醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全(不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全(不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍。醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，以及醫(yī)院運行過程中，發(fā)生任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。包括：（一）可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；（二）可能導致患者殘疾或死亡的事件；（三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；（四）不符合臨床診療規(guī)范的操作；（五）可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件；（六）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件；（七）可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件；（八）可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件；（九）其他可能導致不良后果的事件或隱患。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級（一）Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（二）Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（三）Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。（四）Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。三、醫(yī)療安全（不良）事件影響程度（一）無傷害：事件對患者或家屬無造成任何傷害；（二）輕度傷害：事件對患者或家屬造成身體機能或精神輕微后果，但無需任何處理；（三）中度傷害：事件造成患者疾病加重、機體功能損害加重或部分不可逆；（四）重度傷害或極重度傷害：事件造成患者機體功能永久喪失，甚至死亡：（五）潛在不良事件：由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使原本可能導致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。三、接收報告的職能部門醫(yī)療安全（不良）事件信息表根據(jù)不同內(nèi)容由以下相應部門收集處理：（一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務科處理；（二）護理安全（不良）事件由護理部處理；（三）感染相關安全（不良）事件由院感科處理；（四）藥品安全（不良）事件由藥劑科處理；（五）器械、設備安全（不良）事件由設備科處理；（六）建筑設施、后勤安全（不良）事件由總務科處理；（七）服務及行風紀律安全（不良）事件由黨務處理；（八）信息安全（不良）事件由信息科處理；（十）保衛(wèi)、消防安全（不良）事件由總務科處理。五、醫(yī)療安全(不良）事件報告的原則(一）I級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇。報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)〔1987〕63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕206號）執(zhí)行。(二）III、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性和非處罰性的特點。（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。（三）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。五、職責（一）醫(yī)務人員和相關科室：1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，可提出初步的質(zhì)量改進建議。2、相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。（二）相應的職能科室：1、指派專人負責收集有關《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有安全（不良）事件匯總，填寫《不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。2、對上報的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在2個工作日內(nèi)反饋給相關科室，5日內(nèi)提出改進建議。（三）質(zhì)量控制科：1、指派專人負責收集有關診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。2、每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或院長書記會）討論。3、負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。六、接收報告相關職能部門：所有不良事件統(tǒng)一報至質(zhì)控科，然后質(zhì)控科在接到《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》后屬于III、Ⅳ級事件6小時內(nèi)、I級和Ⅱ級事件10分鐘內(nèi)按照事件類別將《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》分派至各職能科室（如遇節(jié)假日按相應時間順延），即醫(yī)療不良事件派至醫(yī)務科、護理不良事件派至護理部、院內(nèi)感染相關事件派至院感科、醫(yī)務人員職業(yè)暴露及扎針不良事件派至院感科、服務及行風不良事件派至人事科、后勤安全不良事件派至總務科。七、報告形式不良事件應早發(fā)現(xiàn)早報告，實行逢疑必報的原則。當發(fā)生不良事件后，當事人或當事科室要積極、主動進行不良事件報告。1.書面報告，不良事件須填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容報告相關科室；其中兩類不良事件須填報特定報表：藥品不良反應填寫《藥品不良反應/事件報告表》，醫(yī)療器械不良事件填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》。2.緊急電話報告，不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。3.院內(nèi)網(wǎng)絡直報：填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》電子表格后放入質(zhì)控科（可修改）共享文件夾，運行網(wǎng)址：\\192.168.0.203《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》電子表格可在共享文件夾復制。八、醫(yī)療安全(不良）事件的上報(一）I、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)I、Ⅱ級事件時，除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向相關管理科室報告。相關科室接到報告后應及時做出處理，所在科室在24小時內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至相關管理科室，由其核實結(jié)果后再上報分管院領導。(二）III、Ⅳ級事件報告流程報告人在2個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至質(zhì)控科。九、獎懲1、主動報告III、Ⅳ級醫(yī)療安全（不良）事件并積極整改的科室與個人，對科室及個人免于處罰，并對報告?zhèn)€人獎勵20元/例，對每個季度報告不良事件超過40例給予科室目標管理責任制考核加20分。如上報的事件對科室或醫(yī)院從管理體系、運行機制、規(guī)章制度、流程再造有顯著幫助，促進質(zhì)量獲得改進者，經(jīng)醫(yī)院班子決定后另行給予獎勵。2、當事人或科室在III、Ⅳ級醫(yī)療安全(不良）事件發(fā)生后未及時上報導致事件進一步發(fā)展的；相關職能科室從其他途徑獲知的，每例扣科室目標責任制考核分5分，由此引發(fā)糾紛或I-Ⅱ級事件的，按2012年《醫(yī)療工作差錯醫(yī)療糾紛事故責任追究制度》執(zhí)行。3、I-Ⅱ級實行強制報告制度，對未主動及時報告的科室，除按《醫(yī)療工作差錯醫(yī)療糾紛事故責任追究制度》執(zhí)行處罰外，對科室每例扣科室目標責任考核分30分，對個人扣績效獎金200元。附件1：醫(yī)療安全（不良）事件報告流程附件2：醫(yī)療安全（不良）事件的具體內(nèi)容附件3：醫(yī)療（安全）不良事件報告表

附件1：醫(yī)療安全（不良）事件報告流程各科室或個人報告醫(yī)療安全（不良）事件登記表各科室或個人報告醫(yī)療安全（不良）事件登記表質(zhì)控管理科質(zhì)控管理科相關職能科室相關職能科室Ⅰ、Ⅱ級事件Ⅲ、Ⅳ級事件（落實整改及督導改進）改進）Ⅰ、Ⅱ級事件Ⅲ、Ⅳ級事件（落實整改及督導改進）改進）分管院領導分管院領導醫(yī)院領導班子醫(yī)院領導班子質(zhì)量與安全管理委員會質(zhì)量與安全管理委員會質(zhì)控管理科質(zhì)控管理科（跟蹤整改效果）

附件2：醫(yī)療安全（不良）事件的具體內(nèi)容(1）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤(不包括手術病人或部位錯誤）(2）治療，檢查或手術后異物留置體內(nèi)等(3）手術事件：麻醉，手術過程中的不良事件(4）呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件：呼吸及交叉感染控制不夠；參數(shù)設置與病人狀況不符；易損件更換不及時或不理想；脫管等。(5）藥物事件：醫(yī)囑，處方，調(diào)劑，給藥等相關的不良事件，包括錯用藥、多用藥、漏用藥等。(6）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。(7）燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷(8）跌倒事件：因意外跌至地面或其他平面(9）管路事件：管路滑脫，自拔事件(10）院內(nèi)感染相關事件：可疑特殊感染事件(11）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良(12）醫(yī)療處置事件：診斷，治療，技術操作等引起的不良事件，包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時等。(13）檢查、治療或手術后神經(jīng)受損(14）輸血事件：醫(yī)囑漏開，備血，傳送及輸血相關不良事件(15）公共設施事件：醫(yī)院建筑，通道，其他工作物，天災，有害物質(zhì)外泄等相關事件(16）醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件(17）治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件(18）傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等事件(19）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿(20）非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。(21）病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件(22）針扎事件：包括針刺，銳器刺傷等(23）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂，松動(24）意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。(25）輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。(26）其它事件：非上列之異常事件

附件3：醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告時間：年月日時分報告人：科室：床號：住院號（門診號）：姓名：性別：年齡：管床醫(yī)生：在場相關人員：入院（就診）時間：年月日不良事件發(fā)生時間：年月日時分不良事件發(fā)生前診斷：不良事件類型（具體分類見附表）：不良事件級別：不良事件發(fā)生場所：□急診□門診□病區(qū)□醫(yī)技部門□行政后勤部門□其他：患者目前狀況：醫(yī)療不良事件的事實（包括不良事件發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生后治療及發(fā)生后檢查結(jié)果等情況）：不良事件發(fā)生的原因：□病患生理因素（□年老體弱□久病不愈□病情變化）□病患心理因素（□情緒不穩(wěn)□精神失常）□人為因素□醫(yī)療材料故障□儀器故障□設備故障□場地□環(huán)境因素□酒癮□毒癮□與制度