病例借用保證書范文模板

病例借用保證書范文模板致：_______________________________________尊敬的_________________________（接收方），本人，_____（姓名），身份證號(hào)為_____，是_____（醫(yī)院或診所名稱）的醫(yī)生/護(hù)士?，F(xiàn)因工作需要，特此向貴單位借閱以下病歷資料，并承諾在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。一、借閱病歷資料明細(xì)：病案編號(hào)：_____患者姓名：_____性別：_____年齡：_____住院號(hào)：_____入院日期：_____出院日期：_____主訴：_____現(xiàn)病史：_____既往史：_____個(gè)人史：_____家族史：_____體格檢查：_____輔助檢查：_____診斷結(jié)果：_____治療過程及效果：_____出院小結(jié)：_____其他相關(guān)材料：_____二、借閱時(shí)間：自合同簽訂之日起至_____年_____月_____日止。三、借閱期間，我將遵守以下條款：按時(shí)歸還所有借閱的病歷資料，不得擅自復(fù)制或傳播。如因個(gè)人原因?qū)е虏v資料丟失或損毀，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。對(duì)于因使用不當(dāng)導(dǎo)致的病歷資料損壞，我愿意承擔(dān)修復(fù)或賠償費(fèi)用。四、我保證上述借閱行為不違反相關(guān)法律法規(guī)，且不會(huì)影響我所在機(jī)構(gòu)的正常工作秩序和聲譽(yù)。五、本保證書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。六、如有任何疑問或需要進(jìn)一步溝通，請(qǐng)隨時(shí)與我聯(lián)系。七、聯(lián)系方式：電話：________________郵箱：________________地址：________________八、本保證書自簽字之日起生效。九、本保證書的解釋權(quán)歸_____（醫(yī)院或診所名稱）所有。十、本保證書未盡事宜，可由雙方協(xié)商補(bǔ)充。十一、本保證書經(jīng)雙方代表簽字蓋章后生效。甲方（簽字）：___________________________________乙方（簽字）：___________________________________日期：______________________________________病例借用保證書范文模板（1）以下是一個(gè)簡單的《病例借用保證書范文模板》，您可以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充：甲方（借用方）：_________（醫(yī)院/科室名稱）乙方（提供方）：_________（醫(yī)院/科室名稱）鑒于甲乙雙方均希望在必要時(shí)能夠相互借用醫(yī)療記錄，以提高工作效率和患者服務(wù)，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致，特制定本保證書如下：目的與范圍本保證書旨在明確甲乙雙方在借用病例過程中所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。借用內(nèi)容雙方同意，甲方可借用乙方的醫(yī)療記錄，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、診斷書等。但需注意，任何信息的借用僅限于非公開或已獲得授權(quán)的使用，不得用于商業(yè)用途或其他未經(jīng)授權(quán)的目的。借用流程提供方在接到借閱請(qǐng)求后，需確保提供的信息準(zhǔn)確無誤。借用方應(yīng)在借用期限內(nèi)妥善保管所借用的資料，并按約定的時(shí)間歸還。若因特殊情況無法按時(shí)歸還，應(yīng)提前通知對(duì)方并協(xié)商解決辦法。責(zé)任與義務(wù)甲方承諾在借用期間嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度，確保信息的安全和保密。乙方有權(quán)對(duì)甲方的借用行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，有權(quán)要求其立即停止，并可能采取相應(yīng)的法律措施。任何因未遵守上述規(guī)定而導(dǎo)致的后果，均由違反規(guī)定的一方負(fù)責(zé)。有效期本保證書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為________年，到期后如需繼續(xù)借用，雙方應(yīng)重新簽訂保證書。爭議解決如雙方在履行本保證書過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，提交至甲方所在地人民法院訴訟解決。其他本保證書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方代表簽字：_________日期：_________乙方代表簽字：_________日期：_________病例借用保證書范文模板（2）尊敬的醫(yī)院管理部門：我，（醫(yī)生姓名），作為（醫(yī)院名稱）的一名資深醫(yī)師，在此鄭重承諾，我將嚴(yán)格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和操作規(guī)程，確?；颊叩纳踩歪t(yī)療質(zhì)量。一、遵守醫(yī)院規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行診療流程在借閱病例時(shí)，我將嚴(yán)格按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，不得擅自更改或泄露患者的個(gè)人信息。在借閱病例時(shí)，我將確保病例的真實(shí)性和完整性，不得將虛假或偽造的病例提供給他人。在借閱病例后，我將妥善保管病例，不得隨意丟棄或損壞。在歸還病例時(shí)，我將及時(shí)歸還，并確保病例的完好無損。二、尊重患者隱私，保護(hù)患者權(quán)益在借閱病例時(shí)，我將尊重患者的隱私權(quán)，不泄露患者的個(gè)人信息。在借閱病例時(shí)，我將確保患者的權(quán)益不受侵犯，不擅自篡改或刪除患者的醫(yī)療記錄。在歸還病例時(shí)，我將確?；颊叩臋?quán)益得到保障，不泄露患者的個(gè)人信息。三、提高自身素質(zhì)，樹立良好形象我將不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。我將積極學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度，確保自己的行為合規(guī)合法。我將積極參與醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)，與同事保持良好的合作關(guān)系，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。四、接受監(jiān)督，自覺遵守紀(jì)律我將以此次借閱病例為契機(jī)，加強(qiáng)自我約束，自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和操作規(guī)程。我將以身作則，為其他醫(yī)務(wù)人員樹立良好的榜樣，共同維護(hù)醫(yī)院的和諧穩(wěn)定。我將以更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待每一次借閱和歸還病例的機(jī)會(huì)，確保醫(yī)院的利益不受損害。以上是我作為一名醫(yī)生的承諾和保證，如有任何違反規(guī)定的行為，我愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和后果。請(qǐng)廣大患者和同事監(jiān)督和支持！此致敬禮?。ㄡt(yī)生姓名）（日期）病例借用保證書范文模板（3）尊敬的XXXX（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：本人（姓名：________，身份證號(hào)碼：_________________________）因研究/學(xué)習(xí)需要，現(xiàn)需借用貴機(jī)構(gòu)所持有的病例資料。為確保病例資料的安全、保密及合規(guī)使用，本人鄭重承諾如下：一、目的與范圍本次借用病例資料僅用于_________________________（注明研究或?qū)W習(xí)的目的），不用于任何商業(yè)、盈利或其他非法用途。所借用的病例資料僅限于指定的研究人員使用，不會(huì)擅自擴(kuò)散或轉(zhuǎn)讓給他人。二、保密義務(wù)本人承諾對(duì)借用的病例資料嚴(yán)格保密，不會(huì)泄露任何涉及患者隱私的信息。在使用病例資料過程中，本人將嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)及貴機(jī)構(gòu)的規(guī)定，確?；颊邆€(gè)人隱私不受侵犯。未經(jīng)貴機(jī)構(gòu)書面同意，本人不得將病例資料用于其他用途或公開披露。三、安全保管本人承諾妥善保管借用的病例資料，防止資料丟失、損壞或被盜。使用完畢后，及時(shí)歸還貴機(jī)構(gòu)。四、合法使用本人承諾在借用期間，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，不擅自復(fù)制、摘錄或修改病例資料。如需對(duì)病例資料進(jìn)行摘錄或復(fù)制，將事先征得貴機(jī)構(gòu)的書面同意。五、責(zé)任承擔(dān)如本人違反上述承諾，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償由此給貴機(jī)構(gòu)造成的一切損失。六、其他事項(xiàng)本保證書自本人簽字之日起生效，本保證書的解釋權(quán)歸貴機(jī)構(gòu)所有。如有未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。借用人（簽名）：_________________________日期：____年____月____日醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：_________________________日期：____年____月____日病例借用保證書范文模板（4）由于《病例借用保證書》主要是醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)部使用，用于明確借閱病歷資料的雙方責(zé)任和義務(wù)，因此我將提供一個(gè)通用的、非正式的模板，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。請(qǐng)注意，在實(shí)際應(yīng)用中，您需要根據(jù)具體法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定來調(diào)整和定制這份文件。甲方（借閱方）：_________（醫(yī)院科室或部門名稱）乙方（借出方）：_________（患者姓名及身份證號(hào)）鑒于甲方因工作需要需借閱乙方的病歷資料，現(xiàn)甲乙雙方本著公平、公正的原則，就借閱病歷資料的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：借閱目的：甲方借閱乙方病歷資料僅限于醫(yī)療工作需求，不得用于其他用途。借閱時(shí)間：自________年____月____日至________年____月____日止。借閱內(nèi)容：包括但不限于患者的醫(yī)療記錄、診斷報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果等。借閱方式：甲方需通過正規(guī)途徑向乙方提出申請(qǐng)，并由乙方指定人員進(jìn)行借閱。責(zé)任與義務(wù)：甲方應(yīng)妥善保管借閱的病歷資料，不得擅自復(fù)制、傳播或泄露。借閱結(jié)束后，甲方應(yīng)及時(shí)歸還病歷資料，不得私自延長借閱期限。若因甲方原因?qū)е虏v資料丟失或損壞，甲方需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。其他約定：本保證書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。協(xié)議生效：本保證書自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（借閱方代表）簽字：_________日期：________年____月____日乙方（借出方代表）簽字：_________日期：________年____月____日病例借用保證書范文模板（5）尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)：您好！本人因研究/學(xué)術(shù)需要，現(xiàn)申請(qǐng)借用貴機(jī)構(gòu)的病例資料。為確保病例資料的安全、保密及合規(guī)使用，本人作出如下保證：一、保證事項(xiàng)本人保證所借用的病例資料僅用于研究/學(xué)術(shù)目的，不進(jìn)行任何商業(yè)用途。本人承諾嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療信息保密的法律法規(guī)，對(duì)借用的病例資料進(jìn)行嚴(yán)格保密，不泄露給任何無關(guān)人員。本人承諾在借用期內(nèi)妥善保管病例資料，防止資料遺失、損壞。本人承諾在研究工作完成后，及時(shí)歸還所借用的全部病例資料，并刪除所有副本。本人承諾未經(jīng)貴機(jī)構(gòu)同意，不得擅自將借用的病例資料用于其他用途或提供給第三方。二、法律責(zé)任若本人違反上述保證事項(xiàng)，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，接受法律追究。若因本人不當(dāng)使用或泄露病例資料，給貴機(jī)構(gòu)造成損失的，本人愿意承擔(dān)賠償?shù)认鄳?yīng)責(zé)任。三、其他借用期限：自借用之日起至XXXX年XX月XX日。如有特殊需要延長借用期限，本人將提前向貴機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后辦理相關(guān)手續(xù)。本保證書一式兩份，貴機(jī)構(gòu)與本人各執(zhí)一份。特此保證！保證人（簽名）：__________________身份證號(hào)：_________________________聯(lián)系電話：_________________________日期：___________年______月______日單位/學(xué)校（蓋章）：__________________（如有）注：本模板為保證書范文，實(shí)際使用時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充。病例借用保證書范文模板（6）尊敬的XXXX（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：本人因研究/教學(xué)等需要，擬借用貴機(jī)構(gòu)關(guān)于XXXX（患者姓名）的病例資料，為確保病例資料的安全與保密，并遵守相關(guān)法律法規(guī)，本人在此鄭重承諾并簽署此病例借用保證書。一、借用目的本人借用該病例資料的目的為進(jìn)行XXXX（研究、教學(xué)、論文撰寫等），承諾合理利用，并保證不用于其他任何用途。二、資料保密本人將嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療信息和患者隱私保護(hù)的法律、法規(guī)及規(guī)定，不泄露、披露、公開或向第三方提供病例資料內(nèi)容。本人將確保在使用、處理病例資料過程中，采取必要的安全措施，防止資料丟失、損壞或未經(jīng)授權(quán)的訪問。三、合法使用本人承諾將嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，合法使用借用的病例資料，不會(huì)將病例資料用于任何商業(yè)用途或謀取個(gè)人私利。四、歸還與銷毀本人承諾在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成研究/教學(xué)等活動(dòng)后，及時(shí)歸還病例資料，并妥善保管。研究/教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，本人將按照相關(guān)規(guī)定銷毀或妥善處理病例資料，確保資料不會(huì)再次流傳。五、責(zé)任承擔(dān)如本人違反上述承諾，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并接受相應(yīng)的處罰。六、其他事項(xiàng)本保證書自簽署之日起生效，長期有效。如有未盡事宜，雙方可協(xié)商解決。本保證書的解釋權(quán)歸貴機(jī)構(gòu)所有。借用人（簽名）：__________________日期：______年___月___日醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：__________________日期：______年___月___日病例借用保證書范文模板（7）尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)：您好！本人因研究/學(xué)術(shù)需要，特需借用貴機(jī)構(gòu)相關(guān)病例資料。為確保病例資料的安全與保密，明確責(zé)任，本人在此鄭重保證：一、保證事項(xiàng)本人保證借用的病例資料僅用于研究/學(xué)術(shù)目的，不用于任何商業(yè)或其他非法定用途。本人承諾嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)以及貴機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，保護(hù)病例資料的安全與完整。借用期間，本人將妥善保管病例資料，防止丟失、損壞或泄露。借用期滿后，本人將按時(shí)歸還病例資料，如有特殊情況需延長借用期限，將提前與貴機(jī)構(gòu)溝通并征得同意。二、法律責(zé)任若本人違反上述保證事項(xiàng)，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并接受貴機(jī)構(gòu)的處罰。若因本人原因造成病例資料丟失、損壞或泄露，將承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。三、保證期限本保證書自簽訂之日起生效，至歸還病例資料之日止。四、其他本保證書一式兩份，貴機(jī)構(gòu)與本人各執(zhí)一份。如因本保證書引發(fā)爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。特此保證！醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：___________________借用人（簽字）：___________________日期：___________________注：本模板為病例借用保證書的基本格式，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和完善。病例借用保證書范文模板（8）以下是一個(gè)簡單的《病例借用保證書》的范文模板，您可以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充。致：（醫(yī)院名稱）我單位因工作需要，現(xiàn)申請(qǐng)借用貴院患者的醫(yī)療記錄及相關(guān)資料（具體患者信息見附表），用于（具體用途，如：內(nèi)部培訓(xùn)、科研、法律訴訟等）。為了確?；颊唠[私及資料安全，特此做出以下承諾：我單位將嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定使用上述資料，不泄露任何患者個(gè)人信息。在借用期間，我單位將指定專人負(fù)責(zé)保管，確保資料的安全性。借用結(jié)束后，我單位將及時(shí)歸還所有資料，并對(duì)借用過程中的任何問題承擔(dān)責(zé)任。如果在借用過程中發(fā)生任何意外情況，我單位愿意承擔(dān)全部責(zé)任，并配合醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)處理。本保證書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至（借用結(jié)束日期）。申請(qǐng)人簽名：______________________職務(wù)/職稱：______________________單位名稱：______________________聯(lián)系電話：______________________身份證號(hào)碼：______________________日期：___________年_________月_________日附：患者基本信息表（略）病例借用保證書范文模板（9）以下是一個(gè)簡單的《病例借用保證書范文模板》，您可以根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整或修改。甲方（借方）：______________乙方（出借方）：______________鑒于甲方因工作需要，需借用乙方的病例資料用于特定項(xiàng)目研究?，F(xiàn)甲乙雙方就有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：借用目的：明確說明借用病例資料的具體用途。借用期限：明確約定病例資料借用的具體時(shí)間范圍。使用限制：明確說明病例資料的使用范圍和方式，禁止任何可能損害資料完整性的行為。保密義務(wù)：甲方承諾對(duì)借用的病例資料嚴(yán)格保密，不得向第三方透露相關(guān)信息。歸還要求：明確約定在借用期滿后，甲方應(yīng)將病例資料完好歸還給乙方，并確保資料無損。違約責(zé)任：如果甲方未能遵守上述條款，乙方有權(quán)要求賠償損失，并保留進(jìn)一步采取法律行動(dòng)的權(quán)利。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（簽字/蓋章）：__________________________日期：____年__月__日乙方（簽字/蓋章）：__________________________日期：____年__月__日病例借用保證書范文模板（10）尊敬的XXXX（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：本人（姓名：________，身份證號(hào)碼：_________________________）因研究/學(xué)習(xí)需要，擬借用關(guān)于____________（患者姓名）的病例資料，為了保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益，保護(hù)患者隱私，特此做出以下保證：一、保證事項(xiàng)本人承諾，借用的病例資料僅用于研究/學(xué)習(xí)目的，不用于任何商業(yè)用途或其他非法目的。本人將嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療隱私保護(hù)的法律法規(guī)，對(duì)借用病例資料嚴(yán)格保密，不泄露患者個(gè)人隱私信息。本人承諾在借用期內(nèi)妥善保管病例資料，防止資料丟失、損壞或被盜。借用期滿后，本人將按時(shí)歸還病例資料，并書面確認(rèn)歸還情況。二、責(zé)任承擔(dān)若本人違反上述保證事項(xiàng)，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任，包括賠償損失、承擔(dān)法律責(zé)任等。三、其他本保證書自本人簽字之日起生效。本保證書的解釋權(quán)歸貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。若因本保證書引發(fā)的爭議，本人同意提交貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人民法院訴訟解決。特此保證！保證人（簽字）：___________日期：___________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）蓋章：___________病例借用保證書范文模板（11）《病例借用保證書》尊敬的（醫(yī)院/診所）領(lǐng)導(dǎo)：我是（您的姓名），作為（您的職位或科室名稱）的負(fù)責(zé)人，在此鄭重承諾，我將嚴(yán)格遵守貴院關(guān)于病例管理的各項(xiàng)規(guī)定和要求，確保患者信息的安全與保密。特此向貴院提交病例借用申請(qǐng)，并做出以下保證：嚴(yán)格遵守病例管理規(guī)定，未經(jīng)授權(quán)不得私自將患者病歷資料借給他人使用。在借出病例時(shí)，會(huì)采取必要的保護(hù)措施，防止病歷資料泄露、丟失或被篡改。在借用病例期間，如遇特殊情況需要延長借用時(shí)間，將及時(shí)通知貴院相關(guān)部門，并得到書面同意。歸還病例時(shí)，確保所有資料完整無缺，如有缺失或損壞，愿意承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。對(duì)于因個(gè)人原因?qū)е虏±齺G失或損壞的情況，將主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，并進(jìn)行相應(yīng)處理。遵守法律法規(guī)及職業(yè)道德規(guī)范，不參與任何非法行為，維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)和利益。若違反上述保證，愿意接受貴院依據(jù)相關(guān)規(guī)定采取的一切處罰措施。我深知病例管理工作的重要性，也深知這份保證書的重要性。我愿意以自己的實(shí)際行動(dòng)來證明我的誠意和責(zé)任感，請(qǐng)貴院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的申請(qǐng)給予審慎考慮，并予以批準(zhǔn)。此致敬禮！（您的姓名）（您的職位或科室名稱）（日期）病例借用保證書范文模板（12）以下是一個(gè)簡單的《病例借用保證書范文模板》，您可以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行調(diào)整和修改。甲方（借用方）：_____________________乙方（提供方）：_____________________為了確保醫(yī)療資源的合理利用，保障患者權(quán)益，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就病例借用事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方因工作需要，向乙方借用患者病例資料。借用時(shí)間自________年____月____日至________年____月____日止。二、甲方承諾在借用期間對(duì)所借病例資料進(jìn)行保密，未經(jīng)乙方許可，不得將資料內(nèi)容泄露給第三方。三、甲方必須按時(shí)歸還病例資料，若因特殊原因無法按時(shí)歸還，需提前與乙方溝通并取得同意。四、甲方如因違反本協(xié)議規(guī)定，造成乙方損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。六、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（簽字）：_____________日期：________年____月____日乙方（簽字）：_____________日期：________年____月____日病例借用保證書范文模板（13）尊敬的（借出機(jī)構(gòu)名稱）：茲有我單位員工（員工姓名），性別（男/女），出生于XXXX年XX月XX日。該員工因（具體病情及就醫(yī)需求，如“工作原因受傷，現(xiàn)需前往貴機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步治療”等），急需借閱貴機(jī)構(gòu)的相關(guān)病例資料。我單位對(duì)此表示理解，并承諾將嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和要求使用該病例資料。借閱期限自借出之日起至（具體歸還日期，如“2023年6月30日”）。在此期間，我單位將妥善保管該病例資料，并確保其安全、完整。為便于貴機(jī)構(gòu)履行相關(guān)手續(xù)，我單位特此出具此病例借用保證書。如有需要，我單位將隨時(shí)提供更多相關(guān)信息。請(qǐng)貴機(jī)構(gòu)予以審批，并協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)。如有任何疑問或需要進(jìn)一步協(xié)商的事項(xiàng)，請(qǐng)隨時(shí)與我單位聯(lián)系（聯(lián)系人：（聯(lián)系人姓名），聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話））。此致敬禮?。▎挝幻Q）（單位地址）（單位蓋章）（日期）注意事項(xiàng)：請(qǐng)將上述模板中的（方括號(hào)內(nèi)容）替換為實(shí)際信息。保證書需加蓋單位公章方為有效。如有其他需要特別說明的事項(xiàng)，可在保證書中添加相關(guān)內(nèi)容。病例借用保證書范文模板（14）以下是一個(gè)《病例借用保證書》的范本模板，您可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和修改：尊敬的醫(yī)院/醫(yī)療機(jī)構(gòu)：您好！我是（您的姓名），現(xiàn)就您院（您就診的科室）需要我提供一份患者（患者姓名）的病歷資料一事，做出如下保證：本人承諾所提供的病歷資料均為真實(shí)、合法、有效的。如因提供的資料存在虛假、偽造等行為，由此產(chǎn)生的后果均由本人承擔(dān)全部責(zé)任。本人同意將上述患者的病歷資料借出使用，并且在使用過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，不得擅自泄露或復(fù)制病歷資料。若在使用過程中發(fā)現(xiàn)病歷資料有不真實(shí)或不準(zhǔn)確的情況，本人愿意立即停止使用并及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。如因上述病歷資料的使用導(dǎo)致任何法律糾紛或后果，本人愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任，并賠償因此給醫(yī)院造成的損失。我會(huì)妥善保管好借閱的病歷資料，保證其安全，并在完成使用后立即歸還醫(yī)院。本保證書一式兩份，由醫(yī)院和本人各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。特此保證。保證人：（您的簽名）身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：日期：（填寫日期）病例借用保證書范文模板（15）尊敬的（借出機(jī)構(gòu)名稱）：茲有我單位員工/患者（姓名），性別（男/女），年齡（年齡），因（具體病情或治療需求），現(xiàn)向貴機(jī)構(gòu)借用（具體病例資料）。本人/本機(jī)構(gòu)承諾所借用的病例資料僅用于（具體用途），絕不用于其他任何商業(yè)或非商業(yè)目的。同時(shí)，我單位將嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和貴機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，確保病例資料的安全與完整。如因我單位或個(gè)人原因?qū)е虏±Y料泄露或損壞，我單位將承擔(dān)全部法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償。此外，我單位還將積極配合貴機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查和處理，并采取必要措施防止類似事件再次發(fā)生。在此，我單位對(duì)貴機(jī)構(gòu)的支持和幫助表示衷心的感謝！懇請(qǐng)貴機(jī)構(gòu)予以批準(zhǔn)，并盡快提供所需病例資料。此致敬禮?。▎挝幻Q）（單位負(fù)責(zé)人姓名）（日期）（加蓋單位公章）注意事項(xiàng)：請(qǐng)將上述模板中的內(nèi)容根據(jù)實(shí)際情況填寫完整。確保提供的個(gè)人信息和聯(lián)系方式準(zhǔn)確無誤。借用病例資料的具體用途應(yīng)詳細(xì)列明，以便貴機(jī)構(gòu)審核。如有其他需要特別說明的事項(xiàng)，可在附件中添加補(bǔ)充材料。病例借用保證書范文模板（16）尊敬的（借出機(jī)構(gòu)名稱）：茲有我單位員工/患者（姓名），性別（男/女），年齡（年齡），因（具體病情或治療需求），現(xiàn)向貴機(jī)構(gòu)借用（具體病例資料）。本人/本機(jī)構(gòu)鄭重承