兒科病例分析及兒科病歷書寫PDCA

兒科病例分析一、3歲小兒，發(fā)熱、流涕、干咳3周。查體：體溫39°C，淺表淋巴結(jié)不大，咽紅，雙肺呼吸音粗，無濕羅音，呼吸30次/分，心率128次/分，WBC7.5×109/L。1該患兒最有可能的診斷？支氣管炎2該患兒最主要的護(hù)理診斷？發(fā)熱3應(yīng)采取的護(hù)理措施？（1）臥床休息，保持室內(nèi)安靜，溫度適中，通風(fēng)良好，保持皮膚清潔，可用溫?zé)崴猎。?）加強(qiáng)口腔護(hù)理，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次并準(zhǔn)確記錄，如有虛脫表現(xiàn)，應(yīng)予保暖，飲熱水。嚴(yán)重者給予靜脈補(bǔ)液（3）給予物理降溫如酒精擦拭或藥物降溫。二、患兒，女，8個(gè)月，因多汗，煩躁，睡眠不安就診，患兒為人工喂養(yǎng)，至今未加輔食，體檢：可見方顱，手鐲，足鐲。1、主要的臨床診斷是營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病2、病因：（1）圍生期維生素D不足（2）日光照射不足（主要的原因）（3）生長(zhǎng)速度快（4）維生素D攝入不足（5）疾病與藥物的影響3、治療要點(diǎn)：（1）控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形（2）口服維生素D治療（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，保證足夠奶量（4）及時(shí)添加轉(zhuǎn)乳期食物（5）堅(jiān)持戶外活動(dòng)（6）嚴(yán)重骨骼畸形者需手術(shù)治療4、常見護(hù)理診斷/問題：（1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要（2）有感染危險(xiǎn);與免疫功能低下有關(guān)（3）潛在并發(fā)癥：骨骼畸形等（4）知識(shí)缺乏5、護(hù)理措施：（1）戶外運(yùn)動(dòng)（2）補(bǔ)充維生素D：①增加富含維生素D及礦物質(zhì)的食物；②按醫(yī)囑給維生素D制劑。（3）加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防感染（4）預(yù)防骨骼畸形和骨折（5）加強(qiáng)體育鍛煉（6）健康教育三、患兒，女，胎齡35周，生后3天，體重2000克，今發(fā)現(xiàn)患兒不吃奶，少哭，活動(dòng)少，面色蒼白，雙下肢、臀部、頭頸部出現(xiàn)硬腫。查：體溫（肛溫）29℃，呼吸62次/分，脈搏150次/分。1、主要的臨床診斷的是新生兒硬腫癥2、病因和發(fā)病機(jī)制：(1)寒冷、早產(chǎn)、感染和窒息為主要病因；(2)新生兒體溫調(diào)節(jié)功能；(3)寒冷損傷3、治療要點(diǎn)：（1）復(fù)溫是低體溫患兒治療的關(guān)鍵，復(fù)溫原則是逐步復(fù)溫，循序漸進(jìn)（2）支持療法足夠的熱量有利于體溫恢復(fù)（3）合理用藥：有感染者選用抗生素。糾正酸中毒。有出血傾向者用止血藥，高凝狀態(tài)時(shí)考慮用肝素4、常見護(hù)理診斷/問題（1）體溫過低：與新生兒體溫調(diào)節(jié)功能低下、寒冷、早產(chǎn)、感染、窒息等有關(guān)（2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-吸吮無力、熱量攝入不足有關(guān)（3）有感染的危險(xiǎn)與免疫、皮膚黏膜屏障功能低下有關(guān)（4）皮膚完整性受損與皮膚硬腫、水腫有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥肺出血、DIC（6）知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏正確保暖及育兒知識(shí)5、護(hù)理措施：（1）復(fù)溫：目的是在體內(nèi)產(chǎn)熱不足的情況下，通過提高環(huán)境溫度（減少散熱或外加熱），以恢復(fù)和保持正常體溫。①若肛溫＞30℃，TA-R≥0時(shí)：減少散熱使體溫回升。于中性溫度的暖箱中，6～12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。②當(dāng)肛溫<30℃時(shí)：將患兒置于箱溫比肛溫高1~2℃的暖箱中進(jìn)行復(fù)溫。每小時(shí)提高箱溫1～1.5℃，不超過34℃，12~24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。如無上述條件者，可采用溫水浴、熱水袋、電熱毯或母親懷抱等方式復(fù)溫，但要防止?fàn)C傷。（2）合理喂養(yǎng)，保證能量供給（3）保證液體供給，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度（4）預(yù)防感染，做好消毒隔離（5）觀察病情注意體溫、脈搏、呼吸、硬腫范圍及程度、尿量、有無出血癥狀等（6）健康教育四、11月男嬰，嘔吐、腹瀉3天住院。大便10-15次/天，蛋花湯樣，伴嘔吐3-4次，尿量少，皮膚彈性差，肢端涼。大便鏡檢偶見白細(xì)胞。1、判斷腹瀉的程度？脫水的程度和性質(zhì)？重型腹瀉、中度等滲性脫水2、輕、重型腹瀉臨床表現(xiàn)的區(qū)別？項(xiàng)目輕型腹瀉重型腹瀉病因飲食因素或腸外感染多由腸內(nèi)感染引起胃腸癥狀有、輕有、重全身中毒癥狀有無脫水電解質(zhì)紊亂無有胃腸道癥狀食欲不振，大便次數(shù)10次以內(nèi)，量不多，稀薄帶水，黃色或黃綠色，酸味，見奶瓣和泡沫頻繁，十余次至數(shù)十次，伴嘔吐（咖啡樣物），腹脹，腹痛，食欲不振，大便黃綠色水樣、量多護(hù)理措施：調(diào)整飲食：繼續(xù)喂養(yǎng)，但必須調(diào)整和限制飲食。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡保持皮膚的完整性（尿布皮炎的護(hù)理）：①選用吸水性強(qiáng)的、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，②每次便后用溫水清洗臀部并擦干③局部皮膚發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)；④局部皮膚潰瘍可用燈光照射，每次照射20～30分鐘，每日1～2次，使局部皮膚蒸發(fā)干燥。（4）嚴(yán)密觀察病情五、患兒，女，體重5.3Kg，腹瀉3天，體溫38.5℃，大便每日10~12次，蛋花湯樣，無腥臭，奶后嘔吐2次，面色蒼白，精神萎靡，皮膚干燥，眼窩、前囟凹陷，皮膚彈性差，口唇呈櫻桃紅，血清鈉135mmol/L。血鉀3.0mmol/L，臨床診斷為感染性腹瀉。1、患兒可能的護(hù)理診斷有哪些？（1）腹瀉：與感染致腸道功能有關(guān)（2）體液不足：與嘔吐、腹瀉及攝入不足有關(guān)（3）體溫過高：與腸道感染有關(guān)（4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐、腹瀉及攝入不足有關(guān)（5）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與大便刺激臀部皮膚有關(guān)2、判斷腹瀉的程度？脫水的程度和性質(zhì)？電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的類型？重型腹瀉，中度等滲性脫水，代謝性酸中毒，低鉀血癥3、該患兒如需補(bǔ)鉀應(yīng)注意事項(xiàng)？（1）見尿補(bǔ)鉀尿量大于30ml/小時(shí)（2）靜脈補(bǔ)鉀濃度0.2%，不超過0.3%，不能推注（3）每日滴注時(shí)間不應(yīng)小于8h（4）一般補(bǔ)4～6天（5）劑量：每天3～4mmol/Kg，即10%kcl2～3ml/（kg.d）4、護(hù)理措施：(1)調(diào)整飲食：應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食，母乳喂養(yǎng)應(yīng)減少哺乳次數(shù)，縮短每次哺乳時(shí)間，暫停換乳期食物添加。若嘔吐嚴(yán)重，禁食（不禁水）4-6小時(shí)。(2)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡：(3)控制感染：選用針對(duì)病原菌的抗生素以控制感染，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，防交叉感染。(4)皮膚護(hù)理：選用吸水性強(qiáng)的、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，每次便后用溫水清洗臀部并擦干，局部皮膚發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)；局部皮膚潰瘍可用燈光照射，每次照射20～30分鐘，每日1～2次，使局部皮膚蒸發(fā)干燥。(5)對(duì)該患兒如何進(jìn)行病情觀察？①監(jiān)測(cè)生命體征及一般情況；②觀察大便及嘔吐次數(shù)、量、性狀、顏色并記錄；③觀察水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂癥狀：注意脫水是否改善及尿量情況，觀察輸液效果。有無出現(xiàn)低鈣抽搐、驚厥；觀察有無肌無力、腹脹及腸鳴音減弱等低鉀血癥癥狀；④觀察全身中毒癥狀：如發(fā)熱、精神萎靡、嗜睡、煩躁等。六、患兒，張姚，男，12歲，以“肉眼血尿十余日”為主述來診，收入院。查體：體溫36.1℃，呼吸28次/分，脈搏104次/分，血壓130/80㎜Hg.雙下肢脛前輕度浮腫，指壓痕輕微。輔助檢查：尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野，尿蛋白（+++）。1、該患兒的臨床診斷？急性腎小球腎炎2、列出主要的護(hù)理診斷（1）體液過多：與腎小球率過濾下降有關(guān)（2）活動(dòng)無耐力：與水腫有關(guān)（3）呼吸困難：與呼吸、脈搏增快有關(guān)（4）潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重循環(huán)充血3、急性腎小球腎炎的三大并發(fā)癥是什么？嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭4、應(yīng)采取的護(hù)理措施：休息：臥床休息至水腫消退、肉眼血尿消失、呼吸正常；飲食管理：限制鈉鹽攝入，患兒尿量增加，水腫消退，呼吸正常后可恢復(fù)正常飲食；利尿：遵醫(yī)囑給予利尿劑，用藥前后觀察體重，尿量水腫變化，有無脫水及電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象并作好記錄；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，觀察尿量、色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量；密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化，警惕嚴(yán)重循環(huán)充血的發(fā)生；健康教育5、休息的意義及原則？意義：減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少水鈉潴留，減少并發(fā)癥，減輕水腫原則：①一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息②待浮腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動(dòng)③1~2月內(nèi)活動(dòng)量宜加限制；④3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；⑤尿內(nèi)血細(xì)胞減少、血沉正?？缮蠈W(xué)，但避免體育活動(dòng)；⑥Addis計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活七、一剛出生新生兒，孕36周剖腹產(chǎn)出，孕期母親患有“妊高癥”，產(chǎn)前聽胎心200次/分，胎動(dòng)減少，產(chǎn)后評(píng)分5分。收入兒科。查體：全身輕度紫紺，心率132次/分，呼吸30次/分，腹軟，四肢活動(dòng)可。1該患兒最有可能的臨床診斷？新生兒窒息2該患兒最主要的護(hù)理診斷？自主呼吸受損：與羊水、氣道分泌物吸入導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)3應(yīng)采取的護(hù)理措施？復(fù)蘇：嚴(yán)格按照A→B→C→D→E的順序進(jìn)行。A.通暢氣道：立即吸凈口、鼻、咽及氣道分泌物B.建立呼吸，增加通氣量：=1\*GB3①觸覺刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現(xiàn).②正壓通氣：面罩應(yīng)密閉下巴、口鼻；通氣頻率為40~60次／分；吸呼比1:2，通氣有效可見胸廓起伏.C.恢復(fù)循環(huán)：胸外按壓心臟：拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體中下1／3處，其他手指圍繞胸廓托在后背。按壓頻率為90次／分，按壓深度為胸廓壓下1.5-2cm。按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)。D藥物冶療：①建立有效的靜脈通路②保證藥物應(yīng)用E評(píng)價(jià)和環(huán)境。保溫：病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36.5℃-37℃。家庭支持。八、患兒,男，8個(gè)月，2天前出現(xiàn)咳嗽，痰多，不易咳出。1天前出現(xiàn)咳嗽加劇。體檢：體溫38.1°C，脈搏120次/分，呼吸45次/分，煩躁不安，兩肺可聞及散在哮鳴音及細(xì)濕羅音。1該病的臨床診斷？支氣管肺炎。2該患兒最主要的護(hù)理診斷？（1）清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多,痰液粘稠,無力排痰有關(guān).（2）氣體交換受損:與肺部炎癥致通氣,換氣功能障礙有關(guān).（3）體溫過高:與肺部感染有關(guān).3．主要的護(hù)理措施？(1）改善呼吸功能①休息：保持室內(nèi)的空氣新鮮，室溫18～22℃，濕度55%～60%為宜。被褥要輕暖，穿衣不要過多，勤換尿布，保持皮膚清潔。鼓勵(lì)患兒多飲水。②氧療：煩躁、氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧；采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min；③遵醫(yī)囑給予抗生素治療（2)保持呼吸道通暢①體位：可取半臥位或高枕臥位，經(jīng)常變換體位②有效的咳嗽和體位引流：③超聲霧化吸5.密切觀察病情：注意觀察患兒神志、面色、呼吸、心率變化。九、患兒，男，2歲。因“發(fā)熱1天，驚厥1次”入院。入院時(shí)患兒呈急性熱病容，神志清楚，咽紅，扁桃體oⅡ腫大，心、肺（--）;T38.7oC，P100/次，R32/次。1該患兒最有可能的臨床診斷？高熱驚厥。該患兒最主要的護(hù)理診斷？急性意識(shí)障礙：與驚厥發(fā)作有關(guān)。體溫過高：與感染有關(guān)。氣體交換受損：與扁桃體腫大阻塞呼吸道有關(guān)。3.該病主要護(hù)理措施？（1）維持正常體溫：立即使用藥物降溫病給予物理降溫。（2）氧療：鼻導(dǎo)管吸氧法0.5-1，5L/min（3）密切觀察病情變化：患兒神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。十、患兒，男，5歲，以“眼瞼水腫7天，下肢水腫3天”收入院。查體：體溫36.4℃，脈搏100次/分，呼吸30次/分，血壓90/60mmHg，患兒神清狀可，眼瞼、顏面水腫，腹稍脹，下肢可凹性水腫，陰囊中度水腫。輔助檢查：尿蛋白++++，血漿總蛋白及白蛋白減少明顯。診斷為：腎病綜合征。1.該患兒主要的護(hù)理診斷？（1）體液過多：與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)（2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白自尿中丟失有關(guān)有（3）感染的危險(xiǎn)：與免疫力低下有關(guān)2.該病常見并發(fā)癥有哪些？(1)感染：最常見的并發(fā)癥和引起死亡的原因(2)電解質(zhì)紊亂和低血容量(3)高凝狀態(tài)及血栓形成腎靜脈栓塞3．該病主要護(hù)理措施有哪些？（1）適當(dāng)休息：臥床時(shí)經(jīng)常變換體位，以防血管栓塞。（2）營養(yǎng)管理：給予優(yōu)質(zhì)蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物及高維生素等易消化飲食。（3）預(yù)防感染：=1\*GB3①向患兒家長(zhǎng)解釋預(yù)防感染的重要性，避免到人多的公共場(chǎng)所去。=2\*GB3②做好保護(hù)性隔離。=3\*GB3③加強(qiáng)皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥及時(shí)更換內(nèi)衣；保持床鋪清潔、整齊，被褥松軟，經(jīng)常翻身；作好會(huì)陰部清潔。下肢墊棉圈，或用氣墊床；用棉墊或吊帶托起陰囊，。=3\*GB3③注意檢測(cè)體溫、血象等。（4）觀察藥物療效及副作用（5）心理支持與健康教育兒科病歷書寫持續(xù)改進(jìn)病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反應(yīng)醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，為確保醫(yī)療安全，今運(yùn)用PDCA管理工具對(duì)我科運(yùn)用病歷書寫情況進(jìn)行分析、改進(jìn)，提高我科病歷書寫質(zhì)量。一、Plan階段：1.科室成立病歷質(zhì)控小組：組長(zhǎng)：冀月英成員：蔡金燈、舒菊娟、盧曉琴2.資料收集：病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查30份病歷，共抽查病歷180份，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范數(shù)據(jù)如下：時(shí)間1月2月3月4月5月6月合計(jì)不規(guī)范內(nèi)容病歷時(shí)限性差54659736重復(fù)拷貝、錯(cuò)誤34358629一般項(xiàng)目有空項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范65365631患者簽字不及時(shí)20322110病歷打印不及時(shí)15161214151082化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)65685434通過圖表可發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范情況位于前四位的是：病歷打印不及時(shí)、病歷時(shí)限性差、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)、一般項(xiàng)目有空項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范。3.真因分析：管理基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)管理基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)未納入考核責(zé)任心不強(qiáng)電腦少病人多魚骨圖分析原因人員設(shè)備制度上級(jí)醫(yī)師督導(dǎo)不到位質(zhì)控小組檢查力度小系統(tǒng)繁瑣電腦系統(tǒng)慢制度培訓(xùn)不到位獎(jiǎng)懲制度不健全病歷書寫規(guī)范不熟悉人員:科室剛剛參加臨床的工作的年輕醫(yī)生較多，對(duì)病歷書寫規(guī)范不熟悉；年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少，責(zé)任心不強(qiáng)，認(rèn)識(shí)不到病歷的重要性；且兒科病人多，周轉(zhuǎn)快，導(dǎo)致部分醫(yī)生不能及時(shí)完成病歷書寫工作。設(shè)備：科室電子病歷系統(tǒng)陳舊，不利于病歷的書寫與管理；且科室醫(yī)師多、病人多，電腦少，電腦配置低，反應(yīng)慢，不利于病歷及時(shí)完成。制度：科室年輕醫(yī)生多，科室未組織規(guī)范有效的培訓(xùn)，主要以上級(jí)醫(yī)生口頭教授為主，不利于年輕醫(yī)生形成正確的書寫習(xí)慣。科室沒有明確的獎(jiǎng)懲措施，對(duì)問題病歷以口頭警告為主，不利于整改。管理：科室既往病歷質(zhì)控人員不明確，病歷質(zhì)控小組職責(zé)不明確，對(duì)病歷質(zhì)控力度不夠，且病歷書寫質(zhì)量未納入醫(yī)師績(jī)效考核。二、Do階段：1、加強(qiáng)培訓(xùn)：從2017年8月1日起，每周四科室開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，主要內(nèi)容為《病歷書寫基本規(guī)范》、十八項(xiàng)核心制度、《兒科診療常規(guī)》、“三基