某二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)科質(zhì)量管理體系資料匯編

XXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理體系

資料匯編

XXXX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

（20XX年）

前a

根據(jù)《XX省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》要求,

醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行

考核，并將考核結(jié)果與績效掛鉤，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷改進(jìn)。

本標(biāo)準(zhǔn)是在《XXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法（2013）》

版基礎(chǔ)上，按照《XX省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》

要求進(jìn)行修改的。

本標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人審閱、修改、簽字同意后,

向全院各科室發(fā)布。

相關(guān)職能部門按照考核標(biāo)準(zhǔn)要求,每月對相關(guān)科室進(jìn)行

考核，并將考核結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科匯總報(bào)送經(jīng)管科。

醫(yī)務(wù)科

20XX年02月

目錄

一、醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程...................................1

二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度......................................2

三、醫(yī)務(wù)科各級崗位人員職責(zé)...............................2

四、醫(yī)療質(zhì)量管理方案

1.質(zhì)量方針...........................

2.質(zhì)量目標(biāo)..................

3.實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理的原則..............

4.醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系...............

5.醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé).................

6.醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)..................

7.醫(yī)療質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)體系.............

8.考核評估的實(shí)施.......................

9.建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效機(jī)制................

五、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1.住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).......

2.急診科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)...............

3.麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)................

4.ICU醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)............................

5.檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)..........................

6.放射影像科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)...........................

醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法征求意見表

職能部門意見簽名

院辦

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

住院部

手術(shù)室

院感科

財(cái)務(wù)科

功能科

門診部

藥劑科

后勤科

【注］此表為手工簽寫意見和簽名。

如有不同意見，請?jiān)谝庖姍谥刑顚懟蛄眄摃鴮?；如無不同意見，請?jiān)谝庖姍?/p>

中簽寫“同意”，并簽名。

醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程

每月一次醫(yī)臨床科室

療質(zhì)量檢查

檢查資

料并做醫(yī)技部門

記錄

不定時(shí)不定相關(guān)部門

期專項(xiàng)檢查（院感科、

分類整理統(tǒng)計(jì)室等）

總結(jié)資料收集提供

統(tǒng)計(jì)分析

資料

評估打分

臨床

院領(lǐng)導(dǎo)科室

結(jié)

打分

審閱醫(yī)

及

果

及時(shí)反饋到4加強(qiáng)

缺-----------

陷

療?

息

反

信整改

饋

醫(yī)技

財(cái)務(wù)科科室

扣罰

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)

匚作中。

2、醫(yī)院要建立建全質(zhì)量管理體系，院長作為第一責(zé)任人，全面

負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)、決策；成立全院性醫(yī)療質(zhì)量管理職能部

門，配備一定數(shù)量的專職人員，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控工作;

各科室病房質(zhì)量管理小組，承擔(dān)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控工作。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門要根據(jù)衛(wèi)生管理法律法規(guī)、上級衛(wèi)生

行政部門和醫(yī)院自身醫(yī)療工作的管理需要，制定切實(shí)可行和行之有效

的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措

施、進(jìn)行效果評價(jià)及信息反饋等。

5、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作應(yīng)有文字記錄，由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,

向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門通報(bào)。

6、醫(yī)療質(zhì)量考評結(jié)果與年終評優(yōu)、獎懲、科室的獎酬金和職稱

晉升、評聘相結(jié)合，并作為績效工資分配的指標(biāo)之一。

7、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考

核、評價(jià)和監(jiān)督職能。

8、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療

質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

9、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高

全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范

和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

10、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改

進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷用于指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量

管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作；建立與完善質(zhì)量管理常用的

結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的

監(jiān)控與評價(jià)體系。

質(zhì)量管理科各崗位人員職責(zé)

1.質(zhì)量管理科科長職責(zé)

1.1在醫(yī)院業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織、策劃、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量管

理的檢查、控制和考核工作。

1.2按照衛(wèi)生主管部門的要求，負(fù)責(zé)擬定醫(yī)療質(zhì)量的控制考核標(biāo)準(zhǔn)和

有關(guān)文件，并督促實(shí)施執(zhí)行。

1.3負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果的審核檢查，并將考核情況反饋給各科室。

1.4參與醫(yī)院相關(guān)管理部門的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)工作。

1.5為醫(yī)院管理提供有關(guān)醫(yī)療信息的統(tǒng)計(jì)分析。

1.6定期將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量存在的問題報(bào)業(yè)務(wù)院長，并采取措施督促糾

正。

L7督促檢查病案管理工作。

1.8為各臨床科室提供醫(yī)療質(zhì)量管理的咨詢服務(wù)及管理方法，協(xié)助科

室做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.質(zhì)量管理科工作人員職責(zé)

2.1在科長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量考核的具體工作。

2.2根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容和項(xiàng)目，負(fù)責(zé)每月的質(zhì)量檢查考核。

2.3負(fù)責(zé)整理有關(guān)檢查結(jié)果資料。

2.4對檢查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，做好書面記錄。

2.5對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的偏差，及時(shí)采取糾正措施。

3.病案室主任職責(zé)

3.1在分管院長長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院病案統(tǒng)計(jì)的管理工作。

3.2負(fù)責(zé)督促本科工作人員做好病案及各種醫(yī)療報(bào)表的收集、計(jì)算機(jī)

錄入、編碼、儲存及統(tǒng)計(jì)工作。

3.3督促本科人員及時(shí)準(zhǔn)確為醫(yī)院管理及醫(yī)教研提供所需的病案，深

入科室征求意見，不斷改進(jìn)工作。

3.4督促檢查本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格病案借閱手續(xù)，

保證病案及統(tǒng)計(jì)資料的完整及準(zhǔn)確性，防止發(fā)生差錯。

3.5負(fù)責(zé)檢查特殊病案的保存、登記，嚴(yán)防此類病案丟失泄密。

3.6負(fù)責(zé)科內(nèi)各工作環(huán)節(jié)的資料檢查，發(fā)現(xiàn)偏差應(yīng)采取措施及時(shí)糾正。

4.病案收集工作人員職責(zé)

4.1及時(shí)回收全院各科室的動態(tài)報(bào)表與出院病歷，認(rèn)真做好清點(diǎn)核對

和登記工作，負(fù)責(zé)催收超期未歸檔病歷。

4.2回收病歷按統(tǒng)一要求排序裝訂，裝訂時(shí)做到病歷以左側(cè)和下方整

齊為準(zhǔn)，厚病歷應(yīng)使用裝訂線裝訂。

4.3及時(shí)回收滯留臨床科室的各類報(bào)告單，并補(bǔ)貼上病歷。

4.4經(jīng)登記和裝訂的病歷及時(shí)移交錄入編碼人員進(jìn)行審查核對，做好

清點(diǎn)簽收工作。

4.5承擔(dān)錄入后病歷管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度，負(fù)責(zé)對外借

閱、復(fù)印的審核、簽章，對病歷去向有詳細(xì)記錄。

4.6有專人負(fù)責(zé)特殊病歷的登記和專柜管理工作。

4.7每月按時(shí)提供管理部門所需病歷。

5,微機(jī)錄入編碼工作人員職責(zé)

5.1負(fù)責(zé)檢查病歷首頁內(nèi)容，有缺失或不詳時(shí)應(yīng)負(fù)責(zé)向所在科室進(jìn)行

核實(shí)補(bǔ)充。

5.2負(fù)責(zé)錄入每份出院病歷首頁內(nèi)容，進(jìn)行疾病與手術(shù)編碼，做到準(zhǔn)

確無誤，不斷提高編碼正確率。

5.3及時(shí)準(zhǔn)確錄入各科室病人動態(tài)、門急診工作量等各類數(shù)據(jù)，填報(bào)

各類報(bào)表并做好備份。

5.4接待處理院內(nèi)外有關(guān)人員查詢、檢索工作。

5.5審核人員負(fù)責(zé)審核各種報(bào)表中的數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確無誤。

5.6無特殊情況，保證每月10日前完成醫(yī)療工作報(bào)表。

6.統(tǒng)計(jì)分析工作人員職責(zé)

6.1負(fù)責(zé)完成每月日常醫(yī)療工作的統(tǒng)計(jì)分析。

6.2負(fù)責(zé)完成每年規(guī)定單病種住院費(fèi)用分析。

6.3完成病房工作量、效率指標(biāo)及醫(yī)療效果的統(tǒng)計(jì)分析。

6.4負(fù)責(zé)完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)指定的統(tǒng)計(jì)分析工作

6.5負(fù)責(zé)完成各種終末質(zhì)量指標(biāo)、臨床路徑管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析。

6.6定期提供上述數(shù)據(jù)分析資料。

XXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到大眾的切身利益和患者的生命安全，

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)療質(zhì)量管理始

終處于中心位置。為了使我院醫(yī)療質(zhì)量管理逐步走向科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化

和規(guī)范化的管理模式，故制定本醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

1.質(zhì)量方針：

以病人為關(guān)注焦點(diǎn)，以人為本，以德為先，質(zhì)量第一，為大眾提

供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的全方位保健和醫(yī)療服務(wù)，并以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改

進(jìn)促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

2.質(zhì)量目標(biāo)：

2.1以本院質(zhì)量方針為指導(dǎo)，使醫(yī)療質(zhì)量充分體現(xiàn)“關(guān)懷和服

務(wù)”o

2.2不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.3根據(jù)醫(yī)院各階段的內(nèi)外環(huán)境和醫(yī)院資源等條件，盡量滿足病

人的合理要求，不斷降低病人不滿意程度的可能性和提高病人滿意程

度的可能性。

3.實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理的原則：

3.1以患者為關(guān)注焦點(diǎn)：醫(yī)院的生存與發(fā)展依存于患者，醫(yī)院必

須充分理解社會與患者當(dāng)前和未來的需求，滿足患者合理的需求，并

爭取超越患方的期望。

3.2領(lǐng)導(dǎo)作用：院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)

提供和保證質(zhì)量管理所需的資源，并創(chuàng)造使員工能夠充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目

標(biāo)的環(huán)境。

3.3全員參與：醫(yī)療質(zhì)量管理是全體員工參與的管理，只有全員

參與，醫(yī)療質(zhì)量管理才能得到保證和進(jìn)一步提高。

3.4管理的系統(tǒng)方法：針對目標(biāo)，采取系統(tǒng)論的方法，識別、理

解和管理一個由相互關(guān)聯(lián)的過程所組成的體系，以提高管理的有效性

和效率。

3.5持續(xù)改進(jìn)；把醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為醫(yī)院追尋的永恒目標(biāo)和

主題。

3.6基于事實(shí)的決策方法：一切決策以事實(shí)和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析為

基礎(chǔ)，使決策具有科學(xué)性，以減少和防止不應(yīng)有的失誤。

4.醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系：

我院醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)行在醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)下的院科兩級組織體系，

醫(yī)院專門設(shè)置醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院感科共同負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，

同時(shí)成立院級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，病案管理委員會，藥事管

理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委

員會、倫理管理委員會，在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中履行相應(yīng)的管理職責(zé)。

醫(yī)療質(zhì)量管理組織構(gòu)架圖

第一責(zé)任人：業(yè)務(wù)副院長

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任:

醫(yī)院

感

務(wù)住

科

院n

科診

部

部

信

息各科室質(zhì)量控

科制管理小組

規(guī)范各科室診療流程、臨床操作、質(zhì)量、結(jié)果分析

5.醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)：

5.1院長與業(yè)務(wù)副院長：

院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)本院的醫(yī)療質(zhì)量管理和決

策；業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)具體管理工作。

5.2質(zhì)量管理組織（醫(yī)務(wù)科、客服部、護(hù)理部、院感科）

5.2.1負(fù)責(zé)制定全院性的質(zhì)量管理計(jì)劃

5.2.2負(fù)責(zé)研究、制定質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

5.2.3承擔(dān)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的教育活動和培訓(xùn)

5.2.4組織醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價(jià)工作

5.2.5負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各科室和部門的質(zhì)量管理工作

5.2.6負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，并有

效判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)

5.2.7研究法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定和要求,

同時(shí)關(guān)注和研究國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理的新方法、新模式和動向。

5.2.8負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的分析、總結(jié)和反饋，并提出改進(jìn)措

施。

5.3科室管理小組

5.3.1負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)

5.3.2負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)

行情況經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

5.3.3承擔(dān)一定的同級質(zhì)量控制工作。

5.3.4對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)給予糾

正。

5.3.5定期收集有關(guān)資料，并按照醫(yī)院規(guī)定按時(shí)上報(bào)有關(guān)管理

部門。

6.醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)：

6.1根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時(shí)期上級衛(wèi)生主管部門的

規(guī)定對不同層次的醫(yī)務(wù)人員，采取不同方式進(jìn)行教育和培訓(xùn)。

6.2每年與科教科合作，對進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量要

求的教育培訓(xùn)。

6.3每年與人事科、醫(yī)務(wù)科、科教科合作，對新進(jìn)入臨床的見

習(xí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的崗前培訓(xùn)I。

6.4根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時(shí)期的醫(yī)療質(zhì)量要求，采用參

加科室晨會方式向全院醫(yī)務(wù)人員講解有關(guān)規(guī)定，并向各臨床科室提出

管理要求。

6.5根據(jù)各臨床科室的管理需要和要求，到臨床科室講解有關(guān)

醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定。

6.6每年不定期召開科主任、護(hù)士長會議，針對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

中存在的問題，進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。

6.7將醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院每年舉辦的質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容之一。

7.醫(yī)療質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)體系：

醫(yī)療質(zhì)量的控制主要是對醫(yī)院工作人員醫(yī)療服務(wù)過程的檢查控

制，以保證醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和持續(xù)改進(jìn)。

7.1標(biāo)準(zhǔn)制定原則：

醫(yī)療質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)的建立，應(yīng)根據(jù)整個醫(yī)療行為過程的規(guī)

律，尋找質(zhì)控點(diǎn)，有重點(diǎn)選擇控制過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和容易出現(xiàn)問題的

薄弱環(huán)節(jié)，針對這些環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)。

考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照和參考國際標(biāo)準(zhǔn)、國家標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院

的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行制定。同時(shí)，還要考慮到隨著國家衛(wèi)生改革的不斷深入

發(fā)展和醫(yī)院管理的需要，考核標(biāo)準(zhǔn)也要隨之進(jìn)行修定和改變。

7.2考核評估標(biāo)準(zhǔn)體系內(nèi)容：

我院考核評估標(biāo)準(zhǔn)體系包括兩個體系，即醫(yī)療質(zhì)量考核評估標(biāo)準(zhǔn)

體系和護(hù)理質(zhì)量考核評估標(biāo)準(zhǔn)體系。

護(hù)理質(zhì)量考核評估標(biāo)準(zhǔn)體系由護(hù)理部負(fù)責(zé)制定，以下為醫(yī)療質(zhì)量

考核標(biāo)準(zhǔn)體系組成部分（具體考核標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容與項(xiàng)目質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)見

相關(guān)資料）：

7.2.1急診科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7.2.2臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7.2.2.1住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7.2.2.2麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7.2.2.3ICU醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7、2、3醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7.2.4.1檢驗(yàn)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7、2、4、2輸血科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7.2.4.3放射影像科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7.2.4.4超聲科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7.2.4.5藥劑科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7.2.5考核內(nèi)容與項(xiàng)目質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

7.2.5.1出院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

7.2.5.2運(yùn)行病歷評分標(biāo)準(zhǔn)

7.2.5.3急診留觀病歷評分標(biāo)準(zhǔn)

7.2.5.4處方箋書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

7.2.5.5化驗(yàn)單與特殊檢查申請單書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

7.2.5.6檢查報(bào)告單書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

7.2.5.7疑難病例討論質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

7.2.5.8死亡病例討論質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

7.2.5.9醫(yī)院感染評分標(biāo)準(zhǔn)

7.2.5.10在崗制度與在崗職責(zé)檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)

7.3質(zhì)控運(yùn)作方式：

我院醫(yī)療質(zhì)量控制主要采用控制論原理和方法，建立一套行之有

效的醫(yī)療質(zhì)控運(yùn)作方式，以提高醫(yī)療活動的有效性，并逐漸達(dá)到醫(yī)療

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

7.3.1同級控制：醫(yī)療活動是多專業(yè)、多層次的集中協(xié)作形式

體現(xiàn)。同級控制在臨床科室內(nèi)部、臨床科室與醫(yī)技科室之間開展。

7.3.2逐級控制與越級控制：質(zhì)量的逐級控制是醫(yī)院各管理層、

各層領(lǐng)導(dǎo)和管理人員職責(zé)。高層次的質(zhì)量管理部門可根據(jù)醫(yī)院的目標(biāo)

計(jì)劃、階段目標(biāo)對低層次的組織進(jìn)行質(zhì)量控制。高層次管理組織具有

越權(quán)控制醫(yī)療質(zhì)量的權(quán)限。各科室內(nèi)部也可實(shí)施逐級控制。

7.3.3自我控制：由于醫(yī)療活動在很多場合是在分散情況獨(dú)立

實(shí)施，故醫(yī)院應(yīng)采取措施，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識，使醫(yī)務(wù)人

員對醫(yī)療質(zhì)量能最大限度進(jìn)行自我控制。

7.3.4預(yù)防性控制：預(yù)防性控制屬事前控制，是質(zhì)量控制不可

缺乏的形式。預(yù)防性控制可采取不同形式，如：進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、

新職工的崗前培訓(xùn)、講座、晨會等。

7.3.5回顧性控制：回顧性控制是醫(yī)療質(zhì)量控制中較重要的方

式之一。可采用檢查評價(jià)后的反饋、問題分析會議、通報(bào)和醫(yī)療信息

統(tǒng)計(jì)分析等方法。

8.考核評估的實(shí)施:

醫(yī)療質(zhì)量考核評估工作主要由醫(yī)療質(zhì)量管理部和護(hù)理部分別實(shí)

施。

8.1考核評估原則：

堅(jiān)持“公開、公正、公平”原則，秉公辦事，鐵面無私，實(shí)事求

是、認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神實(shí)施考核評估。

8.2操作方法：

8.2.1醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)每月對臨床科室和醫(yī)技科

室考核一次。

8.2.2護(hù)理部根據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)每月對各護(hù)理單元考核一

次。

8.2.3院感科每月負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染和疫情報(bào)告進(jìn)行考核。

8.2.4醫(yī)務(wù)科可根據(jù)不同時(shí)期和階段衛(wèi)生行政部門管理規(guī)定和

醫(yī)院管理需要不定期或動態(tài)對某些項(xiàng)目進(jìn)行考核評估。

8.2.5各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)不定期對本科醫(yī)療質(zhì)量

進(jìn)行檢查。

8.3監(jiān)控檢查方法：

8.3.1現(xiàn)場檢查：某些考核評估項(xiàng)目可采用現(xiàn)場檢查方法，如:

無菌操作，廢物、污物的處理等。

8.3.2抽查：如：歸檔病歷質(zhì)量、醫(yī)囑質(zhì)量、院內(nèi)感染等。

8.3.3與病人面對面交談：如檢查三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制等。

8.3.4統(tǒng)計(jì)分析：：統(tǒng)計(jì)分析主要運(yùn)用于效率指標(biāo)的計(jì)算以及

某些特定項(xiàng)目的管理。

8.4評分方法：

8.4.1醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量考核項(xiàng)目的評分工作。

8.4.2護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量考核項(xiàng)目的評分工作。

8.4.3院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染和疫情報(bào)告的考核評分工作。

8.5考核標(biāo)準(zhǔn)分級組成：

各科考核標(biāo)準(zhǔn)分為100分，醫(yī)療質(zhì)量部分占67%,護(hù)理質(zhì)量部

分占33%。

8.6考核分值統(tǒng)計(jì)：

相關(guān)職能部門的考核結(jié)果在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)傳遞給醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)

務(wù)科專人負(fù)責(zé)各科室考核分?jǐn)?shù)的統(tǒng)計(jì)匯總，并由醫(yī)務(wù)科科長審閱后，

打印成表單交經(jīng)管辦作為每月各科室獎金發(fā)放的依據(jù)。

8.7考核結(jié)果反饋：

醫(yī)務(wù)科每月根據(jù)考核結(jié)果將考核情況（包括所得分?jǐn)?shù)，存在問題）

打印成反饋表單反饋各考核科室，各考核科室針對存在問題提出整改

措施以利醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

8.8考核結(jié)果使用：

根據(jù)各科考核結(jié)果分?jǐn)?shù)作為百分比,相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審核后，以該科室總

獎金乘結(jié)果百分比為扣獎金數(shù)，在該科室總獎金中扣除。

9.逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效機(jī)制：

目前，我國尚無一套醫(yī)療質(zhì)量考核的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院只有根據(jù)不

同時(shí)期、不同階段衛(wèi)生部行政管理部門的規(guī)定和醫(yī)院內(nèi)部管理需求，

不斷完善建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理模式，同時(shí)關(guān)注和采用國內(nèi)外的醫(yī)療

質(zhì)量管理方法，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理做到制度化和規(guī)范化，并盡可能

建立醫(yī)療質(zhì)量的長效機(jī)制以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

住院部臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn)

（總分:100分）

一、科室管理和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理（總分：47分）

各

項(xiàng)

評

考核項(xiàng)目分扣分標(biāo)準(zhǔn)

L科務(wù)會每月未召開或無記錄不

⑴每月由科室主任召開一次。得分，記錄不全扣0.5

1分

⑵檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)布分

置工作，傳達(dá)醫(yī)院管理精神和要求。

2.科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)每月未開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培

⑴每月一次。訓(xùn)或無記錄不得分，記

1分

⑵要求記錄：時(shí)間、主講人、講稿或內(nèi)容、參加人員錄不全缺扣0.5分

簽全名、個人學(xué)習(xí)筆記

3.科室“三基三嚴(yán)”管理

⑴科室根據(jù)不同層次（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師）及不同每一處不符合要求扣

專業(yè)的衛(wèi)技人員制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃及考核措0.5分，隨機(jī)抽查一名科

2

施（1季度1次），并組織實(shí)施。室人員“三基”，不能正

⑵科室人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格確回答的扣0.5分

率達(dá)100%。

4.科室實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生帶教管理

⑴科室制定有科內(nèi)帶教老師名單

每一處不符合要求扣

⑵登記有進(jìn)修實(shí)習(xí)生姓名、學(xué)校、轉(zhuǎn)科時(shí)間2

0.5分

⑶制定有教學(xué)計(jì)劃，出科考試（有試卷、有成績）；

有教學(xué)查房記錄、教學(xué)講座記錄

5.疑難病例討論記錄

⑴入院1周內(nèi)未明確診斷的危重病人、入院2周內(nèi)未

明確診斷的普通病人、疑難病例、治療效果不佳、病

情嚴(yán)重的病人等均應(yīng)組織全科或全院會診討論。

⑵每月至少一次，科室主任必須參加。

每月未開展疑難病例討

⑶參加討論醫(yī)生的層次。

論或無記錄不得分，一

⑷討論記錄格式應(yīng)完整，包括：患者姓名、性別、年2

處記錄不全或不規(guī)范扣

齡、住院號、病史、診斷、主管醫(yī)生、討論日期、參

0.5分

加人員及專業(yè)技術(shù)職稱、各個醫(yī)生發(fā)言記錄、討論意

見與診療建議?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上人員主持并

總結(jié)。

總主管醫(yī)生書寫，字跡能夠辨認(rèn)，有內(nèi)容，重點(diǎn)突出，

結(jié)論明確。

6.死亡病例討論記錄

⑴病人死亡一周內(nèi)組織全科討論并有記錄，科室主任

必須參加。

⑵參加討論醫(yī)生的層次。一周內(nèi)未組織討論不得

⑶討論記錄格式應(yīng)完整，包括：患者姓名、性別、年分；死亡病人無討論記

齡、住院號、病史、死亡原因、死亡診斷、主管醫(yī)生、2錄，倒扣10分；一處記

討論日期、參加人員、各個醫(yī)生發(fā)言記錄、討論意見。錄不全或不規(guī)范扣0.5

科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持并總結(jié)（死亡原分

因、死亡診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等）。

⑷主管醫(yī)生書寫，字跡能夠辨認(rèn)，有內(nèi)容，重點(diǎn)突出，

結(jié)論明確。

7.院外會診管理

私自院外會診扣2分，

⑴醫(yī)務(wù)科登記備案。

2會診結(jié)束后未到醫(yī)務(wù)科

⑵會診結(jié)束后到醫(yī)務(wù)科完善相關(guān)手續(xù)。

完善相關(guān)手續(xù)扣1分

⑶按衛(wèi)生部的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》管理。

8.急、危重病人搶救記錄

未制定有本科急、危重

⑴制定有本科急、危重病人搶救制度

病人搶救制度的扣1分，

⑵搶救登記本應(yīng)規(guī)范記錄：患者姓名、性別、床號、2

搶救登記本一處記錄不

搶救時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、搶救過程及轉(zhuǎn)歸

規(guī)范的扣0.5分

（簡述）、參加搶救人員、主持人。

9.科室交接班記錄

⑴對新入病人、危重病人、術(shù)后病人等均應(yīng)進(jìn)行交接

班記錄。

⑵交接班時(shí)間、病員姓名、床號、住院號、診斷、交交接班記錄本一處不符

2

接班注意事項(xiàng)、交班醫(yī)師簽名；合要求扣0.5分

⑶值班醫(yī)生處理結(jié)果、病員轉(zhuǎn)歸、值班醫(yī)生簽名

⑷危重病人床旁交接班（檢查接班醫(yī)生對危重病人處

理知曉情況）

10、科室不良事件記錄未建立有不良事件預(yù)警

⑴科室建立有不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯、報(bào)告體系、制度與報(bào)告

事故或糾紛等）預(yù)警報(bào)告體系、制度與報(bào)告程序（當(dāng)程序或無記錄不得分，

2

事人一科主任、護(hù)士長一醫(yī)務(wù)科、總值班一院領(lǐng)導(dǎo)）；執(zhí)行有缺項(xiàng)的扣1分；

有報(bào)告記錄。有一項(xiàng)不符合要求扣

⑵不良事件記錄、原因分析、處理意見、整改措施；0.5分

11.科室醫(yī)療安全管理記錄無登記、管理、分析記

⑴科室內(nèi)醫(yī)療投訴、糾紛向醫(yī)務(wù)科報(bào)告及登記；2錄，不得分；記錄不規(guī)

⑵科室醫(yī)療安全分析、比較、評價(jià)、改進(jìn)記錄。范，一處扣0.5分

12.科室院感管理每月由院感科負(fù)責(zé)全院

按照《醫(yī)院感染管理檢查內(nèi)容及評分方法》考核。8考核，并將結(jié)果報(bào)質(zhì)量

管理科

13.科室疫情報(bào)告管理每月由保健科負(fù)責(zé)全院

由院感科按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《傳考核，并將結(jié)果報(bào)質(zhì)量

4

染病信息報(bào)告管理規(guī)范》考核。管理科，漏報(bào)一例扣0.5

分；傳染病登記不完整，

一例扣0.5分

14.科室質(zhì)量控制管理

⑴科室成立有質(zhì)控小組，每月開展一次科內(nèi)質(zhì)量控制

每月未開展質(zhì)控活動或

活動。

無記錄不得分，質(zhì)控活

⑵有明確的醫(yī)療小組長職責(zé)；2

動記錄一處不符合要求

⑶有效開展科內(nèi)質(zhì)量控制活動，并有質(zhì)控小組工作記

扣0.5分

錄（有計(jì)劃、有實(shí)施、有評估、有整改），對職能部

門反饋的問題有整改；

15.科室出?？疲遥╅T診管理

一次不出?？崎T診扣2

⑴要求科室安排具有中級技術(shù)職稱（包括中級）以上

分，遲到10分鐘內(nèi)扣0.5

人員出?？疲遥╅T診

分，遲到30分鐘內(nèi)扣1

⑵時(shí)間：

2分，遲到1小時(shí)扣1.5

夏季：上午8：00-12:00

分，每月由門診部進(jìn)行

下午14：30-18：00

考核，月底將結(jié)果報(bào)質(zhì)

冬季：上午8：00-12:00

量管理科

下午14：30-17：40

16.科室出院病歷歸檔時(shí)限管理

每月由病案室統(tǒng)計(jì)報(bào)質(zhì)

⑴普通出院病歷W7天完成所有醫(yī)療記錄并交病案

2量管理科，一份病歷拖

室。

欠1天扣0.2分

⑵死亡病歷W7天完成所有醫(yī)療記錄并交病案室。

17.技術(shù)準(zhǔn)入管理

科室私自開展新工作、

科室開展新工作、新技術(shù)需報(bào)醫(yī)務(wù)科登記備案，經(jīng)學(xué)2

新技術(shù)，倒扣2分

術(shù)委員會、倫理委員會討論通過方可開展。

每月由醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療投

18.對科室發(fā)生的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故實(shí)訴、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事

行責(zé)任追究制故進(jìn)行認(rèn)定，對存在缺

（1）.無藥品、〃紅包〃違紀(jì)事件陷的科室分別扣1分（診

（2）.無醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)態(tài)度投訴療缺陷）、L5分（醫(yī)療

差錯）、2分（四級醫(yī)療

事故）、3（三級醫(yī)療事

5

故）、4（二級醫(yī)療事故）、

5（一級醫(yī)療事故），并

將責(zé)任追究到科室和個

人，并給與行政處理、

經(jīng)濟(jì)承擔(dān)、取消年終評

選先進(jìn)、推遲職稱晉升

聘任等處理

19.臨床路徑及單病種管理按衛(wèi)生部要求開展臨床

路徑及單病種管理，對

2結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并

進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。缺一項(xiàng)

扣1分。

二、科室運(yùn)行病歷和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理（總分：48分）

各

項(xiàng)

評

考核項(xiàng)目分扣分標(biāo)準(zhǔn)

1.科室診療小組管理

⑴病房診療小組由5年以上高年資主治醫(yī)師或

副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任組長醫(yī)師。

⑵科內(nèi)有相應(yīng)的診療小組管理辦法（任免規(guī)定及

管理考核辦法）。

（3）對住院病人處理及時(shí)。

（4）根據(jù)入院診斷來確立檢查計(jì)劃與治療計(jì)劃，

無病房診療小組扣1分；無診

作到治療和檢查適宜，診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，

療小組管理辦法扣1分：

制定的診療計(jì)劃在住院病歷中有記載。

住院病人處理、治療和檢查不

（5）按時(shí)查房，并認(rèn)真審閱下級醫(yī)師書寫的病

適宜扣1分；制定的診療計(jì)劃

歷記錄及查房記錄，對合理用藥負(fù)責(zé)。

在住院病歷中無記載扣1分；

（6）醫(yī)護(hù)人員臨床醫(yī)療操作規(guī)范。

未認(rèn)真審核下級醫(yī)師書寫的

（7）手術(shù)科室制定有重大手術(shù)報(bào)告審批制度（報(bào)

病歷記錄，每發(fā)現(xiàn)1例扣1

醫(yī)務(wù)科審批）、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，科室

分：臨床用藥不合理.每1

有對擇期手術(shù)和二線醫(yī)師對急診手術(shù)管埋措施，

例扣1分；醫(yī)護(hù)人員臨床操作

以保證手術(shù)安全。

不規(guī)范的每一人次扣0.5分；

（8）圍手術(shù)期管理：按《擇期手術(shù)病人核心制

無重大手術(shù)報(bào)告審批制度、大

度與質(zhì)量控制表》要求進(jìn)行管理。

中型手術(shù)術(shù)前討論制度、擇期

檢查術(shù)前診斷（鑒別診斷）、術(shù)前準(zhǔn)備、手

手術(shù)和急診手術(shù)管理措施的

術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適

分別扣0.5分；圍手術(shù)期管理

宜性，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、《麻醉同意書》、

11.5有缺陷的一項(xiàng)扣0.5分；擇期

《手術(shù)同意書》（履行告知義務(wù)，包括：病人病

手術(shù)術(shù)前平均住院日超過3

情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容）

天的扣0.5分；一張出院病情

的簽署情況，術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)、記錄，術(shù)

證明書書寫不符合要求扣

前主刀及麻醉醫(yī)師查看病人的記錄等；

0.5分

重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等

術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案,討

論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄中，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備

案；

如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字,病人家

屬或授權(quán)代理人又不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)

構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后

方可手術(shù)，并在病歷中詳細(xì)記錄；

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請示上級醫(yī)

師；

手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者術(shù)中

決定術(shù)前未確定的臟滯切除、使用貴重耗材等情

況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或

分管院長報(bào)告，并須再次征得患者或家屬同意并

簽字后實(shí)施；

凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行

各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī),注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制

度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情；

手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察

的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要

有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）；

手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真

實(shí)、全面完成。

（9）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)

指導(dǎo)，出院病情證明書應(yīng)與出院記錄一致，內(nèi)容

包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效

果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院

注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。

2.科室運(yùn)行病歷書寫要求及書寫時(shí)限管理單否丙、單否乙按《醫(yī)院內(nèi)部

10

每月由醫(yī)務(wù)科定期按《醫(yī)院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》考核。管理辦法》處理，還扣10分。

3.醫(yī)囑制度管理

⑴下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊

執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員。

⑵普通住院病人醫(yī)崛一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開

出，新入病人1小時(shí)內(nèi)下達(dá)醫(yī)囑。

⑶書寫醫(yī)囑要求層次分明，字跡清楚,不得涂改；

臨時(shí)醫(yī)囑須更改/撤銷時(shí)，用紅筆填“取消”字

樣并簽名、簽時(shí)間；長期醫(yī)囑須更改/撤銷時(shí)，

在“終止”欄簽名、簽時(shí)間；打印醫(yī)囑每項(xiàng)必須一項(xiàng)不符合要求的分別扣

2.5

手工簽字。0.5分

⑷一般不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救或手術(shù)中除外），

下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對

藥物后執(zhí)行，完成搶救或手術(shù)后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記

醫(yī)囑；每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴(yán)禁不

看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

⑸手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開

醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單

±；K期醫(yī)囑記錄單滿篇時(shí)須重整醫(yī)囑。

4.科室首診負(fù)責(zé)制管理

首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會1違反首診負(fù)責(zé)制的扣1分

診、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。

5.三級醫(yī)師查房制度管理

⑴科室實(shí)行主任（或副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和

住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

⑵急、危重癥入院病人24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)

不執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度的

師及以上人員或科主任診視病人和查房記錄，一1

扣1分

般病人入院48小時(shí)應(yīng)有主治醫(yī)師及以上醫(yī)師診

視病人和查房記錄。

⑶住院72小時(shí)內(nèi)，應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師及

以上醫(yī)師查房記錄。

6.科室手術(shù)分級制度管理2未制定本科手術(shù)制度和手術(shù)

⑴手術(shù)科室制定有本科手術(shù)制度。分級目錄的分別扣0.5分，違

⑵手術(shù)科室制定有本科手術(shù)分級目錄。反手術(shù)分級制度越級手術(shù)的

⑶嚴(yán)格按照本科手術(shù)分級制度管理，嚴(yán)禁醫(yī)扣1分

師越級手術(shù)。

7.術(shù)前討論制度管理

⑴一二級手術(shù)術(shù)前應(yīng)有術(shù)前小結(jié)或手術(shù)計(jì)

劃核準(zhǔn)同意書。2違反一項(xiàng)的扣0.5分

⑶三、四級手術(shù)術(shù)前還應(yīng)有術(shù)前討論，記錄

完整。

8.院內(nèi)會診制度管理1

⑴院內(nèi)會診包括：急診會診、科間會診、全

院會診；應(yīng)填寫會診登記本。

⑵急會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科

室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘

內(nèi)到位。會診醫(yī)師（住院總或主治醫(yī)師及以上醫(yī)

師）在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明會診時(shí)間（具體到

分鐘）。

⑶科間會診時(shí)應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主

急診會診10分鐘內(nèi)不到位、

治醫(yī)師及以上人員進(jìn)行會診;會診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)

科間會診、全院會診不到位、

在場陪同，介紹病情，聽取會診意見；會診醫(yī)師

2會診醫(yī)師不具備會診資格、會

會診后要填寫會診記錄單。

診記錄書寫不規(guī)范分別扣

⑷病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突

0.5分

發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者

等應(yīng)進(jìn)行全院會診；全院會診由科室主任提出，

報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；會診科室應(yīng)提前將會診病例的病

情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，并通

知有關(guān)科室人員參加；會診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請會

診科室主任主持召開,業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原

則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，力求統(tǒng)一明確診治

意見；主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意

見摘要記入病程記錄。

9.科室危重病人搶救制度管理

⑴制定有本科危重病人搶救制度1一項(xiàng)不符合要求的扣0.5分

⑵危重病人搶救記錄本記錄規(guī)范

10.科室查對制度管理

⑴開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)執(zhí)行查對制度

管理

⑵執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”

⑶清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要執(zhí)行查對制度管2一項(xiàng)不符合要求的扣0.5分

理，注意詢問患者有無過敏史，給多種藥物時(shí)，

要注意配伍禁忌。

⑷輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；

輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

11.科室臨床用血管理3（嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部臨床輸血

⑴臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血指征和適應(yīng)癥,針對醫(yī)指南》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

療實(shí)際需要成份輸血。（三級醫(yī)院成分輸血率2規(guī)定考核）

85%）一項(xiàng)不符合要求的扣0.5分

⑵有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫

規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量22000ml,

須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案。

⑶受血者在輸血前簽訂《輸血治療知情同意書》，

無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)

醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。

⑷有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相

關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。

⑸有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程

實(shí)施監(jiān)測并記錄。

⑹有輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理登記制度、差錯處

理登記制度的相應(yīng)記錄。

⑺輸血病歷應(yīng)有輸血前評估記錄、輸血記錄、輸

血后評價(jià)記錄。

12.科室開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作

⑴科室內(nèi)發(fā)生藥物不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)登記、并

向藥劑科填寫報(bào)告表。1一項(xiàng)不符合要求的扣0.5分

⑵及時(shí)在病歷中記錄藥物不良反應(yīng)發(fā)生后

患者的癥狀、處理、轉(zhuǎn)歸。

13.合理用藥管理輔助性專科用藥不合理的扣

⑴輔助性?？朴盟幒侠?分；預(yù)防性使用抗菌藥物

⑵治療性使用抗菌藥物合理;預(yù)防性使用抗菌藥不合理的扣1分；治療性使

4

物合理；聯(lián)用抗菌藥物合理；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物