病理科質(zhì)量控制與管理制度

病理科質(zhì)量控制與管理制度

一、質(zhì)量控制與管理制度總則

全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保服務(wù)、醫(yī)療、低耗的關(guān)鍵

環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項重要為容。它包括室內(nèi)質(zhì)控和

室間評價兩個方面。

（一）建立質(zhì)量控制管理組織

建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵。根據(jù)我

院實際情況，組建了由區(qū)級病理質(zhì)控中心指導(dǎo)的醫(yī)院病理科質(zhì)控

小組。質(zhì)控小組成員由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科及病理科主任等組

成，實行逐級管理、分級負責的工作方法，有計劃有步驟地開展

病理質(zhì)控活動。

（二）制訂病理科規(guī)范化制度

標準化工作是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，南廣泛征求專家、病理

科工作人員及群眾意見，在進行認真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)制

訂病理科切實可行、行之有效的各項規(guī)章制度和管理標準，并可

組織編印成冊，下發(fā)各科室，從而使標唯化管理行有依據(jù)，查有

出處。

（三）開展質(zhì)量教育活動，樹立質(zhì)量意識

質(zhì)量教育的深入與否對質(zhì)量意識的樹立和質(zhì)控工作好壞有重

要的影響。現(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責任心和嚴謹科

學(xué)態(tài)度的人來執(zhí)行。只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識，才能使

質(zhì)量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進行全員質(zhì)量

意識教育，做好病理科工作人員的培訓(xùn)工作，推動全面質(zhì)控管工

作的開展。

（四）堅持室內(nèi)質(zhì)控，實行標準化管理

室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按各級醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自

我檢查、自我評估，從而達到及時發(fā)揚優(yōu)點、克服缺點、不斷提

高的目的。它是病理科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)，也是保證病理科項規(guī)章

制度得以執(zhí)行的重要措施。室內(nèi)質(zhì)控主要包括科室管理、切片質(zhì)

量和診斷質(zhì)量等諸多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。醫(yī)院制定了明確的質(zhì)量考

核指標和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結(jié)果，從而使室

內(nèi)質(zhì)控落到實處。

（五）搞好室間質(zhì)控評價活動，推動全面質(zhì)控工作的開展

室間質(zhì)控評價活動是各級醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評2和

交流，是推動我醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。我院

病理科在室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)上，本著執(zhí)行規(guī)范、嚴格檢查、注重整改、

虛心受教、真誠交流的原則積極參加室間評價活動并形成制度。

采用自查、互查及組織專家實地考查等多種形式對包括科室管理、

技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的內(nèi)容進

行綜合評價，對于評價中存在的問題，要及時進行分析研究，及

時進行整改，從而提高我院病理科質(zhì)控工作的整體水平。

二、質(zhì)量管理小組的組成和職能

（一）病理科質(zhì)量管理小組的組成：由醫(yī)務(wù)科及病理科主任

組成。

（二）質(zhì)量管理小組的職能：

1.定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率、冷凍切片

診斷的復(fù)合率、小標本與大體標本診斷的復(fù)合率。

2.檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質(zhì)量。

3.檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4.制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)、各類技

術(shù)操作標準和診斷標準、各類管理常規(guī)和管理標準、技術(shù)操作流

程和病理診斷流程、醫(yī)療設(shè)備操作和維護常規(guī)。

5.負責科室醫(yī)療安全方面的工作。

6.負責醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。

7.負責處理病理科與相關(guān)科室及病人的醫(yī)療糾紛。

8.負責病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報告°

9.負責病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。

10.負責醫(yī)療設(shè)備購置和論證及安裝和驗收。

11.負責接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護。

12.負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。

13.負責接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。

三、質(zhì)量控制與管理會議制度

（一）規(guī)范科室管理制度

根據(jù)我院的《科室規(guī)范化管理制度》，結(jié)合我科的實際情況，

逐步規(guī)范科室管理，制定出本質(zhì)量管理制度，并使本制度落實到

實際工作中。

全年醫(yī)療缺陷事件的統(tǒng)計、分類和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，避免今

后類似事件的發(fā)生。經(jīng)常組織醫(yī)生和技術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、

法規(guī)、規(guī)范和醫(yī)院下發(fā)的科室規(guī)范化管理制度，提高全科員工在

醫(yī)療工作中防范醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛的警惕性，不斷提高病理診

斷工作的質(zhì)量。為患者提高服務(wù)的同時，也要學(xué)習(xí)規(guī)避醫(yī)療風險

和保護自己。

（四）定期召開醫(yī)療工作會議

每月召開一次科室醫(yī)療工作會議。會議主要內(nèi)容有：

1.每月的病理診斷質(zhì)量控制結(jié)果匯報及討論；

2.當前醫(yī)療工作中存在的問題及討論；

3.醫(yī)師一技術(shù)室一資料室溝通和意見反饋；

4.信息通報和交流；

5.定期（季度或半年）醫(yī)療工作量變化情況通報和分析。

通過科室醫(yī)療工作會議的形式搭建起醫(yī)生之間和醫(yī)技之間溝

通和交流的平臺，及時發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)療工作中存在的問題，針對問

題進行討論，并對在科室醫(yī)療工作會議上達成共識的意見或事情

進行匯總，以一定的形式進行通報。

四、病理科總體工作制度

（一）病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、

細胞病理學(xué)檢查等作出疾病的病理學(xué)診斷。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)

師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患

者標本進行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，

做出的關(guān)于該標本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理

學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預(yù)后

和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。

（二）病理學(xué)診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，

病理學(xué)診斷報告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報告書應(yīng)由具有

執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。

（三）病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患

者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學(xué)檢查提出的

某些特殊要求，為進行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考

資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，

各項信息必須真實，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽

名。

（四）臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單

內(nèi)容的真實性和一致性，所送檢標本應(yīng)具you病變代表性和可檢

查性，并應(yīng)是標本的全部。

（五）病理科醫(yī)、技人員要認真學(xué)習(xí)并嚴格遵照國家衛(wèi)生部

委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范一病理學(xué)分冊》的有

關(guān)要求，努力為患者提供服務(wù)，并注意保護患者的隱私。

（六）病理科要加強科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實

施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室

制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

（七）病理醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范一病理學(xué)分

冊》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確

的病理學(xué)診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨

詢。

（A）病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范一病

理學(xué)分冊》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、

特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處

理的檢材真實無誤。

五、病理科接診制度

（一）按時上下班，嚴禁脫崗。

（二）二舉止文明，態(tài)度和藹，禮貌待人，耐心解答病檢過

程中的相差事宜，不得與病人發(fā)生口角及沖突。

（三）認真負責的接收每一份標本，嚴格履行“三查三對”

制度，避免差錯事故發(fā)生。

（四）按要求及時準確錄入每日的病檢申請單信息，對有疑

問的內(nèi)容應(yīng)及時與相關(guān)醫(yī)師溝通解決。

（五）對患者及臨床醫(yī)師查詢病檢結(jié)果應(yīng)予以積極配合，適

當解釋，不得推諉、搪塞，不能解答的要及時轉(zhuǎn)由相關(guān)醫(yī)師處理。

（六）嚴格按照新物價收費標準劃價收費，嚴禁與病人或其

家屬發(fā)生經(jīng)濟糾葛。

（七）保持室內(nèi)整潔，樹立良好窗口形象。

六、病理科查對制度

（一）收集標本時，所負責的技術(shù)員要注意查對病人的姓名、

性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部

位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入

標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標

本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。

（二）取材前，技術(shù)員應(yīng)將當日取材標本的申請單編號，標

本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次

核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取

者核對，無誤后再取材。

（三）標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，

并在工作單上做好記錄，取材過程中及表材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技

術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后技術(shù)員在

工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申

請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。

（四）技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申

請單及工作單再次核對。

（五）制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷

醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負責重

新制片。

（六）醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不

全或與臨床診斷不符時，應(yīng)及時與送檢醫(yī)師聯(lián)Xi。

（七）診斷醫(yī)師在書寫報告時，應(yīng)認真復(fù)核患者的姓名、性

別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如

項目不全者，可用“？”號標明。

七、病理標本送檢制度

（一）常規(guī)標本送檢制度

1.采取標本時，注意勿用有齒鑲或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)

生人為變形。手術(shù)標本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送

檢。必須剖開時，hao邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單

中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標本有特殊要求時（如照

相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。

2.檢材標本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標本體積的4

一5倍。

3.送檢科室應(yīng)建立送檢標本登記本，每次送檢標本應(yīng)由病理

科人員簽收，以避免丟失標本。

4.接收標本時，應(yīng)嚴格執(zhí)行“三查三對”制度，認真查對送

檢科別、患者姓名、標本性狀、固定液的量及申請單填寫內(nèi)容（部

位、病史、相關(guān)檢查結(jié)果及臨床診斷意見等），對不符合要求的

標本和申請單應(yīng)及時與標本送檢科室聯(lián)xi,按相關(guān)要求妥善處置。

5.標本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時取材、

制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。

（二）填寫送檢病理申請單：

1.病理申請單上各項內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，

以便診斷時參閱和存檔保留。

2.為加強收費管理，須填清送檢單位，科室，住院號，病床

號等。

3.須在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標本容器上,

便于核對并避免發(fā)生錯號。

4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的

各項內(nèi)容進行改動。

5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單

有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師hao應(yīng)邀到場。

6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學(xué)診斷負責。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切

除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。

8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應(yīng)及時與病理科醫(yī)師取得

聯(lián)xi,因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再

保留。

以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)

出病理報告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應(yīng)由送檢科空及有

關(guān)人員負責。

（三）冷凍切片

1.冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或確

定手術(shù)范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效

的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率

有一定的差距，一般于良、惡性的鑒別。

2.冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情同意書，

并將填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請單”送達病理科，以便病理

科工作人員在手術(shù)當日提前開機等候。一般不接受電話預(yù)約。

3.冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)

的影像學(xué)檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支

氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時參考。

4.冷凍切片的手術(shù)標本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明

手術(shù)的部位，重點部位應(yīng)做標記或加以說明。同時手術(shù)標本應(yīng)保

持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診

斷。

5.冷凍切片診斷報告一般在手術(shù)標本送達病理科后30-40

分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性

淋巴瘤，送檢組織過?。z材長徑W0.2CID者）或為脂肪、骨組

織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫

瘤，已知具有傳染性的標本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待

石蠟切片確診。

6.等候時間：冷凍切片的等候時間為8：30-16：00o下午

16：00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統(tǒng)，以便工作人員進

行維護和保養(yǎng)。因此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應(yīng)盡量安排在上午。

如遇手術(shù)延時，應(yīng)在當日下午4時前追加通知病理科，否則，病

理科不再等候。

7.胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷,

請做常規(guī)細胞學(xué)檢查。

8.冷凍標本送達病理科時，請?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及電話，以

便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)xio

9.手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時到病理科補寫手術(shù)情況，以

便病理科及時發(fā)出常規(guī)病理報告。

八、取材室工作制度

（一）取材室基本設(shè)施：取材臺、病理標本貯存柜、各類取

材用具、取材記錄臺、組織脫水機等。

（二）取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風機、粉碎機、

取材板、可移動淋浴噴頭、水池、水管、磁力刀ju架、紫外線消

毒燈。

（三）病理標本貯存柜基本功能：排風機、活動標本架、移

動托盤、塑料標本筐。

（四）取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存

放。做到在取材前和取材后看不見標本。

（五）取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能

和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運行，嚴禁違章操作。

（六）取材臺上的各種電器開關(guān)：排風、照明、聚光燈病理

標本貯存柜的排風開關(guān)應(yīng)在取材開始前開啟，在取材結(jié)束后關(guān)閉。

嚴禁以污染之手啟動或關(guān)閉電器開關(guān)。

（七）取材時主要工作應(yīng)在取材臺上完成，取材時的邊角料

應(yīng)放回該標本的標本袋中。

（八）取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應(yīng)盡量使用計算機描

寫系統(tǒng)所提供語言進行描述。特殊病例描述時也只能使用簡捷語

句。

（九）取材醫(yī)師著隔離衣時，不得在取材室以外的區(qū)域穿行

活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學(xué)活動。

（十）使用粉碎機時應(yīng)加水使用。嚴禁粉碎機空轉(zhuǎn)或持續(xù)運

轉(zhuǎn)。粉碎機一般定時使用，hao在每次取材完后使用。

（十一）取材臺排風口臺面上，嚴禁存放標本。

（十二）取材時應(yīng)注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物

對記錄臺的污染。

（十三）取材結(jié)束后，應(yīng)及時對取材用具、取材板正反兩面、

取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對

取材臺的排風口處進行沖洗。

（十四）取材臺設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消

毒。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應(yīng)注意及時關(guān)閉。

（十五）在使用病理標本貯存柜時，應(yīng)事先打開電源開關(guān)。

取材結(jié)束后應(yīng)關(guān)閉電源開關(guān)。

（十六）標本接受人員在接受手術(shù)室送來的當日手術(shù)標本，

清點無誤并檢查標本袋是否遺漏后，將其放入病理標本貯存柜柜

內(nèi)。

（十七）取材醫(yī)師在存放病理標本時，應(yīng)檢查標本袋是否遺

漏，并將標本放入標本筐內(nèi)。

（十八）取材醫(yī)師在存取標本時應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生

灑漏應(yīng)及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病

理標本貯存柜下層的托盤。

（十九）取材醫(yī)師應(yīng)在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜

的標本。

（二十）取材臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)

時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

九、活體組織檢查工作制度

（一）認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一

致）。

（二）認真做好劃價工作，不多收、不漏收。

（三）及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎

要求。

（四）配合取材醫(yī)生記錄者，應(yīng)將病理標本單上的內(nèi)容告知

取材醫(yī)生。

（五）病理醫(yī)生在取材時應(yīng)對所取標本進行詳細描述，包括

標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應(yīng)稱重。

對于微小標本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。

（六）清點標本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。

（七）技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值

班醫(yī)生（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細的核對）。

（八）對活檢中的問題，應(yīng)及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)xi,

避免延誤診斷。

（九）低年醫(yī)生應(yīng)在每天規(guī)定時間內(nèi)將當天外檢進行初診，

并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進行后診斷。

（十）病理診斷報告需及時發(fā)出。

（十一）病理切片應(yīng)及時分類、歸檔。對于需要進一步工作

的病例，應(yīng)及時做出處理（包括特染、免疫組化）。

（十二）病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理

完畢、歸檔。

（十三）保留標本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐bai。

十、冷凍切片檢查工作制度

（一）每日上午上班時由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍

切片申請單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25"C）。

（二）冷凍組織送達病理科時，由值班醫(yī)師負責接診，并核

對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關(guān)的臨床

及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電hua號碼。

（三）值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標本的大小，及時準確取材，取

材時應(yīng)盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或

不易做病理切片的組織，應(yīng)及時通知手術(shù)科室重新取材或取消冷

凍切片。

（四）取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，

將剩余組織裝入標本容器中。并由技術(shù)員做好大體標本描寫的記

錄，申請單的登記、編號。

（五）值班技術(shù)員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理

科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10-15

分鐘內(nèi)做出切片。貼好標簽送至診斷室。

（六）診斷室做出病理報告后，將報告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；

并將申請單及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免

損壞或丟失。

（七）冷凍報告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取

材的剩余組織加固定液固定。

十一、技術(shù)室工作制度

（一）嚴禁在室內(nèi)吸煙，嚴防在各項操作中發(fā)生火災(zāi)。

（二）劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。

確因急需，須經(jīng)科主任批準。

（三）玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、

日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清

洗液內(nèi)，避免相互污染。

（四）技術(shù)操作人員應(yīng)嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的

病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的

檢材真實無誤。

（五）儀器設(shè)備使用前，技術(shù)操作人員應(yīng)仔細檢查設(shè)備，在

確認無異常后方可進行操作。技術(shù)操作人員要嚴格按操作程序進

行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。

（六）熟練掌握各種儀器設(shè)備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水

機、包埋、切片機等設(shè)備有無故障；使用時應(yīng)嚴格按照操作程序

進行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試

劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。

（七）在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)

進行，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)Xi。

（A）病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，應(yīng)保

證常規(guī)切片、冷凍切片的按時完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前

出片；冷凍切片一般應(yīng)在15—20分鐘以內(nèi)出片。

（九）按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診

斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工

作。

（十）嚴格按照《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格手冊》的規(guī)

定進行收費。

（十一）每月由專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計

劃。

（十二）保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物，定期做好儀

器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。

十二、診斷室工作制度

（一）病理醫(yī)師進行病理診斷時，應(yīng)首先核對切片號碼、標

本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認真閱讀申請單提供的各項資料和

大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有

意義的病變。必要時應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

（二）進行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病

理醫(yī)師復(fù)查。

（三）負責復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標

本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標本，補充或

訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補取組織塊。

（四）應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時調(diào)（借）閱相

關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量

的意見。

（五）主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上

級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。

（六）對各種病理組織學(xué)變化作準確的描述，作為診斷依據(jù)，

但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、

制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師

商榷。

（七）疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，

并應(yīng)請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。

（八）主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標本巨

檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，

作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢

記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

（九）經(jīng)院外專家會診的病例，應(yīng)將各方面會診意見的原件

或復(fù)印件附貼存檔，如各方會診意見不一、難以明確診斷時，可

參考會診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報告書中將各方會診意

見列出，供臨床醫(yī)師參考。

（十）病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報告書

的時間，一般情況下為5個工作日以內(nèi),由于某些原因（包括脫

鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難

病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診

斷報告書時，應(yīng)以口頭或延遲報告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方,

說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。

（十一）病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報告書，不得

向臨床醫(yī)師和患方人員提供有bing理專師簽名的空白病理學(xué)診

斷報告書。

十三、病理診斷復(fù)查、報告簽發(fā)制度

（一）建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病

理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負責科內(nèi)

全面的病理診斷和復(fù)查工作。

（二）滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病

理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主

治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。

（三）冷凍切片診斷報告要求副主任醫(yī)師及其以上資質(zhì)人員

簽發(fā)。

（四）特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

（五）經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請

專家或安排外院會診。

（六）院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

（七）報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。

（A）病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登

記簿簽收。

（九）病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報告書被遺失時，一般不

予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報

醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。

十四、病理科會診制度

（一）診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其

他組會診，并可組織全科討論。

（二）若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。

（三）定期請外院專家會診。

（四）由具有職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會診。

（五）接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診

意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

（六）加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診

醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當

解釋。

十五、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

（一）每季度由科主任專人負責以下考評工作。

1.隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：

1）報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。

2）字跡清晰，有無涂改。

3）有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會診。

4）簽發(fā)報告人親筆簽名。

2.隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，

檢查是否符合率290%、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。

3.隨機抽取20份細胞學(xué)與活檢或手術(shù)標本報告及切片，檢

查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。

4.隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，

并查找分析原因。

5.免疫組化染色結(jié)果評定。

（二）以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上

總結(jié)，提出整改措施。

十六、差錯事故登記及報告制度

（一）病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴格遵守《臨床技術(shù)操

作規(guī)范一病理學(xué)分冊》的有關(guān)規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。

（二）嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)

防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術(shù)組負責人參加。

（三）一旦發(fā)生差錯事故，當事人應(yīng)立即向組長，科主任匯

報情況，情節(jié)嚴重者及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

（四）要求保護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取

補救方法，以減少損失。

（五）及時組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責任，

吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。

（六）根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，，

視情節(jié)嚴重程度及損失大小，扣發(fā)獎金。

（七）建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并

定期分析總結(jié)上報。

（A）定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。

十七、危急事件報告制度及應(yīng)急工作預(yù)案

（一）冷凍切片機：

1.如果遇到冷凍切片機不能使用時，應(yīng)及時向科主任和醫(yī)務(wù)

處匯報，與其他醫(yī)院聯(lián)Xi,協(xié)助做冷凍。

2.如遇到冷凍切片難切時，應(yīng)向技師長說明情況，及時調(diào)整。

（二）組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首

先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織

塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。

（三）組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以

謹慎態(tài)度對待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時匯報到科里和

院里。

（四）檔案室如遇雷雨天氣進水后，應(yīng)立即報告科里和院里。

（五）病理科日常工作有排班制度，應(yīng)急工作主要包括周六、

日及節(jié)假日的工作，如遇上述情況，請按以下安排執(zhí)行：

1.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員

為主。

2.節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員

為主。

3.如有特殊情況，值班醫(yī)師應(yīng)向科主任及時匯報，以便及時

安排調(diào)整。

十八、工作量統(tǒng)計制度

（一）全科主要工作量由科主任專人負責統(tǒng)計，統(tǒng)計的內(nèi)容：

活檢、尸檢、細胞學(xué)、冷凍、特染、免疫組化、切片質(zhì)量、蠟塊、

切片數(shù)量、外院會診、尸檢率等。

（二）科里負責統(tǒng)計的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計報表

交科主任簽字后，再報院統(tǒng)計室。

十九、主動收集臨床意見制度

（一）病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師診斷疾病、制定治療方案、評

估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的（有時是決定性的）

依據(jù)，并在疾病預(yù)防，特別是傳染病預(yù)防中發(fā)揮重要作用。

（二）病理學(xué)檢查是臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師診斷疾病的合作行

為，是有關(guān)臨床科室與病理科之間特殊形式的會診。病理醫(yī)師應(yīng)

與臨床醫(yī)師進行必要的溝通，通過多種渠道了解臨床醫(yī)師對病理

醫(yī)師做出的病理診斷的意見和建議。

（三）病理科工作人員應(yīng)恪盡職守，做好本職工作，努力為

臨床、為患者提供服務(wù)。

（四）病理醫(yī)師應(yīng)認真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨

詢，必要時應(yīng)復(fù)查有關(guān)的標本和切片，并予以答復(fù)。

（五）病理科主要負責人應(yīng)主動到各有關(guān)臨床科室收集臨床

醫(yī)師對病理科工作的意見和建議，并做好相關(guān)記錄，針對臨床醫(yī)

師提出的問題，及時制定出整改措施。

（六）病理科每半年至少要安排一次與相關(guān)臨床科室的聯(lián)席

會議，詢問和聽取臨床醫(yī)師對病理科工作的要求，并做好相關(guān)記

錄，及時進行整改。

二十、病理科醫(yī)療安全制度細則

（一）病理診斷工作應(yīng)遵循真實客觀的原則

（二）病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2—3年的專業(yè)

培訓(xùn)，方可進行臨床病理診斷工作。

（三）病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并

經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)I,方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。

（四）病理報告的解釋權(quán)由病理報告的簽發(fā)人。非病理報告

的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交

流。

（五）回答病理報告查詢時，一般有bing理報告簽發(fā)人負責

解答。

（六）病理醫(yī)師在討論病理診斷時，應(yīng)回避病人或病人家屬。

（七）病理醫(yī)師在取材時，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組

織碎片）全部裝入標本袋中。

（A）病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在

場時評價本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療

糾紛。

（九）病理送檢單存根，一般不外借病人或病人家屬復(fù)?。ū?/p>

要時經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)?。?fù)印復(fù)制的病理文字

檔案應(yīng)進行登記。

（十）借片時，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，

并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬

到病理科觀看手術(shù)標本。必要時，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床

醫(yī)師負責解釋手術(shù)標本.

二十一、病理科科會制度

（一）每周開科會一次，要求全科工作人員參加。

（二）科會內(nèi)容：

1.傳達醫(yī)院周會內(nèi)容。

2.報告一周的工作情況，以及存在問題。

3.表揚好人好事，批評不良現(xiàn)象。

4.討論有關(guān)科室的工作。

5.布置和安排下周工作。

3.每季度召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理會議。

4.每半年與各有關(guān)臨床科室共同召開一次聯(lián)席會議，與臨床

科室之間建立有效的溝通渠道，及時收集臨床科室對病理科的建

議和意見，并及時制定出有效的整改措施。

5.每年年底召開一次年終總結(jié)會議并制定出下一年度主要工

作計劃。

6.定期安排科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：

1）醫(yī)生組：每月對本科疑難病歷進行討論，安排科內(nèi)醫(yī)師講

課，請院外專家講課。

2）技術(shù)員組：學(xué)習(xí)有關(guān)的新技術(shù)。

（三）專人做好會議記錄。

二十二、病理科資料管理制度

（一）病理檔案包括組織標本、組織切片、涂片、病理檢查、

細胞學(xué)檢查和尸檢等的文字資料。病理檔案資料應(yīng)由專人管理，

集中分類歸檔，按年份標明編號，裝訂成冊保存，以利查找。

（二）病理醫(yī)師完成診斷、發(fā)出病理報告后，切片及相關(guān)資

料及時送檔案室歸檔，并做好書面記錄。

（三）切片必須晾干后才能整理存檔，存檔切片按序排列。

（四）蠟塊切片后必須在切面上封蠟后方可入檔，存檔蠟塊

應(yīng)按序排列。

（五）各類申請單應(yīng)及時清點、歸類，按年份和順序裝訂成

冊，入柜備查。

（六）查詢病理學(xué)檢查患者資料的期限：門診患者為送檢后

15年，住院患者為送檢后30年。

（七）大體標本的保存期限：活檢標本自簽發(fā)病理學(xué)診斷報

告書之日起保存2-3周；細胞學(xué)涂片未查見惡性腫瘤細胞的玻片,

于診斷報告書發(fā)出后保存2周。

（A）大體標本、蠟塊、冰凍切片、涂片等病理資料由專人

管理，紙質(zhì)資料一律不外借。因科研需要或其他查詢的，應(yīng)到科

內(nèi)申請，科主任同意后方可查詢，并做好登記備案。

（九）因治療需要借閱切片時，由患者本人或其家屬出具患

者身fen證明，按科室有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，填寫借閱申請單，交

付押金后方可借出。

（十）活檢和尸檢檢材組織的石蠟包埋塊（簡稱蠟塊）是無

法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，原

則上不得外借，必要時可由病理科向患者提供未經(jīng)染色的切片（通

稱白片）。

（十一）重要資料如有損壞或丟失，保管人員應(yīng)立即上報科

室領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院有關(guān)部門，對當事人及相關(guān)人員給予處罰。

二十三、病理檔案的借閱與查閱制度

（一）病理檔案資料為病理科長期或“永jiu性''保存資料，

是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（二）病理科工作人員因工作和科研需要均可對檔案資料進

行查閱和借閱。

1.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不

含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦

理查閱手續(xù)，用后及時歸還原處。

2.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個

工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦

理借閱手續(xù)，方可借出

（三）借閱病理檔案的時間長不得超過一個月，逾期者應(yīng)到

檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。

（四）院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任

同意，并對復(fù)制復(fù)印的檔案進行登記。

（五）對于的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。

（六）借閱或查閱檔案資料時，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、

清潔，嚴防損壞和丟失。

（七）本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人

員查閱、復(fù)制

（八）醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生時，病人的病理切片、病理蠟塊、

病理診斷報告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的病理

檔案，原則上不借閱和查閱。

（九）病理資料由科主任專人管理，負責病理檢查資料的歸

檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

二十四、借閱病理切片須知

（一）病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織

切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并

按時歸還。

（二）臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科

借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。

（三）申請借用切片的患方人員必須：

1.出示病理報告及患者本人或借閱人身fen證等有效證jian；

2.填寫借片申請單并簽名；

3.支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退

還。

4.歸還切片時，應(yīng)同時附有會診醫(yī)院的會診報告復(fù)印件。

（四）切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。

（五）借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一

個月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付

賠償金，并承擔相應(yīng)責任。

（六）除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組

織蠟塊）是無法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要

基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經(jīng)染色的切片

（白片）。

二十五、病理科安全管理制度

（一）依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項安全管理規(guī)章制度，制定病理科

安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。

（二）貫徹預(yù)防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各

項消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，

誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)，掌

握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險情能夠及時報警、及時撲

救。

（三）科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐

蝕性物品，設(shè)有專人保管，限量存放?？剖掖蟛糠只瘜W(xué)試劑存放

在醫(yī)院的危險品倉庫儲存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險品管理及危

險品出入庫登記制度。干燥處存放。

（四）乙醇、丙酮、二甲苯等有毒、易燃、易爆化學(xué)試劑嚴

禁在烤箱內(nèi)加熱操作。試劑應(yīng)在避光、干燥處存放。

（五）本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，

庫房和診斷室均嚴禁煙、火，且必須安裝通風排氣設(shè)備，并配備

滅火器材安全員，滅火器材應(yīng)定期更換保證使用有效。

（六）注意用電安全，對使用時間長或性能差的電器應(yīng)及時

檢修。

（七）本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工

作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班

前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的

日查表每日填寫。

（A）全科醫(yī)、技人員認真學(xué)習(xí)、嚴格執(zhí)行新近頒布的《臨

床技術(shù)操作規(guī)范一病理學(xué)分冊》有