集，會(huì)診意見作為相關(guān)科室和診療組制訂診療方案的重要參考依據(jù)之一。

一般由申請(qǐng)科室科主任主持，醫(yī)教科派人參加。

1.6院內(nèi)普通會(huì)診24小時(shí)完成；急會(huì)診隨叫隨到。

2.院外會(huì)診

2.1對(duì)本院專業(yè)范圍內(nèi)不能解決的病例，由科主任提出并填寫會(huì)診單，由醫(yī)教科（總

值班）同意蓋章傳真至相關(guān)醫(yī)院。對(duì)受院內(nèi)技術(shù)所限需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診的，由診療組長(zhǎng)提出,

征得科主任、分管院長(zhǎng)同意后由醫(yī)教科聯(lián)系。非技術(shù)因素的會(huì)診，應(yīng)嚴(yán)加控制，若確系情況

特殊需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

2.2一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急診會(huì)診隨叫隨到。

2.3醫(yī)教科建立會(huì)診登記本，對(duì)各類院外會(huì)診，均應(yīng)作好會(huì)診記錄。

2.4各種會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，作好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，

要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

2.5醫(yī)師一般不能單獨(dú)申請(qǐng)會(huì)診和承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。

三、外出會(huì)診管理制度

1.醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

2.接到會(huì)診邀請(qǐng)后，普通會(huì)診由醫(yī)教科安排當(dāng)天相應(yīng)科室的副班負(fù)責(zé)，搶救病人或

疑難病例會(huì)診由醫(yī)教科安排當(dāng)天相應(yīng)科室的（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，特殊情況由醫(yī)教科或分管

院長(zhǎng)指派。醫(yī)院原則上不安排擇期手術(shù)會(huì)診。非行政時(shí)間發(fā)生的會(huì)診，由醫(yī)院行政值班行使

醫(yī)教科的職責(zé)。

3.一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急診會(huì)診隨叫隨到。

4.醫(yī)教科建立會(huì)診登記本，對(duì)各類院外會(huì)診均應(yīng)作好會(huì)診記錄。

5.接受外出會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、

常規(guī)；應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)

療文書。

6.醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，

并終止會(huì)診；同時(shí)，向醫(yī)教科匯報(bào)，后者應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間通報(bào)分管醫(yī)療副院長(zhǎng)，及時(shí)安排其

他相應(yīng)的醫(yī)師替代。

7.醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該

患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)

構(gòu)診治。如果確有轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療的需要，會(huì)診醫(yī)師必須在第一時(shí)間向相關(guān)科室告知，在

準(zhǔn)備妥當(dāng)?shù)那闆r下，才能告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人家屬，建議其將病人安全轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)診

治。

8.會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)

告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)教科，并將會(huì)診回執(zhí)交醫(yī)教科，醫(yī)教科按規(guī)定給會(huì)診醫(yī)師一定的報(bào)酬。

9.會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定付給被邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理報(bào)酬，醫(yī)教科做好登記，

年終統(tǒng)一結(jié)算。

10.醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者

及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

11.對(duì)于醫(yī)師擅自外出會(huì)診者的處罰如下：

11.1其擅自外出期間所發(fā)生的醫(yī)療行為由其本人承擔(dān)全部應(yīng)負(fù)的法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，醫(yī)

院不負(fù)任何責(zé)任；

11.2其違反《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的行為將記入醫(yī)師個(gè)人檔案并在院內(nèi)及科

內(nèi)進(jìn)行通報(bào)：

11.3視情節(jié)輕重，給予暫停外出會(huì)診的行醫(yī)活動(dòng)1?6個(gè)月不等，并扣發(fā)1?6個(gè)月的獎(jiǎng)

金；

11.4在會(huì)診中存在其他違紀(jì)、違規(guī)行為者，醫(yī)院相關(guān)部門將依法給予行政或紀(jì)律處分。

四、術(shù)前病例討論制度

I.凡重大、疑難、破壞性及新開展手術(shù)，尤其是非急診進(jìn)行探查術(shù)病人，必須進(jìn)行

術(shù)前討論。

2.術(shù)前討論由科主任或主診醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員及有關(guān)人員參加，通過(guò)

討論，制訂手術(shù)方案，提出手術(shù)中可能發(fā)生的情況及預(yù)防處理措施，明確術(shù)后觀察處理事項(xiàng)，

護(hù)理要求等，以確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后進(jìn)一步恰當(dāng)治療。討論情況記入“術(shù)前討論記錄本”

和病歷中。

3.重大、疑難、破壞性手術(shù)均應(yīng)填報(bào)手術(shù)審批表，分管院長(zhǎng)審批后報(bào)醫(yī)教科登記備

案。

五、疑難危重病例討論制度

I.為了對(duì)疑難、危重病人盡早確診，提出合理治療措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，臨床

各科（病區(qū)）要經(jīng)常召集本科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病例討論。

2.對(duì)入院三天后不能確診或療效不確切的病例一般應(yīng)在入院一周內(nèi)進(jìn)行討論，對(duì)病

情危重的病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論。

3.每次討論必須事先做好準(zhǔn)備，由科主任或主診醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。經(jīng)治醫(yī)

師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病史、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療等方面的問題。參加人員應(yīng)認(rèn)真進(jìn)

行討論，并提出治療方案。主持人應(yīng)對(duì)討論結(jié)果作出總結(jié)性意見，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記

入病歷中，記錄者應(yīng)將討論情況及小結(jié)記入“疑難病例討論記錄本”。

4.需全院性討論的病例，應(yīng)事先報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)，由醫(yī)教科安排時(shí)間并通知有關(guān)人員

參加，科室應(yīng)認(rèn)真做好討論前準(zhǔn)備工作。

六、死亡病例討論制度

I.凡住院死亡病例應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病情應(yīng)及時(shí)討論；尸檢病

例及有關(guān)病理檢查的病例待報(bào)告出來(lái)后進(jìn)行，但不得超過(guò)二周。

2.死亡討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)教科派人參加。經(jīng)治

醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入病歷中，記錄者應(yīng)將討論情況及小結(jié)記入“死亡病例討論記錄本”。

3.死亡病例討論要有分析死因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄。

七、查對(duì)制度

I.臨床科室

1.1開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

1.2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”，擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、

處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法（新生兒尚須核對(duì)胸牌及手腕標(biāo)

識(shí)帶）。

1.3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，

不得使用。

1.4給藥前，注意詢問有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈給

藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫，給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。

1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)，注意觀察5分鐘才能離開

病人，以保證安全。

2.手術(shù)室

2.1接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2.2手術(shù)前，查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

2.3凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3.藥房

3.1配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥品質(zhì)量、配伍禁忌。

3.2發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名，規(guī)格劑量，用法和處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)瓶簽（藥袋）與

處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超

過(guò)有效期。

4.血庫(kù)

4.1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

4.2發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)

果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5.檢驗(yàn)科

5.1采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢查目的。

5.2收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

5.3檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

5.4檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5.5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

6.放射科

6.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

6.2寫報(bào)告時(shí)，查對(duì)解剖部位及位置是否正確。

6.3發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

7.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

7.2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

7.3發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

8.供應(yīng)室

8.1檢查器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

8.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)科室名稱、消毒日期。

8.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

八、值班交接班制度

1.醫(yī)師值班和交接班制度

1.1各科(除個(gè)別門診小科室)在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均應(yīng)設(shè)有值班醫(yī)師。

1.2值班醫(yī)師需提前15分鐘到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的工作，核對(duì)交班本上記

錄的有關(guān)事項(xiàng)，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交班。

1.3各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工

作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,

1.4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性的醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理，對(duì)新入院的病人及

時(shí)檢查診斷，并開出醫(yī)囑，當(dāng)班完成首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)完成病史記錄。

1.5值班醫(yī)師遇有疑難病例時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

1.6值班醫(yī)師應(yīng)保持信息通暢，不得擅離崗位，如有事離開時(shí)必須向值班護(hù)士說(shuō)明去

向，夜間必須在值班室留宿，凡有醫(yī)療呼叫應(yīng)立即前往處理°

1.7值班結(jié)束，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向副主診醫(yī)師或主診醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治

醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理工作。

1.8值班醫(yī)師必須在處理完自己的醫(yī)療工作后方可離院。

1.9二線、三線值班醫(yī)師上班后應(yīng)及時(shí)了解本系統(tǒng)疑難、重危病人情況，做到心中有

數(shù)。指導(dǎo)督促值班醫(yī)師工作。必要時(shí)，由二線醫(yī)師協(xié)助值班醫(yī)師工作。

2.B超、藥房、檢驗(yàn)、放射等輔助科室，應(yīng)根據(jù)情況安排好值班人員，并努力完成

在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

九、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、科主任、正(副)主任醫(yī)師查房制度

科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)

師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。

(1)查房?jī)?nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，決定重

大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

(2)抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

(3)利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。

(4)對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。

(5)聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以

提高科室工作管理水平。

2、主治醫(yī)師查房制度

(1)主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，

新入院病人24小時(shí)內(nèi)查房完畢。

(2)對(duì)所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查錯(cuò)事、了解病

情變化及療效判定。

(3)對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效

和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。

(4)對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

(5)對(duì)急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任醫(yī)師查房。

(6)對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型癇例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不

斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

(7)檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時(shí)還應(yīng)檢查診療

進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。

(8)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及

病歷首頁(yè)并簽字。

(9)注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方而的意見，協(xié)助護(hù)士

長(zhǎng)搞好病房管理。

3、住院醫(yī)師查房制度

(1)住院醫(yī)師查房每日查房2次，上、下午下班前各巡視一次，必要時(shí)夜查房一次，危重病

人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)

醫(yī)師。

(2)對(duì)新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除

及時(shí)完成病歷書寫外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

(3)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)囑、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申

請(qǐng)單等醫(yī)療文件。

(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟

及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面

的意見。

(6)作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

十、危重病人搶救制度

1.重危患者的搶救工作，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工

作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知

科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科值班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)

醫(yī)教科、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2.對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、

認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

3.參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，聽從指揮、堅(jiān)守崗位、

各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救者

認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

4.參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下（如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)

理部匯報(bào)，并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)），執(zhí)行主持搶救者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情

變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與

醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

5.當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，

積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，

并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。日夜有專人負(fù)責(zé)護(hù)理病人。

6.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記

錄和交班。所用藥品的空安甑經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、

消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用；房間進(jìn)行終末消毒。

7.參加搶救的醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及作用方法。

8.安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或

單位的配合。

9.需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)教科或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持

搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。

10.不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。

11.搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,

不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

12.各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。

13.各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放

置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無(wú)誤后可用封條封存并簽名，以保證應(yīng)急

使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每日檢查封條是否完整，每月至少打開清

查一次。

14.做好搶救登記及搶救后的處置工作。

15.危重病人護(hù)送搶救

15.1危重病人就診時(shí)，值班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)優(yōu)先安排就診，立即開通綠色通道，可先搶救

病人再辦理住院手續(xù)。

15.2急診值班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，認(rèn)真嚴(yán)肅、迅速準(zhǔn)確、急病人所急、急病

情所急。

15.3值班護(hù)士應(yīng)立即電話通知病房及相關(guān)醫(yī)生，交代床號(hào)、姓名、診斷，以便病房做

好相關(guān)搶救準(zhǔn)備。

15.4生命體征不穩(wěn)定者應(yīng)就地?fù)尵?，不宜過(guò)多搬動(dòng)。護(hù)送前應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征并作好記

錄。

15.5護(hù)送人員必須熟知病人的病情及搶救經(jīng)過(guò)，采取正確的搬運(yùn)方法，途中密切觀察

病情變化，保持各種導(dǎo)管通暢，注意安全護(hù)理，防止病人墜地。

15.6送到病房后，護(hù)送人員應(yīng)向病房護(hù)士、醫(yī)生作詳細(xì)的床頭交班，安置好病人后方

可離去。

15.7護(hù)送人員應(yīng)收回本科的所有物品，如為傳染病人，所有物品應(yīng)立即進(jìn)行消毒處理,

防止交叉感染。

十一、手術(shù)準(zhǔn)入制度

I.凡醫(yī)生要取得手術(shù)資格先由醫(yī)生提出申請(qǐng)，由醫(yī)院或醫(yī)院委托科主任主持對(duì)每位

醫(yī)生根據(jù)其本專業(yè)的實(shí)際工齡、職稱、工作能力進(jìn)行認(rèn)定，并提出具體的手術(shù)類型。

2.不同年資的醫(yī)生只能擔(dān)當(dāng)相應(yīng)類型的手術(shù)，不能擔(dān)當(dāng)高于其年資和技能的手術(shù)。

3.進(jìn)修生不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉；新分配來(lái)的醫(yī)生在未取得執(zhí)業(yè)

醫(yī)師注冊(cè)證書之前不得擔(dān)當(dāng)主刀從事任何手術(shù)及麻醉。

4,各級(jí)醫(yī)生要進(jìn)行考核后方能進(jìn)入相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)入范圍；主刀醫(yī)生承擔(dān)術(shù)中技術(shù)責(zé)任。

5.手術(shù)準(zhǔn)入考核辦法：手術(shù)準(zhǔn)入考核分理論考核和操作考核°目前由醫(yī)院主持考核

的手術(shù)范圍為：陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)、婦科四級(jí)內(nèi)鏡手術(shù)、新開展的手術(shù)

和科研項(xiàng)目手術(shù)。由醫(yī)院委托科主任主持考核的手術(shù)范圍為：剖宮產(chǎn)術(shù)、經(jīng)腹全子宮或次全

子宮切除術(shù)、腹腔鏡檢查、腹腔鏡下附件手術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除及其他部分四類以下

手術(shù)。

6,凡違反手術(shù)準(zhǔn)入制度，私自開展超范圍手術(shù)的醫(yī)生，按照職工獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行相應(yīng)

處罰。相關(guān)科室科主任知情不報(bào)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

十二、手術(shù)審批制度

1.各手術(shù)科室均應(yīng)明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，根據(jù)各人的實(shí)際水平，由科主任掌握、

批準(zhǔn)；需擴(kuò)大手術(shù)權(quán)限者，由科主任填寫手術(shù)級(jí)類申報(bào)單，經(jīng)醫(yī)教科、分管院長(zhǎng)核準(zhǔn)，并歸

入業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。

2.一、二類手術(shù)由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師或以上審批。

3.三類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批。

4.對(duì)技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)、危重病人手術(shù)、探查性手

術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項(xiàng)目及新開展的重大手術(shù)，均由正、副主任醫(yī)師或科主任簽署意見，

報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)或醫(yī)教科審批，并由醫(yī)教科記錄備案。

5.值班醫(yī)師施行急診手術(shù)必須履行職責(zé)范圍內(nèi)的手術(shù)權(quán)限和審批權(quán)限，對(duì)涉及診療

組范闈內(nèi)非急診手術(shù)，必須向主診醫(yī)師報(bào)告。

6.診療組醫(yī)師手術(shù)中需擴(kuò)大手術(shù)范圍，并超過(guò)組長(zhǎng)手術(shù)技術(shù)水平者，應(yīng)立即請(qǐng)求科

主任協(xié)同診治，或請(qǐng)求手術(shù)會(huì)診（盡可能術(shù)前聯(lián)系好），否則產(chǎn)生一切后果由診療組長(zhǎng)負(fù)全

上貝。

7.進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)時(shí)必須有本院上級(jí)醫(yī)師參加或在場(chǎng)指導(dǎo)。

8,進(jìn)行各種助產(chǎn)手術(shù)、計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)生必須持有經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)的助產(chǎn)技術(shù)合格證、

計(jì)劃生育手術(shù)合格證，方能進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。

9.凡手術(shù)病人，術(shù)前均要與患者或授權(quán)人（監(jiān)護(hù)人）談話，說(shuō)明術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生

的后果，征得患者或授權(quán)人（監(jiān)護(hù)人）同意并簽字。

10.病人急需手術(shù)，如果危及生命或帶來(lái)不良后果而家屬不在場(chǎng)時(shí)，由病人自己簽字,

特殊情況（神智不清、無(wú)民事行為能力）科主任或副主任醫(yī)師以上人員可決定是否手術(shù)，但

必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，同時(shí)向科主任匯報(bào)，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科或院總值班批準(zhǔn)。

十三、手術(shù)分級(jí)管理制度

1.手術(shù)分類

主要根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：

1.1四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)6

1.2三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。

1.3二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。

1.4一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

注：微創(chuàng)（腹腔鏡）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各類手術(shù)中。

2.手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

手術(shù)醫(yī)師指主刀人員（助手除外）。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)

定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)。

2.1住院醫(yī)師

2.1.1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生些業(yè)，從事住院醫(yī)師工

作2年以內(nèi)者。

2.1.2高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,

并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。

2.2主治醫(yī)師

2.2.1低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)工作2年以內(nèi)

者。

2.2.2高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)工作2年以上

者。

2.3副主任醫(yī)師

231低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年

以上者。

2.3.2高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。

2.4主任醫(yī)師

3.各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

3.1低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。

3.2高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二

類手術(shù)。

3.3低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。

3.4高年資主治醫(yī)師：掌握三類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些

四類手術(shù)。

3.5低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。

3.6高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)

完成部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。

3.7主任醫(yī)師：熟練完成四類手術(shù)，開展或引進(jìn)新的手術(shù)或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

4.手術(shù)審批權(quán)限

4.1各手術(shù)科室均應(yīng)明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，根據(jù)各人的實(shí)際水平，由科主任掌握、

批準(zhǔn)；需擴(kuò)大手術(shù)權(quán)限者，由科主任填寫手術(shù)級(jí)類申報(bào)單，經(jīng)醫(yī)教科、分管院長(zhǎng)核準(zhǔn)，并歸

入業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。

4.2一、二類手術(shù)由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或以上）審批。

4.3三類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批。

4.4對(duì)難度較大的手術(shù)、危重病人手術(shù)、探查性手術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項(xiàng)目及新開

展的重大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見，報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)或醫(yī)教科審批，并由醫(yī)教科

記錄備案。

4.5進(jìn)修醫(yī)師必須有本院上級(jí)醫(yī)師參加或指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，不得獨(dú)立操作。

4.6進(jìn)行各種助產(chǎn)手術(shù)、計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)生必須持有經(jīng)上級(jí)批準(zhǔn)的助產(chǎn)技術(shù)合格證

和計(jì)劃生育手術(shù)合格證，方能進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。

4.7病人急需手術(shù)，如果危及生命或帶來(lái)不良后果而家屬不在場(chǎng)時(shí)，科主任或副主任

醫(yī)師以上人員可決定是否手術(shù)，但要向醫(yī)教科報(bào)告并簽字（非上班時(shí)間報(bào)告總值班）。

4.8凡手術(shù)病人，術(shù)前均要與家屬談話，說(shuō)明術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的后果，征得家人同

意并簽字。

5.手術(shù)準(zhǔn)入制

5.1凡醫(yī)生要取得手術(shù)資格先由醫(yī)生提出申請(qǐng)，由醫(yī)院或醫(yī)院委托科主任主持對(duì)每位

醫(yī)生根據(jù)其本專業(yè)的實(shí)際工齡、職稱、工作能力進(jìn)行認(rèn)定，并提出具體的手術(shù)類型。

5.2不同年資的醫(yī)生只能擔(dān)當(dāng)相應(yīng)類型的手術(shù)，不能擔(dān)當(dāng)高于其年資和技能的手術(shù)。

5.3進(jìn)修生不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉：新分配來(lái)的醫(yī)生在未取得執(zhí)業(yè)

醫(yī)師注冊(cè)證書之前不得擔(dān)當(dāng)主刀從事任何手術(shù)及麻醉。

5.4各級(jí)醫(yī)生要進(jìn)行考核后方能進(jìn)入相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)入范圍；主刀醫(yī)生承擔(dān)術(shù)中技術(shù)責(zé)任。

5.5手術(shù)準(zhǔn)入考核辦法：手術(shù)準(zhǔn)入考核分理論考核和操作考核。目前由醫(yī)院主持考核

的手術(shù)范圍為：腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)及其他部分四類手術(shù)、

新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。由醫(yī)院委托科主任主持考核的手術(shù)范圍為；剖宮產(chǎn)術(shù)、腹腔

鏡檢查、腹腔鏡下附件手術(shù)及其他部分四類以下手術(shù)。

5.6凡違反手術(shù)準(zhǔn)入制度，私自開展超范圍手術(shù)的醫(yī)生，按照按違反醫(yī)院醫(yī)療制度扣

質(zhì)量分每例1-5分。相關(guān)科室科主任知情不報(bào)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6.對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上（含兩起）醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)教科審查、分

管院領(lǐng)導(dǎo)審批，由醫(yī)教科正式通知當(dāng)事醫(yī)師手術(shù)級(jí)別降一級(jí)使用，直至取消手術(shù)資格；重新

恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)、科室同意、醫(yī)教科審查、分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。發(fā)生醫(yī)療

事故的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

7.部分手術(shù)需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論及授權(quán)后進(jìn)行。

十四、急診手術(shù)管理制度

1.急診醫(yī)師做好首診負(fù)責(zé)制，對(duì)急診病人立即需要手術(shù)者，書寫病史、開好醫(yī)囑、

做好術(shù)前談話，向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、

重、危患者。

2.急診手術(shù)實(shí)行優(yōu)先原則，擇期手術(shù)遇急診手術(shù)時(shí)自動(dòng)向后延順。

3.需要立即手術(shù)的急診危重病人，一律由急診科完成病人的術(shù)前準(zhǔn)備，之后直接送

入手術(shù)室，對(duì)需要進(jìn)一步檢查者，在評(píng)估途中安全的前提下方可送檢，完成檢查后病人直接

送手術(shù)室。

4.急診手術(shù)由具有本級(jí)別手術(shù)權(quán)限值班醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)，若屬超過(guò)值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

時(shí)，原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的上級(jí)醫(yī)師主持手術(shù)，但在緊急搶救生命的情況下,

可以根據(jù)在場(chǎng)最高職稱醫(yī)師先予實(shí)施搶救手術(shù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師隨后應(yīng)及時(shí)到

位參與手術(shù)°

5.對(duì)手術(shù)病人應(yīng)嚴(yán)格履行書面知情同意簽字，對(duì)急診搶救患者需緊急施行手術(shù)治療

時(shí)，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由搶救現(xiàn)場(chǎng)最高級(jí)別者（副主任醫(yī)

師以上人員）決定是否手術(shù)，但必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，同時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科或

院總值班批準(zhǔn)。

十五、手術(shù)安全核查制度

1.凡手術(shù)患者必須要求佩帶腕帶作為患者身份識(shí)別的標(biāo)志，腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者的姓

名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)部,立、藥物過(guò)敏史等。由患者入院時(shí)病區(qū)接診護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)。

2.手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前需對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì),

并用記號(hào)筆在手術(shù)部位作出標(biāo)識(shí)。盡可能在病人清醒或有意識(shí)的狀況下做好標(biāo)記。單器官手

術(shù)、沒有明確部位的手術(shù)或操作不需要標(biāo)記。

3.病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，

核對(duì)無(wú)誤后護(hù)士在《手術(shù)患者接送交接單》上記錄，雙方簽名。

4.《手術(shù)安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)

者主持并填寫表格。《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。

5.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

5.1麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》中

內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與

標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥

物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容。

5.2手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的

核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

5.3患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查患者身份

（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)

標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈道路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

5.4具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方核查人確認(rèn)后分別在《手

術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)醫(yī)師是指主刀，特殊情況下可由第一助手代替。

6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操

作，不得提前填寫表格。

7.術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相

應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8.手術(shù)結(jié)束，手術(shù)室護(hù)士攜帶《手術(shù)患者接送交接單》護(hù)送病人返回病房或ICU,

與臨床護(hù)士核對(duì)腕帶標(biāo)識(shí)、交接手術(shù)方式、麻醉方式，病人生命體征、術(shù)區(qū)情況、置管情況

等，由臨床護(hù)士在《手術(shù)患者接送交接單》記錄，雙方簽名。

9.住院患者《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》應(yīng)歸入住院病歷中保管。

10.本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。

11.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)賁人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查確認(rèn)制度與持續(xù)改

進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

12.醫(yī)院醫(yī)教科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全

核查確認(rèn)制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十六、手術(shù)不良事件元責(zé)上報(bào)制度

1,手術(shù)不良事件是指在圍手術(shù)期發(fā)生的任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的

痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行的現(xiàn)象和事件。

包括以下事件：

1.1術(shù)前檢查項(xiàng)目遺漏：

1.2術(shù)前準(zhǔn)備工作（如器械、耗材等）不到位；

1.3手術(shù)病人的標(biāo)識(shí)、核查錯(cuò)誤；

1.4手術(shù)部位錯(cuò)誤；

1.5麻醉、手術(shù)中的失誤（如器官誤傷、用藥或輸血錯(cuò)誤、器械或敷料遺留或丟失等）;

1.6潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

1.7診治中的缺陷（如呼吸機(jī)、輸液、吸氧、引流、監(jiān)測(cè)等管路、線路的滑脫、堵塞、

中斷等）；

1.8設(shè)備、設(shè)施、器械故障；

1.9其它手術(shù)不良事件。

2.建立手術(shù)不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告制度的目的是促使醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)不良事件能自覺地

做出及時(shí)、全面的報(bào)告，使不良事件得到及時(shí)、有效地控制或糾正，使科室職能部門能及時(shí)

了解和分析不良事件的原因，從而為提高醫(yī)療質(zhì)量、確保手術(shù)安全、防范醫(yī)療事故制定行之

有效的持續(xù)改進(jìn)措施。

3.手術(shù)不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告制度是一項(xiàng)非懲罰性報(bào)告制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告、及

時(shí)控制或糾正的手術(shù)不良事件，醫(yī)院實(shí)行不懲罰、不責(zé)備原則，即報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人

或當(dāng)事人、診療組或科室違章處罰的依據(jù)，也不影響有關(guān)醫(yī)務(wù)人員晉升和評(píng)選的權(quán)利。

4.在手術(shù)治療過(guò)程中，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)技術(shù)準(zhǔn)入、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入、手

術(shù)分級(jí)授權(quán)管理、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和手術(shù)安全核查等制度，切實(shí)按照各種手術(shù)操作規(guī)范和無(wú)菌

要求進(jìn)行操作，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

5.一旦發(fā)生手術(shù)不良事件，當(dāng)事人或在場(chǎng)人員可通過(guò)口頭、電話或填寫書面《手術(shù)

不良事件報(bào)告表》等途徑，向科主任或職能部門及時(shí)報(bào)告。內(nèi)容包括手術(shù)不良事件發(fā)生的時(shí)

間、患者姓名、住院號(hào)、當(dāng)事人（科室、診療組）、事件經(jīng)過(guò)（原因、結(jié)果）、報(bào)告人等?？?/p>

內(nèi)和職能部門收到報(bào)告后應(yīng)做好登記。

6.相關(guān)職能部門在接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)遏制手術(shù)不良事件的繼續(xù)發(fā)展和補(bǔ)救手術(shù)不

良事件造成的損害，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等環(huán)節(jié)存在的問題。圍手

術(shù)期發(fā)生的手術(shù)不良事件由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)登記和處理，其中因設(shè)備、設(shè)施、器械故障引起的不

良事件由設(shè)備、后勤部門負(fù)責(zé)處理。

7.各有關(guān)科室和職能部門應(yīng)以國(guó)家的法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)等為

依據(jù)，對(duì)報(bào)上來(lái)的手術(shù)不良事件定期進(jìn)行分析討論，在以下方面達(dá)成共識(shí)：

7.1不良事件是否存在醫(yī)療過(guò)失行為；

7.2是否導(dǎo)致?lián)p害；

73過(guò)失與損害之間是否存在因果關(guān)系；

7.4應(yīng)采取哪些醫(yī)療和其他補(bǔ)救措施；

7.5存在哪些教訓(xùn)；

7.6制定相應(yīng)的整改措施；

7.7提出合理化建議。

職能部門的分析意見和整改措施應(yīng)在全院進(jìn)行反饋，并定期對(duì)整改情況進(jìn)行評(píng)估。

8.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和職能部門對(duì)手術(shù)不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人或科室提

出獎(jiǎng)勵(lì)建議，醫(yī)院將對(duì)及時(shí)整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個(gè)人給予表彰。對(duì)手術(shù)不良事件不及時(shí)

報(bào)告或隱瞞不報(bào)者，一旦被發(fā)現(xiàn)，將追究其責(zé)任，視情節(jié)予以處理。

十七、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作資格許可授權(quán)制度

1.醫(yī)師與護(hù)士為病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作須承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量

與病人安全，必須實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。

2.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)

師與注冊(cè)護(hù)士。

3.醫(yī)院對(duì)需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、

易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)。

4,由醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。

4.1由醫(yī)教科、護(hù)理部與專業(yè)人員組成考評(píng)組織進(jìn)行考評(píng)；省、國(guó)家級(jí)培訓(xùn)考核合格

者視同認(rèn)可。

4.2提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

4.3應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。

4.4所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。

5.診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其

進(jìn)行操作的權(quán)力。

5.1達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)者。

5.2對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)一定的范圍者。

5.3在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。

十八、尊重和維護(hù)患者權(quán)益制度（知情談話告知制度）

1.醫(yī)護(hù)人員在實(shí)行醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中應(yīng)維護(hù)和尊重患者知情同意權(quán)、維護(hù)和尊重患者

選擇權(quán)和參與權(quán)。

2.執(zhí)行知情同意談話告知的流程：

2.1定期修訂需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，并經(jīng)倫理委員會(huì)審定；

2.2醫(yī)院根據(jù)需患者簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；

2.3各種診療知情同意書由醫(yī)院統(tǒng)一制定格式，專業(yè)科室根據(jù)相關(guān)專業(yè)制定其內(nèi)容。

2.4履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員；

2.5病人在門診、住院期間，接受特殊檢查、特殊治療等之前，經(jīng)治醫(yī)師必須向病人

本人或或被授權(quán)人充分解釋說(shuō)明各種處理的必要性、可能后果及醫(yī)療替代方案，征得病人或

家屬簽字同意后方可進(jìn)行，并在病歷中做相應(yīng)記錄；

2.6手術(shù)的病人，在術(shù)前應(yīng)由主刀醫(yī)師與患者或被授權(quán)人進(jìn)行有關(guān)手術(shù)治療的告知同

意談話，談話的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能

出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療替代方案等，并由患者或被授權(quán)

人簽署手術(shù)同意書；

2.7知情同意書應(yīng)由患者本人簽字，本人不能簽字時(shí)，應(yīng)由其委托的直系親屬和按相

關(guān)法律程序規(guī)定的相關(guān)人員簽字方能生效。患者委托代理人時(shí)，應(yīng)由息者本人和被委托代理

人共同簽署《授權(quán)委托書》，被委托人應(yīng)向醫(yī)師出示個(gè)人身份證等證明資料；

2.8如遇緊急手術(shù)或搶救前無(wú)法征得病人或親屬簽名同意治療、手術(shù)時(shí)（如病人神志

不清時(shí)），必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，向科主任匯報(bào)，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科或院總值

班批準(zhǔn)。

3.知情同意談話告知目錄：

3.1普通住院病人（產(chǎn)科有高危因素的孕婦）入院48小時(shí)內(nèi)病情、診療方案通報(bào)、急

診住院病人在積極處理的同時(shí)。（責(zé)任人：經(jīng)管醫(yī)師或接診醫(yī)師）

3.2重危病人入院時(shí)、病情變化時(shí)。（責(zé)任人：負(fù)責(zé)處理的主治醫(yī)師）

3.3特殊藥物應(yīng)用、特殊治療實(shí)施（化療藥物、大劑量激素、貴重抗生素、副作用較

大的藥物、療程較長(zhǎng)的藥物、輸血、催產(chǎn)素引產(chǎn)等）。（責(zé)任人：經(jīng)管醫(yī)師）

3.4某些特殊的有創(chuàng)檢查、治療（如頸內(nèi)靜脈穿刺、骨穿、腰穿介入治療等）。（責(zé)任

人：操作者）

3.5拒絕必要的檢查、治療。（責(zé)任人：經(jīng)管醫(yī)師）

3.6手術(shù)方案選擇、手術(shù)知情同意。（責(zé)任人：主刀醫(yī)師或由經(jīng)治醫(yī)師談話主刀醫(yī)師簽

名）

3.7術(shù)中臨時(shí)改變術(shù)式或擴(kuò)大手術(shù)范圍。（責(zé)任人：主治醫(yī)師或以上人員）

3.8術(shù)后手術(shù)情況介紹。（責(zé)任人：主刀醫(yī)師）

3.9麻醉前知情同意，分娩前知情同意（責(zé)任人：麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士）

3.10宮腔手術(shù)操作前，藥物流產(chǎn)治療前。（責(zé)任人：經(jīng)治醫(yī)師）

3.11自動(dòng)出院談話。（責(zé)任人：經(jīng)治醫(yī)師）

3.12合作醫(yī)療、醫(yī)保病人使用自費(fèi)或部分支付的藥物、特殊檢查或治療項(xiàng)目。（責(zé)任人:

經(jīng)管醫(yī)師）

3.13需要對(duì)病人實(shí)施強(qiáng)制性行為限制的6（責(zé)任人：經(jīng)管醫(yī)師）

3.14與患者本身診療無(wú)直接關(guān)系的醫(yī)學(xué)科研。（責(zé)任人：經(jīng)管醫(yī)師）

3.15需接受特需服務(wù)。

3.16醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為需要實(shí)施知情同意制度的其它環(huán)節(jié)。

4.要維護(hù)和尊重患者的人格尊重權(quán)、維護(hù)和尊重患者保密權(quán)和隱私權(quán)。

4.1患者的隱私權(quán)是指患者享有不公開自己病情、家族史、接觸史、身體隱蔽部位、

異常生理特征等個(gè)人生活秘密和自由的權(quán)利，醫(yī)院及其工作人員不得非法泄露。

4.2醫(yī)務(wù)人員在給患者實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)，應(yīng)以尊重患者的人格為前提，充分尊重患者

的隱私權(quán)。患者在診治過(guò)程中透露的所有資料，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)予以保密，未經(jīng)病者同意不能

向第三者披露。

4.3醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。醫(yī)務(wù)人

員在公共場(chǎng)所不得談?wù)摪ɑ颊卟∏樵趦?nèi)的各種隱私。

4.4醫(yī)務(wù)人員應(yīng)實(shí)事求是地向患者解釋病情和治療情況，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜

向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者的授權(quán)委托人。

4.5醫(yī)務(wù)人員要保護(hù)好各種病歷等文字記錄，避免間接泄露患者隱私。

4,6各種臨床觀摩教學(xué)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)在之前與患者進(jìn)行交流溝通，告知其教學(xué)過(guò)程中將

涉及的隱私及原因，征得患者同意方可進(jìn)行。

5.要維護(hù)和尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。

5.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的法律法規(guī)。

5.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣，醫(yī)務(wù)人員為少數(shù)民族患者提供診療等服務(wù)

時(shí)，要了解和尊重患者的風(fēng)俗習(xí)慣和相關(guān)忌諱。

5.3醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂應(yīng)根據(jù)不同民族、不同宗教信仰患者的飲食方面習(xí)慣和要求，為患

者準(zhǔn)備相應(yīng)的飲食。

5.4醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者宗教信仰的自由，醫(yī)務(wù)人員在不違反國(guó)家的法律法規(guī)、不影

響其他患者時(shí)可以為患者的宗教信仰活動(dòng)提供一定的便利。

十九、醫(yī)囑制度

I.醫(yī)囑一般在接班后二小時(shí)內(nèi)開出，醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入電

腦，層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不準(zhǔn)涂改，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆

寫上“取消”字樣，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，開寫執(zhí)行和取消醫(yī)囑必

須簽名和注明時(shí)間。

2.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后執(zhí)行。一般情況下，

護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者或手術(shù)進(jìn)行時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)

士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑

后，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。每次醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率

作風(fēng)。

3.長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑

內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名；臨時(shí)醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑的開

始時(shí)間、護(hù)士簽名；對(duì)非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑（心電圖檢查、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、

腹腔穿刺術(shù)等），護(hù)士不必填寫臨時(shí)醫(yī)囑單中的執(zhí)行時(shí)間及護(hù)士簽名欄。

4.護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（P.R.N）后，由執(zhí)行護(hù)士記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行

時(shí)間并簽名。

5.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄具體執(zhí)行情況，并在病人出院時(shí)歸

入出院病歷中保存6

6.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和

各項(xiàng)執(zhí)行單上。重整部分的長(zhǎng)期醫(yī)囑不必在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士（簽名）。

7.凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士交班記錄上注明。

8.藥物過(guò)敏反應(yīng)皮試結(jié)果應(yīng)由護(hù)士直接記錄在醫(yī)囑單上，并實(shí)行雙簽名制（無(wú)其他

護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師簽名若為陽(yáng)性結(jié)果，“十”用紅筆表示。

9.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次，轉(zhuǎn)抄、

整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

10.醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況

下，醫(yī)師不在或工作脫不開身時(shí)，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄及時(shí)

向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

二十、孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度

1.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的當(dāng)事科室應(yīng)在一周內(nèi)組織進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡討論，分析原因，提出

整改意見，并將討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)教科。

2.醫(yī)教科組織醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審小組在孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行評(píng)審，評(píng)

審前應(yīng)詳細(xì)調(diào)閱病史，聽取當(dāng)事者及有關(guān)方面的意見，得到最接近客觀事實(shí)的資料，提供討

論。

3.對(duì)發(fā)生的每個(gè)孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案均應(yīng)作出最可能的死因診斷，對(duì)無(wú)法確定死因的疑

難個(gè)案應(yīng)做出初步的死因推斷。

4,根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審要求，對(duì)死亡病例從個(gè)人、家庭、居民團(tuán)

體，醫(yī)療保健系統(tǒng)和其他相關(guān)部門三個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)其知識(shí)技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)四個(gè)

方面進(jìn)行全面評(píng)審，確定每例死亡是否可以避免、可避免的環(huán)節(jié)、主要影響因素及干預(yù)措施。

5.將孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)資料及評(píng)審結(jié)果及時(shí)報(bào)給保健部。

二十一、圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審制度

1、圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生后，先由當(dāng)事科室按死亡病例討論制度要求組織討論在圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生

一周內(nèi)相關(guān)科室人員填好國(guó)產(chǎn)兒死亡個(gè)案表，分析死亡原因上報(bào)醫(yī)教科。

2、醫(yī)教科組織醫(yī)院圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審小組，每季對(duì)死亡圍產(chǎn)兒進(jìn)行評(píng)審，以確定不可避免死

亡、創(chuàng)造條件可避免死亡、可避免死亡。

3、圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審由國(guó)產(chǎn)兒死亡評(píng)審組組長(zhǎng)主持召開，由婦產(chǎn)科、新生兒科、病理科、

婦女保健專家等人員參加。

4、評(píng)審小組應(yīng)認(rèn)定死亡原因，針對(duì)圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生過(guò)程所暴露的產(chǎn)科、新生兒科問題提出

相應(yīng)的干預(yù)計(jì)劃。

5、將圍產(chǎn)兒死亡相關(guān)資料及評(píng)審結(jié)果及時(shí)報(bào)給保健部。

二十二、臨床用血審核制度

1.醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)對(duì)輸血進(jìn)行質(zhì)量管理和監(jiān)控，指導(dǎo)臨床用血，并定期對(duì)

臨床用血的計(jì)劃申報(bào)和血液儲(chǔ)存情況進(jìn)行檢查、考核和監(jiān)督。

2.凡血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%屬于輸血適應(yīng)癥，患者病情需要輸血

治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真填寫配血單和輸血申請(qǐng)單，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)，連同受血者的血樣

送交檢驗(yàn)科。

3.經(jīng)治醫(yī)師給患者輸血治療前，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)血傳播性疾病的檢測(cè)，向患者或家屬告知

輸血的目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，有經(jīng)治醫(yī)師和患者家屬

共同簽署輸血知情同意書。

4.臨床輸血、備血一次超過(guò)2000ml或主治醫(yī)師認(rèn)為需要臨床輸血會(huì)診的，需填寫輸

血會(huì)診單，由臨床用血管理委員會(huì)指定醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診內(nèi)容包括是否具有輸血適應(yīng)癥，并明

確輸血成份、用血量及輸血時(shí)間和輸血注意事項(xiàng)等。

5.一次性用血、備血超過(guò)2000ml要履行報(bào)批手續(xù)，填寫臨床用血審核表，由科主任

簽名后報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)（急診用血事后應(yīng)當(dāng)按以上要求補(bǔ)辦手續(xù)）。

6.臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征和劑量，切實(shí)做到科學(xué)、合理用血，避免濫用和浪

費(fèi)血液，大力推廣成份輸血，使成份輸血的比例控制在90%以上。

二十三、處方制度

1.醫(yī)師處方應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求執(zhí)行。

2.醫(yī)師處方權(quán)由醫(yī)教科提出，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)教科登記備案，并將簽字或印模

留樣于醫(yī)教科、藥劑科，未經(jīng)本院批準(zhǔn)的醫(yī)師處方不得配藥。

3.藥劑人員不得修改處方，處方有錯(cuò)應(yīng)通知醫(yī)師更改簽名后配發(fā)，處方不符合規(guī)范

者，藥劑師有權(quán)拒絕。

4.有關(guān)毒、麻、劇限藥處方，遵照“毒、劇、麻藥管理制度”的規(guī)定及國(guó)家有關(guān)規(guī)

定辦理。

5.一般處方三日量為限，慢性病藥品限半個(gè)月，特殊藥品可按用法酌情延長(zhǎng)，處方

當(dāng)日有效，超過(guò)期限者由醫(yī)生更改日期重新簽字后再配。醫(yī)生不得為本人及家屬開處方。

6.處方內(nèi)容逐項(xiàng)填充，并有醫(yī)生、調(diào)配、核對(duì)三人簽名。

7.處方用鋼筆填寫，（中醫(yī)處方可用圓珠筆）包括藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法，

字跡要清楚，涂改由醫(yī)生在涂改處簽名，一般用中文、拉丁文書寫，其文縮寫參照浙江省處

方格式規(guī)定書寫，急診處方應(yīng)蓋“急”字章。

8.藥品及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)用中國(guó)藥典及衛(wèi)生部（省、市衛(wèi)生局）頒發(fā)的藥

品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，超量方，應(yīng)在超量旁重簽名，以示負(fù)責(zé)。

9.藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字或中文數(shù)字書寫，用量單位也可用片、丸、粒為單位,

注射劑以支、瓶為單位，并注明含量.

10.一般處方保存二年，超期經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，登記銷毀。

II.醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)造條件，指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確使用各種藥物。

12.藥劑科（藥房）應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，并寫出錯(cuò)方分析，每月報(bào)送醫(yī)教科。

13.對(duì)電子處方，醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定格式輸入，并做好電腦工作站密碼設(shè)置和保密工作。

附：處方權(quán)的有關(guān)規(guī)定

1.處方權(quán)分類

1.1西藥處方權(quán)：能開西藥處方（含中成藥

1.2中藥處方權(quán)：能開中藥處方（含中成藥）。

1.3麻醉藥品處方權(quán)：能開各種麻醉藥品處方。

1.4固定處方權(quán)：各醫(yī)技科室請(qǐng)領(lǐng)所需專用藥品的處方權(quán)。

1.5臨時(shí)處方權(quán)。

2.處方權(quán)審批

2.1臨床各科醫(yī)師在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后授予相應(yīng)的處方權(quán)。

2.2對(duì)西醫(yī)開中藥或中醫(yī)開西藥的處方權(quán)作如下規(guī)定：凡經(jīng)西學(xué)中班、函授班或其他

途經(jīng)系統(tǒng)學(xué)過(guò)中醫(yī)的西醫(yī)師，經(jīng)審批后授予中藥處方權(quán)，中醫(yī)師經(jīng)考核審批后授予常用西藥

處方權(quán)，但無(wú)毒、限劇、麻醉藥、婦產(chǎn)科激素等處方權(quán)。

2.3執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門麻醉處方權(quán)考核合格后，授予麻醉藥處方權(quán)。

3.處方權(quán)檔案

凡經(jīng)批準(zhǔn)的各類處方權(quán)，一律由醫(yī)教科辦理簽名留樣手續(xù)，簽名留樣分別發(fā)至門診、住

院藥房，醫(yī)生在調(diào)換科室時(shí)，醫(yī)院處方權(quán)仍有效。

二十四、醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記報(bào)告處理制度

1.發(fā)生醫(yī)療缺陷，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即向科主任（護(hù)士長(zhǎng)）報(bào)告，科室應(yīng)及時(shí)組

織討論，了解缺陷詳細(xì)經(jīng)過(guò)，明確性質(zhì)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并填寫醫(yī)療缺陷報(bào)告表，在一

周內(nèi)交醫(yī)教科。

2.發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故爭(zhēng)議應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)教科及院領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重大醫(yī)療事故

爭(zhēng)議應(yīng)協(xié)助醫(yī)教科做好善后工作，嚴(yán)重醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事者應(yīng)寫出書面檢查，

三天內(nèi)交科主任及醫(yī)教科。

3.醫(yī)教科審查科室討論意見后及時(shí)提請(qǐng)?jiān)横t(yī)療缺陷評(píng)審小組討論。

3.1嚴(yán)重醫(yī)療缺陷和醫(yī)療事故爭(zhēng)議應(yīng)立即口頭報(bào)告并及時(shí)書面報(bào)告醫(yī)教科。

3.2發(fā)生在兩個(gè)科室（或部門）或以上的同一醫(yī)療缺陷，有關(guān)科室均應(yīng)上報(bào)材料，以

便評(píng)審小組在處理時(shí)參考。

3.3甲科人員因工作關(guān)系在乙科發(fā)生的醫(yī)療缺陷，原則上由甲科上報(bào)缺陷發(fā)生經(jīng)過(guò)及

當(dāng)事人的情況。

3.4報(bào)告填寫項(xiàng)目必須齊全，科室意見包括性質(zhì)、教訓(xùn)、改進(jìn)措施等。

3.5本月內(nèi)如未發(fā)現(xiàn)缺陷，也應(yīng)填報(bào)“無(wú)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故爭(zhēng)議報(bào)告”，以示負(fù)責(zé)。

4.嚴(yán)重醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故爭(zhēng)議的經(jīng)過(guò)情況、性質(zhì)、處理和主要當(dāng)事者個(gè)人書面檢

查等材料由醫(yī)教科歸入技術(shù)檔案。

5.對(duì)弄虛作假、包庇隱瞞醫(yī)療缺陷、事故，不報(bào)告者，要嚴(yán)肅處理，不嚴(yán)格執(zhí)行登

記報(bào)告制度的科室，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

6.醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療安全情況，每季及年度匯總通報(bào)并分析，講評(píng)、指出存在

問題，提出改進(jìn)措施，并報(bào)市衛(wèi)生局。

7.醫(yī)院每季召開一次醫(yī)療缺陷評(píng)審小組會(huì)議，確定缺陷性質(zhì)及處理意見。

8.發(fā)生各種醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)即時(shí)報(bào)告科主任（護(hù)士長(zhǎng)），科室對(duì)病人（家

屬）反映的問題，應(yīng)予記錄，并根據(jù)實(shí)事求是的原則，對(duì)家屬（病人）做好耐心細(xì)致的工作,

一般糾紛由所在科室負(fù)責(zé)解決，并同時(shí)報(bào)醫(yī)教科備案，經(jīng)科主任調(diào)解后，病人和家屬仍有意

見者，由醫(yī)教科負(fù)責(zé)調(diào)解，在醫(yī)教科調(diào)解過(guò)程中，科主任及有關(guān)人員要提供有關(guān)情況并積極

協(xié)助，對(duì)病人（家屬）提出的意見，科室應(yīng)認(rèn)真調(diào)查、核實(shí)，組織討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工

作，重大醫(yī)療糾紛寫出書面材料上報(bào)醫(yī)教科。

9.有關(guān)醫(yī)療缺陷、糾紛的調(diào)查、評(píng)審處理意見，由醫(yī)教科收集匯總，組成單元材料,

年終歸檔。

二十五、不良事件報(bào)告制度

1.發(fā)生下列情形之一的，必須立即上報(bào)：

1.1發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的；

1.2發(fā)生不明原因的群體性疾病的；

1.3發(fā)生食物或化學(xué)物品引起中毒事件的；

1.4發(fā)生重大藥物、血制品不良反應(yīng)的；

1.5發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件的；

1.6發(fā)生或者可能發(fā)生火災(zāi)的；

1.7發(fā)生各種原因引起的爆炸事件的；

1.8發(fā)生群體性事件或個(gè)體重特大、突發(fā)事件的；

1.9發(fā)生重大盜竊事件的；

1.10發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間停水、停電、水源污染事件的；

Ml發(fā)生電腦網(wǎng)絡(luò)故障事件的；

1.12發(fā)生其他對(duì)公眾生命或健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅或產(chǎn)生較大損失的各種不良事件。

2.報(bào)告方法

2.1報(bào)告內(nèi)容

發(fā)生事件的科室、時(shí)間、事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失的初步估計(jì)、事件原

因、性質(zhì)的初步判斷、搶救處理情況和已采取的措施、需要上級(jí)部門協(xié)助的有關(guān)事宜等。

2.2報(bào)告時(shí)限和程序

發(fā)現(xiàn)不良事件時(shí)必須按照以下程序和時(shí)限進(jìn)行報(bào)告：

2.2.1各科室員工發(fā)現(xiàn)不良事件后，應(yīng)該立刻報(bào)告科主任、院辦室、總值班及各相關(guān)職

能科室。

2.2.2科主任、院辦室、總值班及各相關(guān)職能科室發(fā)現(xiàn)不良事件或接到員工報(bào)告后，應(yīng)

立刻報(bào)告分管院長(zhǎng)，并組織醫(yī)院各相關(guān)應(yīng)急小組進(jìn)行應(yīng)急處理。

2.2.3醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)接到重大重特大突發(fā)不良事件后，應(yīng)當(dāng)在2G時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生局或公

安部門報(bào)告。

2.3報(bào)告形式

第一報(bào)告人首先以口頭形式迅速上報(bào)，2小時(shí)內(nèi)由事情發(fā)生科室以書面的形式上報(bào)院辦

室、總值班及各相關(guān)職能科室。

二十六、醫(yī)療不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告制度

1.目的

醫(yī)療不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告，有利于醫(yī)療管理部門對(duì)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的

認(rèn)識(shí)，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。

2.原則

建立醫(yī)療不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告制度堅(jiān)持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特性。

2.1行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)、后

勤保障等相關(guān)部門。

2.2自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告

是報(bào)告人（部門）的自愿行為，俁證信息的可靠性。

2.3保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告

人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話等多種形式報(bào)告，醫(yī)教科等受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。

2.4非處罰性；本制度不具有處罰權(quán)，報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依

據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評(píng)比、獎(jiǎng)罰。

2.5公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門公開和公示。通過(guò)申請(qǐng)向自愿參加的

科室開放，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容

僅限于事例的本身信息，不經(jīng)認(rèn)定和鑒定。

3.性質(zhì)

3.1是對(duì)國(guó)家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)”的補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療安

全信息。

3.2是獨(dú)立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報(bào)告系統(tǒng)。

3.3是收集強(qiáng)制性的醫(yī)療事故報(bào)告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全的信息及內(nèi)

容。

3.4是對(duì)《醫(yī)師定期考核辦法》的獎(jiǎng)懲補(bǔ)充。

4.處理程序

當(dāng)發(fā)生不良事件后，報(bào)告人可采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告表》、

或通過(guò)院內(nèi)“0A”、或電話報(bào)告給相關(guān)職能部門，報(bào)告事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、

采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24?48h內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的

同時(shí)口頭上報(bào)告相關(guān)上級(jí)部門，相關(guān)職能部門接到報(bào)告后要調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響

因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消

滅在萌芽狀態(tài)。

5.獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并

報(bào)請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)通過(guò)。

5.1醫(yī)教科對(duì)收集到的不良報(bào)告進(jìn)行分析，公示有關(guān)的好建議和金點(diǎn)子，給予表?yè)P(yáng)。

5.2對(duì)提供不良報(bào)告較多的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。

5.3對(duì)提供不良報(bào)告較多的個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)師定期考核和評(píng)先評(píng)優(yōu)中給予優(yōu)先。

5.4對(duì)及時(shí)整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

二十七、入院出院制度及流程

1.入院

1.1病人住院須持門診醫(yī)師或急診醫(yī)師簽發(fā)入院證、門急診病歷（醫(yī)保或農(nóng)保證及卡）,

先到住院處繳費(fèi)，再到住院護(hù)理站辦理手續(xù)（危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)），并經(jīng)護(hù)理站

電腦分配床位，登記病人及聯(lián)系人的姓名、地址和電話號(hào)碼，對(duì)病人進(jìn)行必要的衛(wèi)生處置（若

傳染病員必須嚴(yán)格衛(wèi)生處置），介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度，測(cè)量血壓、體溫、脈搏、呼

吸和體重。重危、急診手術(shù)病人應(yīng)先通知病房或手術(shù)室或分娩室做好搶救準(zhǔn)備，由醫(yī)護(hù)人員

護(hù)送，并攜帶必要的搶救器材，由急診醫(yī)生或護(hù)士一道護(hù)送入相關(guān)科室。

1.2病房護(hù)士準(zhǔn)備床位及用物，對(duì)急診手術(shù)或危重病人，須立即做好器材、藥品等搶

救準(zhǔn)備工作，并與護(hù)送者做好交接班。

1.3病房護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情接待病人，安排床位，主動(dòng)介紹環(huán)境、病房制度、分管醫(yī)生

和護(hù)士，并通知醫(yī)生。協(xié)助病人熟悉環(huán)境。

1.4護(hù)士評(píng)估病人后應(yīng)做好記錄，對(duì)病人所提出的要求和問題，及時(shí)給予幫助并作出

答復(fù)。

1.5通知醫(yī)生檢查病人，并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。

2.出院

2.1病員出院由主管醫(yī)師開具出院?jiǎn)危o(hù)士根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)通知病人及其家屬到住院處

辦理出院手續(xù)。

2.2經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬出院后注意密項(xiàng)；護(hù)士做好出院前的健康教育，指導(dǎo)回

家后治療用藥及注意事項(xiàng)、功能鍛煉、定期復(fù)診等事項(xiàng)，征求病人對(duì)科室、醫(yī)院的意見。

2.3病人辦理好出院相關(guān)手續(xù)，取得出院結(jié)帳單后發(fā)給出院證，協(xié)助病人整理物品，

并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。將出院帶藥交給病人