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浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科趙小綱創(chuàng)傷急救前言創(chuàng)傷死亡者分布:院前50%、急診30%、急診后20%。因果關(guān)系明確,但易漏診?!翱杀苊庵劳觥眲?chuàng)傷評估程序初步評估二次評估反復(fù)評估初步評估A(Airway)B(Breathing)C(Circulation)D(Disabling)E(Exposure/Environment)Airway確定氣道是否通暢
損傷異物舌根后墜Breathing判斷呼吸頻率和深度檢查局部,有無創(chuàng)傷Circulation
頸A搏動脈博、血壓皮膚色澤明顯出血來源Disabling意識水平瞳孔Exposure/Environment徹底暴露防低溫二次評估從頭到腳全面評估(頭、頸、胸、腹、骨盆、會陰、四肢、背部和脊柱)Freeland的CRASHPLAN順序要回答的問題:⑴全身情況是否穩(wěn)定?⑵有無損傷?⑶損傷的嚴重程度?⑷是否需要和允許輔助檢查?⑸采取何種治療方案?實驗室檢查及輔助檢查實驗室檢查:血常規(guī)、血型、血交叉、凝血譜、血氣、電解質(zhì)等。輔助檢查:心電圖、B超、X線、CT等。反復(fù)評估當(dāng)病情出現(xiàn)變化時隨時再評估!創(chuàng)傷嚴重程度的定量評估院前評分院內(nèi)評分院前評分院前評分是指從受傷現(xiàn)場到醫(yī)院確定性診斷前這段時間內(nèi),醫(yī)護人員對病人進行傷情嚴重度定量判斷的方法,其手段是用記分多少加以評定。主要用于現(xiàn)場分類,使病人能盡快后送并得到合理治療。1.院前指數(shù)院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)以收縮壓、脈搏、呼吸和意識四項生理指標為依據(jù),每項指標分別記0~5分,最高總分為20分。0~3分為輕傷,4~20分為重傷。如果傷員合并有胸部或腹部穿透傷,總分加4分。2.創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindex,TI)是根據(jù)受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五個方面對病人進行評分。各項指標分為四級(1,3,5,6分),以各項總分評定損傷嚴重程度。TI≤9為輕度或中度傷;10~16為重度傷;≥17為極重傷。3.病傷嚴重度指數(shù)病傷嚴重度指數(shù)(illnessinjuryseverityindex,IISI)共觀察八項指標(脈搏、血壓、膚色、呼吸、意識、出血、受傷部位、受傷類型),每個指標分五級,各項評分相加,年齡小于2歲或大于60歲再加1分。4.CRAMS評分CRAMS評分觀察指標為循環(huán)(circulationg)、呼吸(respiration)、腹部(abdomen)、運動(motor)及語言(speech)。各項指標記0,1,2分不等,五項評分相加。5.其他評分創(chuàng)傷評分(traumascore,TS)修正的創(chuàng)傷評分(revisedtraumascore,RTS)分類核查表院內(nèi)評分院內(nèi)評分是指病人到達醫(yī)院后,根據(jù)損傷類型及其嚴重程度對傷情進行定量評估的方法。從量化的角度對傷員的預(yù)后進行預(yù)測,對不同醫(yī)療單位的救治水平進行比較。簡明損傷定級(abbreviatedinjuryscale,AIS)損傷嚴重度評分(injuryseverityscore,ISS)TRISS法(acombinationofRTSandISS)ASCOT法(aseveritycharacterizaionoftrallma)APACHE評分一、AIS-ISS系統(tǒng)AIS的發(fā)展歷史1971年制定第一版1976年出版第一版手冊1980年出版AIS-801990年出版AIS-90AIS-90的應(yīng)用1.AIS-90對每一種損傷的數(shù)字表示:對每個損傷條目用特定的6位數(shù)編碼,并加一個AIS嚴重度評分。身體區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)類別具體的解剖結(jié)構(gòu)特殊性質(zhì)的損傷損傷程度AIS分值12345673.AIS-90編碼小數(shù)點后的AIS分值:AIS分值按損傷嚴重程度分為6個等級,即AIS1輕度傷;AIS2中度傷;AIS3較嚴重傷;AIS4嚴重傷;AIS5危重傷;AIS6最嚴重傷。AIS9指損傷已發(fā)生,但不知是哪個器官或部位。NFS指已知損傷發(fā)生的器官或部位,但損傷嚴重程度不明確。損傷嚴重度評分雖然AIS在損傷的嚴重性和致死性上與死亡概率有密切關(guān)系,但不評價多發(fā)傷的綜合影響。1974年Baker提出了損傷嚴重度評分(injuryseverityscore,ISS)1.計算ISS的一般原則:本法把人體分為6個區(qū)域,ISS是身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS分值范圍為1~75。75分見于兩種情況:其一是有3個AIS為5的損傷,其二是任何一個損傷為6時,ISS就自動確定為75分。ISS的分區(qū):⑴頭和頸部⑵面部⑶胸部⑷腹部和盆腔⑸四肢和骨盆⑹體表3.ISS的弊?。何茨芊磻?yīng)傷員傷后的生理變化;未能反應(yīng)年齡和傷前健康狀況對傷情的影響;一個區(qū)域只能取一個損傷最嚴重的部位;對重度和特重度顱腦傷的嚴重程度表達不充分等。二、TRISS法(一)TRISS法的應(yīng)用TRISS法是一種生理變化和解剖部位損傷相結(jié)合,并考慮到年齡因素,預(yù)測病人的存活概率(propabilityofsurvivor,Ps)。用于初步結(jié)局基礎(chǔ)評估和確定性結(jié)局基礎(chǔ)評估。(二)TRISS的構(gòu)成和計算1.以嚴重創(chuàng)傷結(jié)局研究(majortraumaoutcomestudy,MTOS)為準繩。MTOS是1982年由Champion發(fā)起和美國外科醫(yī)生協(xié)會協(xié)調(diào)的一項回顧性研究。TRISS的運算:Ps(Triss)=1/(1+e-b)e為常數(shù),值為2.718282b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(A)(三)TRISS的缺陷ISS固有的缺陷只有兩個年齡分段對墜落傷病人的存活常預(yù)測過多未考慮性別和傷前健康狀況的影響三、ASCOT法1990年提出用邏輯函數(shù)和回歸權(quán)重進一步確認頭傷和昏迷對預(yù)測病人結(jié)局的重要性。年齡分段更細AP分類法克服了ISS的缺點?,F(xiàn)場急救任務(wù)迅速評估傷情,病員分類。發(fā)現(xiàn)并緊急處理危及生命的創(chuàng)傷。使開放性創(chuàng)面免受再污染,減少感染,防止損傷進一步加重。通氣止血包扎固定轉(zhuǎn)運胸腔穿刺或置管靜脈輸液給氧現(xiàn)場心肺復(fù)蘇多發(fā)傷的救治定義
指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷,且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷的1%~1.8%病理生理特點:1.機體應(yīng)激反應(yīng)強烈;2.免疫功能紊亂(SIRS)3.高代謝狀態(tài)臨床特點:1.休克發(fā)生率高;2.容易繼發(fā)感染;3.高代謝高分解;4.容易發(fā)生MODS多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷基本要求:簡捷不耽誤;全面不遺漏嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救與院內(nèi)復(fù)蘇是救治成功的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多發(fā)性創(chuàng)傷最初治療的優(yōu)先措施是復(fù)蘇,確保所有生命器官都有充足的灌注和氧供,按照ATLS方案進行插管、通氣和恢復(fù)容量。液體復(fù)蘇目的:恢復(fù)有效的循環(huán)血容量,疏通微循環(huán),糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂,為生命器官及組織充分的供氧創(chuàng)造必要的條件。原則:三階段方案高滲鹽液:增加有效血容量,升高血壓是以組織間液、細胞內(nèi)液降低為代價,對組織細胞代謝不利。全血及膠體溶液:不主張早期用是為了防止一些小分子量蛋白質(zhì)在第二階段進入組織間隙,引起過多的血管外液體扣押,同時對后期恢復(fù)不利。
葡萄糖液:交感神經(jīng)系統(tǒng)強烈興奮,血糖水平不低,可不給。第二階段:強制性血管外液體扣押期(歷時1~3天)主要特點:全身毛細血管通透性增加,大量血管內(nèi)液體進入組織間隙,出現(xiàn)全身水腫,體重增加。
治療原則:在心、肺功能耐受情況下,積極復(fù)蘇,維持機體有足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過多的膠體溶液,特別是白蛋白;不主張大量用利尿劑,出現(xiàn)少尿無尿關(guān)鍵是補充有效循環(huán)血量。
液體復(fù)蘇之第三階段——血管再充盈期此期機體功能逐漸恢復(fù),大量組織間液回流入血管內(nèi)。此期的治療原則是減慢輸液速度,減少輸液量。同時在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑。
液體復(fù)蘇的時間選擇延遲復(fù)蘇即刻復(fù)蘇“復(fù)蘇的終點”血流動力學(xué)穩(wěn)定;無低氧血癥及高碳酸血癥;乳酸<2mmol/L;凝血正常;體溫正常;尿量>1ml/kg.h;不需要血管和肌收縮力的刺激多發(fā)性創(chuàng)傷的損傷控制策略多發(fā)性創(chuàng)傷的損傷控制策略多發(fā)性創(chuàng)傷的一期治療核心內(nèi)涵是指當(dāng)創(chuàng)傷病人生命體征穩(wěn)定或復(fù)蘇后趨向穩(wěn)定時,對多部位損傷同時或先后進行確定性治療多發(fā)性創(chuàng)傷的一期治療部位傷的確定性治療頭部創(chuàng)傷發(fā)病機制1.加速性損傷主要發(fā)生在著力點下面的腦組織,也稱沖擊傷。而著力點對應(yīng)部位產(chǎn)生的腦損傷稱為對沖傷。發(fā)病機制2.減速性損傷損傷著力點下面的腦組織,著力點側(cè)腦組織向著力點大副運動,腦表面與顱前窩底或顱中窩底的粗糙凹凸不平骨面相磨擦,而產(chǎn)生對沖性腦損傷。發(fā)病機制3.擠壓性損傷除兩個著力點部位的腦損傷外,腦中間結(jié)構(gòu)損傷亦較嚴重。發(fā)病機制4.揮鞭樣損傷暴力作用于軀體部造成頭頸過度伸展,繼而又向前過度屈曲造成腦干和頸髓上部損傷,此時頸部還可造成骨折或脫位,椎間盤脫出及高位頸髓和神經(jīng)根損傷。發(fā)病機制5.綜合性損傷上述四種因素中,同時三種或三種以上作用下顱腦所受的損傷,死亡率高。頭部創(chuàng)傷的評估A、病史能否作出快速傷情判斷,是對病人搶救成功與否的關(guān)鍵。通過一看一問,要在最短的時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)威脅生命最急的損傷,只有結(jié)合病史,掌握傷情才能確切的進行救治及有關(guān)檢查。A、病史
顱腦外傷絕大多數(shù)由交通事故引起,以汽車、摩托車為主,其次是高處墜落傷。顱腦損傷應(yīng)根據(jù)以睜眼、言語和運動三種反應(yīng)為基礎(chǔ)的GCS評分來判斷意識障礙程度,總分13~15分為輕型顱腦外傷,9~12分為中型顱腦外傷,3~8分屬于重型顱腦外傷。B、初級評估重型顱腦外傷要同時排除呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的合并傷,因此強調(diào)氣道通暢,呼吸、循環(huán)的控制和處理必須放在首位。由于顱內(nèi)高壓,血壓脈搏的改變使腹腔內(nèi)出血休克呈假象,一旦血壓驟降往往來不及救治。C、生命體征的評估僅有高血壓或高血壓伴高熱往往是特定的顱腦損傷類型(如腦干挫傷等)引起的植物神經(jīng)功能失調(diào)所致,也稱之為中樞性高熱。C、生命體征的評估顱腦損傷→延髓中樞功能衰竭→低血壓→提示患者病情危重并將死亡。E、特殊評估
頭顱CT掃描是明確顱腦外傷后顱內(nèi)病變的首選非侵襲性檢查手段,部分病人需多次頭顱CT檢查,定期評估,如早期硬膜下血腫,在外傷后立即做CT檢查可以是陰性的,若經(jīng)過適當(dāng)?shù)臏p壓治療后,病情不但無好轉(zhuǎn),反而惡化者,應(yīng)立即重作CT檢查,以免漏掉遲發(fā)的顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫的分類按血腫位于顱內(nèi)解剖層次的不同分①硬腦膜外血腫②硬腦膜下血腫③腦內(nèi)血腫④腦室內(nèi)血腫按解剖部位的不同分①顱后窩血腫②額頂部血腫③基底節(jié)區(qū)血腫④多發(fā)性血腫依發(fā)生時間的遲早分①急性顱內(nèi)血腫:傷后1~3天發(fā)生②亞急性顱內(nèi)血腫:傷后3~21天③慢性顱內(nèi)血腫:≥3周以上④遲發(fā)性顱內(nèi)血腫:傷后立即行CT檢查,無顱內(nèi)血腫跡象,以后再次CT檢查,才發(fā)現(xiàn)的血腫。頭部創(chuàng)傷的急診處理B、緊急處理1.維持腦代謝需要,保證供給充足的氧和葡萄糖B、緊急處理2.預(yù)防和處理顱內(nèi)高壓⑴體位⑵控制性過度通氣
⑶控制液體進量⑷甘露醇、速尿⑸類固醇激素預(yù)見性觀察1.密切觀察預(yù)兆危象2.密切觀察意識、瞳孔變化3.做好安全護理4.保持大便通暢,防止顱內(nèi)壓增高頸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷是創(chuàng)傷死亡的主要原因,具有危重癥多、多發(fā)性損傷多、死亡率高的特點,主要威脅青壯年人群閉合性(鈍性)胸部創(chuàng)傷:是指胸部在直接或間接的強外力作用下,對胸部組織器官的損傷,肋骨骨折合并肺挫傷及血氣胸最為常見。嚴重胸外傷:指一側(cè)或雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折,血氣胸出血量大于500ml或氣胸壓縮大于30%,連枷胸及肺損傷。胸部閉合性創(chuàng)傷的機理①肋骨骨折斷端引起的肺刺傷②胸腔內(nèi)負壓引起的剪性肺撕裂傷③外力擠壓胸腔引起肺內(nèi)壓力突然增高診斷主要依賴于X線檢查一般肺挫傷在傷后即可出現(xiàn)陽性征象,吸收較快,24~48小時陰影開始吸收,3~10天完全吸收,無任何痕跡。而濕肺一般出現(xiàn)較晚,吸收也較慢。胸部創(chuàng)傷的急救處理一、初次評估A、檢查氣道是否通暢,排除口咽部異物,特別是昏迷病人。B、評價呼吸運動的質(zhì)量。C、評價病人體循環(huán)及肺循環(huán)狀況,及時發(fā)現(xiàn)低血容量性休克,排除心包填塞,發(fā)現(xiàn)可能的心律失常。D、處理危及生命的胸部創(chuàng)傷張力性氣胸臨床診斷,立即減壓針頭減壓位置:鎖骨中線第二肋間引流減壓位置:腋中線前緣第五肋間
開放性氣胸大量血胸胸腔閉式引流出1500ml以上血液者,或少于1500ml但持續(xù)出血200ml/h者,應(yīng)進行剖胸探查。連枷胸多根多處肋骨骨折所產(chǎn)生連枷胸及胸壁反常呼吸運動,可引起嚴重呼吸循環(huán)障礙,必須及時處理。連枷胸患者常伴有肺挫傷,如果有明顯的低氧血癥應(yīng)盡早行機械通氣治療。
胸部創(chuàng)傷的急救處理預(yù)見性觀察可疑心包填塞者應(yīng)積極查找“三聯(lián)征”:1.低血壓、脈壓小、奇脈;2.心音低而遙遠;3.頸靜脈怒張。腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷較為常見。其危險性主要是腹腔實質(zhì)器官或大血管創(chuàng)傷引起的大出血,以及空腔臟器破損造成的腹腔感染。早期診斷,及時處理是降低腹部創(chuàng)傷死亡率和傷殘率的重要因素。腹部創(chuàng)傷1.病因與分類┌鈍力:打擊、擠壓、撞擊創(chuàng)傷原因利器:刀刺傷、銳器刺傷└腹部醫(yī)源性創(chuàng)傷:內(nèi)窺鏡檢查致消化道穿孔1.病因與分類┌開放傷—利器傷創(chuàng)傷分類└閉合傷—鈍力作用—腹部鈍性1.病因與分類貫穿傷:凡壁層腹膜已有破損的開放性創(chuàng)傷,95%以上合并有內(nèi)臟創(chuàng)傷,而結(jié)腸小腸傷占半數(shù)以上。
1.病因與分類非貫穿傷:雖為開放傷,但壁層腹膜仍完整,這類傷引起內(nèi)臟傷少見,但必須注意腹內(nèi)臟器由于暴力影響偶爾亦有損傷的可能。②腹部貫穿傷無內(nèi)臟脫出或無異常溢液者,超出48小時而一般情況良好者,可暫嚴密觀察;否則仍需剖腹探查。③鈍性腹部傷,有明顯腹膜刺激征:腹脹、腸鳴音減弱或消失,或移動性濁音陽性者,應(yīng)抓緊時間剖腹探查。脊柱和脊髓創(chuàng)傷脊柱、脊髓傷是一種嚴重創(chuàng)傷,其發(fā)生經(jīng)占身體各部位骨折的5%~7%,脊柱骨折脫位常伴發(fā)脊髓和神經(jīng)根損傷。臨床表現(xiàn)病人常有脊柱遭受外力或從高處墜落史,傷后主訴脊柱某個區(qū)域疼痛或運動障礙。伴有脊髓損傷者,可有雙下肢完全或不完全癱瘓或大小便功能障礙。檢查時可發(fā)現(xiàn)脊柱某一部位有腫脹、壓能或畸形,有時在傷部兩棘突間可摸到明顯凹陷和皮下血腫,合并癱瘓者,多表現(xiàn)為馳緩性癱瘓。診斷根據(jù)外傷史、局部疼痛和腫脹、壓痛,特別是傷部脊椎棘突的局限性壓痛、畸形(
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