【頭頸】腦分水嶺梗死課件

腦分水嶺梗死

cerebralwatershedinfarctionCWSI病例分析病例1：女，55歲，因頭昏、嘔吐1小時，暈倒1次入院BP180/100mmHg，神經(jīng)科無陽性體征，頭顱CT正常。診斷短暫性腦缺血發(fā)作？高血壓病3級。予以安氯地平10mgqd+依那普利5mgbid,5%GS100ml+硝酸異山梨酯10mgivgttbid8～10gtt/分。入院後20h出現(xiàn)右側(cè)肢體無力。查見右側(cè)偏癱體征、運(yùn)動性失語。復(fù)查CT提示左側(cè)側(cè)腦室前角外側(cè)、側(cè)腦室與皮質(zhì)間片狀低密度病灶（見後）。

診斷：腦梗死

問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機(jī)制？治療細(xì)節(jié)？入院CT入院20h後病情加重CT病例1病例分析病例2：女，56歲，頭昏痛伴左側(cè)肢體無力麻木3天入院。高血壓病史，血壓經(jīng)北京降壓0號、複方羅布麻片控制不良。卒中前服用卡托普利25mgtid+硝苯地平10mgtid。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)偏癱和痛覺減退。CT提示：左側(cè)側(cè)腦室前角外、前側(cè)片狀、點(diǎn)狀低密度灶。

診斷：腦梗死

問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機(jī)制？治療細(xì)節(jié)？病例2病例分析病例3：老年男性，因繼發(fā)性癲癇入院，高血壓病史，未正規(guī)降壓治療。否認(rèn)明確卒中樣病史。神經(jīng)科查體無陽性體征。CT存在明顯改變：右側(cè)側(cè)腦室前、後角片狀，側(cè)腦室外白質(zhì)條帶狀低密度病灶，無占位效應(yīng)。診斷：腦梗死

問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機(jī)制？治療細(xì)節(jié)？臨床概念腦分水嶺：腦動脈（如ACA、MCA和PCA）交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分佈，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。腦分水嶺梗死：腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。近年來，隨著神經(jīng)科學(xué)與影像學(xué)的發(fā)展，臨床對腦分水嶺梗死的認(rèn)識日益深入，在病因病機(jī)、分型與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療等方面產(chǎn)生了一些新的觀點(diǎn)。臨床解剖ACA、MCA和PCA皮質(zhì)支的末梢分支遍佈大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網(wǎng)。由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈，穿入皮質(zhì)，髓質(zhì)動脈還到達(dá)皮質(zhì)下髓質(zhì)（白質(zhì)）。大腦皮質(zhì)血管腦表面血管皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈腦表面動脈深穿動脈深部微血管臨床解剖ACA、MCA和PCA交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分佈，為功能上的“終動脈”，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。病因體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動脈阻塞、微栓塞、血液流變學(xué)異常及後交通動脈的解剖變異是其主要病因，以前3項(xiàng)因素為主，且體循環(huán)低血壓及低血容量是最常見的原因。最近的研究結(jié)果表明腦低灌注與微栓塞共同作用可發(fā)生CWI，且與顱內(nèi)外大動脈狹窄或閉塞密切相關(guān)。病因腦迴圈在體循環(huán)中位置最高，對缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側(cè)支迴圈不豐富，易受到體循環(huán)低血壓及有效迴圈血量的影響發(fā)生CWI。暈厥、休克、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停、降壓藥使用不當(dāng)、心外科手術(shù)及麻醉藥使用不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致低血壓。低血壓引起的CWI常是多發(fā)性、雙側(cè)病變。雙側(cè)性皮質(zhì)前、後型CWI病因雙側(cè)性皮質(zhì)前、後型CWI（伴出血）病因頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側(cè)性，當(dāng)血管橫截面積減少到50％以上時，血管遠(yuǎn)端壓力便會受到影響，易致CWI。在嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈疾病中，CWI的發(fā)生率為19％～64％。粥樣斑塊伴出血?dú)埩艄芮恢鄻影邏KICA狹窄病因頸內(nèi)動脈阻塞引起CWI的常見原因有血流動力學(xué)紊亂、來自潰瘍殘端的栓子脫落及不健全的側(cè)支迴圈。血栓栓子病因微栓塞：栓子來源於心臟附壁血栓、大動脈粥樣硬化斑、膽固醇結(jié)晶、癌瘤栓子等。微栓塞引起的CWI常位於大腦前動脈ACA與MCA交界處可選擇性地進(jìn)入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管。附壁血栓脫落栓子ACAMCACWI病因卵圓孔未閉房顫心梗主動脈弓粥樣硬化頸動脈粥樣硬化常見栓子來源病因後交通動脈的解剖變異：若同側(cè)後交通動脈直徑≤1mm或缺如，則易發(fā)生CWI。缺失細(xì)小臨床和影像分型腦分水嶺梗死皮質(zhì)型梗死皮質(zhì)下型梗死皮質(zhì)前型梗死皮質(zhì)後型梗死皮質(zhì)上型梗死皮質(zhì)下前型梗死皮質(zhì)下後型梗死皮質(zhì)下上型梗死皮質(zhì)下外型梗死皮質(zhì)下下型梗死皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)頂間溝上下緣中央前後回上1/4額中回上緣頂上小葉後部顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)楔前回前2/3與後1/3交界眶回外側(cè)部海馬回溝ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大腦內(nèi)側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)海馬回溝眶回外側(cè)ACA-MCAMCA-PCA大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)1、皮質(zhì)前型：占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞，單獨(dú)皮質(zhì)前型分水嶺梗死很少見，大多與腦內(nèi)分水嶺梗死並存。病灶位於額—矢旁區(qū)域（矢狀位），從側(cè)腦室前角到額葉皮質(zhì)（橫斷位），呈帶狀或楔形。上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強(qiáng)握、局灶性癲癇。主側(cè)半球病變可運(yùn)動性失語。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)2、皮質(zhì)後型：占36.6%，此型最常見。病灶楔型，從側(cè)腦室後角到到頂枕皮質(zhì)。分為兩亞型：

後上分水嶺梗死：MCA與PCA皮質(zhì)支的邊緣區(qū)，梗死位於側(cè)腦室體後端扇形區(qū)。

後下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū)，梗死位於側(cè)腦室三角部外緣。表現(xiàn)為偏盲、皮質(zhì)性感覺障礙，偏癱輕微，累積主側(cè)角回可出現(xiàn)Gerstmann綜合征。

皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)橫斷面腦動脈供血區(qū)皮質(zhì)前、後型分水嶺梗死皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)冠狀面腦動脈供血區(qū)皮質(zhì)前、後型分水嶺梗死皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死橫斷面腦動脈供血區(qū)範(fàn)本皮質(zhì)前型WSIACA額葉梗死豆?fàn)詈斯Ｋ榔べ|(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSIMCA分支梗死皮質(zhì)前型WSI皮質(zhì)下上型WSI皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死雙側(cè)皮質(zhì)後型雙側(cè)皮質(zhì)後型DWIFLAIR皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)後型皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死頂間溝上下緣中央前後回上1/4額中回上緣頂上小葉後部顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA3皮質(zhì)上型：ACA/MCA/PCA皮質(zhì)支分水嶺區(qū)，病灶位於額中回，中央前、後回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)上型WSI皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死上一層面：左側(cè)皮質(zhì)上型WSI左側(cè)皮質(zhì)前後型WSI？皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSI皮質(zhì)後型WSI線狀梗死灶處於ACA/MCA/PCA皮質(zhì)分水嶺之間皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死線狀梗死灶處於ACA/MCA皮質(zhì)分水嶺之間皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)皮質(zhì)下分水嶺區(qū)分為兩種：

1、腦動脈皮質(zhì)分支與其深穿支之間的分水嶺區(qū)：位於基底節(jié)、內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心。如ACA皮質(zhì)支與Heubner返動脈；MCA皮質(zhì)支與豆紋動脈。

皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)2、深穿支間分水嶺區(qū)。

Heubner返動脈、豆紋動脈、脈絡(luò)膜前動脈(AchA)深穿支、PCA深穿支之間的分水嶺區(qū)。位於基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)。內(nèi)側(cè)、外側(cè)豆紋動脈和Heubner返動脈皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)供血動脈尾狀核殼核蒼白球內(nèi)囊其他ACA的Heubner返動脈和中央短動脈頭前外側(cè)部前肢MCA豆紋動脈體中間大部膝、內(nèi)囊上3/5屏狀核ACHA的紋狀體內(nèi)囊動脈尾後內(nèi)側(cè)部後肢後2/3、內(nèi)囊下2/5基底節(jié)內(nèi)囊血供皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死1、皮層下前型：大腦前動脈Heubner回返支與豆紋動脈分水嶺梗塞區(qū)。病灶位於側(cè)腦室前角外側(cè)、尾狀核頭部、內(nèi)囊前肢及殼核前部。表現(xiàn)為帕金森綜合征。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀核、內(nèi)囊前肢梗死可能存在皮質(zhì)下前型分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死2、皮質(zhì)下後型：脈絡(luò)膜前動脈、豆紋動脈及丘腦膝狀體動脈供血的交界區(qū)。病變位於內(nèi)囊後肢附近。表現(xiàn)為不同程度的偏身感覺與運(yùn)動障礙。

皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死3、皮質(zhì)下上型：大腦中動脈皮層支與豆紋動脈之間的分水嶺梗塞。位於側(cè)腦室體旁的放射冠腦組織。表現(xiàn)為輕偏癱及構(gòu)音障礙。

皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)前型側(cè)腦室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纖維組成，即為腦白質(zhì)。半卵圓中心位於胼胝體水準(zhǔn)之上大腦皮質(zhì)下的髓質(zhì)，呈半卵圓形，為腦白質(zhì)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)後型皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)後型皮質(zhì)下上型皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死4、皮質(zhì)下外側(cè)型：豆紋動脈外側(cè)支、Acha穿支與島葉動脈之間的分水嶺梗塞，位於殼核外側(cè)和腦島之間，表現(xiàn)純運(yùn)動性輕偏癱。

皮質(zhì)下外側(cè)型WSI？不排除殼核梗死皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死5、皮質(zhì)下下型：前後脈絡(luò)膜動脈交界區(qū)，位於下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現(xiàn)為精神抑鬱，少數(shù)有輕偏癱及構(gòu)音障礙。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死串珠樣（逐漸連線）高信號皮質(zhì)下上型DWI圓點(diǎn)樣（未連線）高信號皮質(zhì)下上型T2小腦腦幹分水嶺區(qū)梗死後迴圈分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多在小腦上和小腦後下動脈之間。表現(xiàn)為輕度小腦性共濟(jì)失調(diào)。小腦後下動脈小腦前下動脈小腦上動脈小腦腦幹分水嶺區(qū)梗死腦幹的分水嶺梗死常見於腦橋背蓋部和基底部連接處的內(nèi)側(cè)區(qū)可表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對側(cè)凝視等。供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)範(fàn)本ArteriacerebrianteriorACA大腦前動脈ArteriacerebrimediaMCA大腦中動脈ArteriacerebriposteriorPCA大腦後動脈ArteriachorioideaanterioACHA脈絡(luò)膜前動脈ArteriabasilarisBA基底動脈供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)範(fàn)本病例診斷結(jié)果入院CT入院20h後病情加重CT病例1左側(cè)皮質(zhì)下上型WSI病例2右側(cè)皮質(zhì)前型WSI病例3右側(cè)皮質(zhì)前、後和上型WSI皮質(zhì)前型皮質(zhì)後型皮質(zhì)上型臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多在50歲以上，有高血壓、動脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史，部分患者有TIA發(fā)作史。起病時血壓常偏低。具體各型臨床表現(xiàn)見前。輔助檢查CT可發(fā)現(xiàn)皮層和皮層下白質(zhì)梗死灶。皮層前型及皮層後型梗死灶，CT表現(xiàn)為扇形和三角形，尖端朝向側(cè)腦室，底朝向軟腦膜面的低密度灶。腦內(nèi)型病灶呈點(diǎn)片狀或條索狀低密度灶，有時不易與腔隙性腦梗死、半卵圓中心梗死相區(qū)別。腦內(nèi)型CWI病灶比腔隙性大，一般>1.5cm，且位置靠上層。在腦記憶體在有2個或2個以上圓形梗死灶，沿腦內(nèi)分水嶺區(qū)域(側(cè)腦室外上方)形成串珠狀的梗死則提示腦內(nèi)型CWI，可與半卵圓中心梗死相鑒別。輔助檢查MRIWSI病灶T1呈低信號，T2呈高信號，並能明確顯示梗死部位和形狀。T2對白質(zhì)病變很敏感，對腦內(nèi)皮層下病灶診斷率高於CT，T2可見白質(zhì)內(nèi)點(diǎn)片狀長高強(qiáng)度信號區(qū)，有時融合成片，遠(yuǎn)離大腦皮層和側(cè)腦室壁，沿側(cè)腦室背側(cè)擴(kuò)展(即半卵圓中心)。典型的腦內(nèi)型CWI呈多發(fā)玫瑰花樣腦梗死灶或雪茄煙樣梗死灶。DWI可發(fā)現(xiàn)超急性期、小及多發(fā)病灶，並能區(qū)分急性病灶和陳舊病灶。DWI和PWI結(jié)合能發(fā)現(xiàn)缺血損傷的程度和分佈，並顯示低灌注區(qū)的範(fàn)圍。輔助檢查TCD可發(fā)現(xiàn)狹窄的腦動脈，及進(jìn)行微栓子檢測。CDFI可敏感地發(fā)現(xiàn)頸部血管內(nèi)膜的變化以及頸動脈硬化中的不穩(wěn)定斑塊。輔助檢查