2024年老年脆性骨折護(hù)理（最終版本）

老年脆性骨折護(hù)理創(chuàng)傷骨科

脆性骨折的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)

脆性骨折患者評(píng)估

脆性骨折護(hù)理原則及內(nèi)容=

目

錄=

脆性骨折定義及發(fā)病機(jī)制

01脆性骨折的定義及發(fā)病機(jī)制

定

義脆性骨折是指在無(wú)外傷或輕微外傷情況下引

起的骨折

Y

通常是由于骨骼強(qiáng)度下降和骨質(zhì)

疏松導(dǎo)致的

發(fā)

病

機(jī)

制脆性骨折的主要發(fā)病機(jī)制是骨質(zhì)疏松

Y

即骨量

減少和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞

Y

導(dǎo)致骨骼脆性增加

Y

而發(fā)生的骨折

················

脆性骨折定義及發(fā)病機(jī)制★骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折

Y

是

由于骨強(qiáng)度下降

Y骨脆性增加而在受到低能量外力或日?；顒?dòng)中即發(fā)生的

骨折

Y

是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果?！铩?/p>

低能量外力

”相當(dāng)于人體從站立高

度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力。*骨質(zhì)疏松*低能量外力脆性骨折＝骨質(zhì)疏松性骨折02脆性骨折的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)★脆性骨折多見(jiàn)于老年人

Y

尤其是

絕經(jīng)后婦女

★脆性骨折嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量

Y

增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

同時(shí)

Y

脆性骨折還可能導(dǎo)致患者長(zhǎng)

期臥床、失能、殘疾等嚴(yán)重后果

1、發(fā)病率高每年增加130萬(wàn)例2、致殘率高達(dá)50%

Y

致死率高達(dá)

28%-36%3、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

預(yù)計(jì)2035年

Y

用于

骨質(zhì)疏松性骨折的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1320億元治療骨質(zhì)疏松----老齡化社會(huì)重大醫(yī)療難題★脆性骨折(骨質(zhì)疏松性)

的常見(jiàn)癥狀為疼痛、

腫脹、功能障礙

,

可能出現(xiàn)畸形、

骨擦感(音)、

反常活動(dòng)等骨折專有體征

★除上述典型表現(xiàn)可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛

疼痛通常在翻身、起坐及長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)

,

夜間

或負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重

,

可伴有肌肉痙攣

,

甚至活動(dòng)受

限

★嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者因椎體壓縮性骨折可出現(xiàn)

身高變矮或駝背等脊柱畸形

好發(fā)部位:

椎體(胸椎、腰

椎)

髖部(股骨近端)、前

臂遠(yuǎn)端、肱骨近端、

骨盆髖

臼等

長(zhǎng)期綜合管理缺失缺乏術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥使用證據(jù)缺乏術(shù)后康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)方案缺乏術(shù)后隨訪管理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警不足對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)不足

缺乏危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)及評(píng)估

缺乏預(yù)防骨折的有效措施圍術(shù)期管理不規(guī)范缺乏圍術(shù)期規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)缺乏不同手術(shù)方式優(yōu)效證據(jù)圍術(shù)期用藥安全證據(jù)脆性骨折護(hù)理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀★中華護(hù)理學(xué)會(huì)骨科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)專

家

,

基于循證醫(yī)學(xué)方法

,

制訂《老年髖部骨折圍

術(shù)期護(hù)理臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2023版)

》

,圍繞

老年髖部骨折圍術(shù)期健康教育、病情監(jiān)測(cè)與觀察、

并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練等方面提出11

條推薦意見(jiàn)

,

以指導(dǎo)臨床實(shí)踐

,

提升護(hù)理質(zhì)量

,改善老年髖部骨折患者預(yù)后

★髖部骨折是老年人最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折

03脆性骨折患者評(píng)估病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者脆性骨折的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受傷機(jī)制等

Y了

解患者是否有骨質(zhì)疏松、

骨折家族史等

體格檢查全面檢查患者的生命體征

Y

包括血壓、心率、

呼吸等

Y

觀察

骨折部位的腫脹、疼痛、

畸形等情況

★X線可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度

Y

也可判斷骨質(zhì)疏松的情況

Y

對(duì)骨折診斷和治療具有重要價(jià)值(首選)★CT

常用于判斷骨折的程度、移位和粉碎程度

Y

關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周

圍骨折情況

Y

椎體壓縮程度、椎體后壁是否完整、椎管內(nèi)是否存

在壓迫等

★MRI

常用于判斷骨折愈合、疼痛責(zé)任及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折

Y

并進(jìn)行

鑒別診斷等

★ECT

適用于無(wú)法行MR

檢查或排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等

骨質(zhì)疏松程度評(píng)估★目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于雙能

X線吸收(dualenergyX?rayabsorptiomety

,DXA)

檢測(cè)法的骨密度測(cè)量結(jié)果

,

通常用T值

表示

★對(duì)絕經(jīng)后女性

、

50歲及以上男性建議參照

WHO

推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)

,

基于

DXA

測(cè)量的中軸

骨(L1~L4

、

股骨頸或全髖)骨密度或非優(yōu)勢(shì)

側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3

骨密度結(jié)果:

T值低于同性別、

同種族健康成人的骨峰值1

個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差及以內(nèi)屬

正常;降低1~2.5

個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨量低下(或低骨量)

;降低≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨質(zhì)

疏松

★同時(shí)伴有一處或多處脆性骨折診斷為嚴(yán)重

骨質(zhì)疏松

?

復(fù)位、

固定、康復(fù)和抗骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松性骨折的基本治療原則

?應(yīng)根據(jù)骨折部位、類型、

骨質(zhì)疏松程度和

患者全身狀況等進(jìn)行個(gè)性化治療骨質(zhì)疏松

性骨折

?

可采用非手術(shù)或手術(shù)治療

Y需權(quán)衡利弊

Y

合理選擇

?

復(fù)位和固定應(yīng)以方法簡(jiǎn)便、安全有效

為原則

Y以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的

?

應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對(duì)關(guān)節(jié)功能影響

少的方法

Y

不強(qiáng)求骨折解剖復(fù)位

Y

著

重于功能恢復(fù)和快速康復(fù)

。。··

:

治療原則手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)量差、

愈合緩慢等不同于普通骨折的特點(diǎn)

Y

可

酌情采取以下骨質(zhì)疏松性骨折專有治療

策略:

使用特殊固定器材

Y

如鎖定加壓

鋼板、粗螺紋釘、具有

特殊涂層材料的

固定器材或假體等;

采用骨水泥、植骨

材料或金屬骨內(nèi)支撐材料等局部強(qiáng)化技

術(shù)

··手術(shù)治療04脆性骨折護(hù)理目標(biāo)及內(nèi)容期目標(biāo)促進(jìn)骨折愈合、提高肌肉力量和關(guān)節(jié)

活動(dòng)度

短期目緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥、恢復(fù)基本生

活自理能力

期目標(biāo)改善患者生活質(zhì)量、預(yù)防再次骨折

★緩解患者和照護(hù)者緊張、焦慮和恐懼等負(fù)性

情緒

Y

獲得信任、理解及配合具有重要作用內(nèi)容應(yīng)包括住院流程、病情解釋、飲食指導(dǎo)、戒

煙戒酒及術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等

★術(shù)后健康教育內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療、跌

倒預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練等

★做好患者的跌倒及再骨折預(yù)防教育

★密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖、體溫及血氧飽和度

★70％

的老年髖部骨折患者合并高血壓

Y且因手術(shù)出血、麻醉藥物及體液再分布

Y

患

者術(shù)中易出現(xiàn)低血容量、低血壓狀態(tài)

Y

可導(dǎo)

致術(shù)后急性腎損傷

、

心肌損傷

Y

增加術(shù)后

5d的死亡風(fēng)險(xiǎn)

圍術(shù)期高血壓患者血壓維

持在150/90mmHg

★血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)

圍術(shù)期血糖控制不佳會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染、心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

Y

因此

Y7.8-10.0mmol/L

≥75歲Y

血糖適當(dāng)放寬至12-13.9mmol/L.················

護(hù)理內(nèi)容二

病情監(jiān)測(cè)與觀察★疼痛是老年髖部骨折患者發(fā)生圍

術(shù)期澹妄

、

焦慮

、

抑郁

、快速型心

律失常和心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素

高達(dá)73％

的老年患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性

重度疼痛

,

因此

,

需要重視老年骨折患者圍術(shù)期疼痛的評(píng)估

★有效的疼痛管理方法包括:1、非藥物干預(yù)(局部冰敷、經(jīng)皮電

刺激等)2、藥物干預(yù)(非甾體類抗炎藥、

阿

片類藥物)3、周圍神經(jīng)阻滯★營(yíng)養(yǎng)不良在老年骨折患者圍術(shù)期的發(fā)生率為

30％

～

60％

Y

是導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)

、并發(fā)癥和

病死率升高的重要危險(xiǎn)因素

★老年髖部骨折患者圍術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可

降低術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率及病死率如無(wú)

法耐受或無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求者

Y

可考慮聯(lián)合使

用腸外營(yíng)養(yǎng)支持

★密切觀察患者水電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)

Y

關(guān)注電

解質(zhì)檢查結(jié)果

Y

低鉀血癥

、低鈉血癥

、

高鉀血癥在

老年骨折患者中的發(fā)生率分別為19.8％

、

19.0％

和

6.6％

Y

均與術(shù)后30d病死率升高密切相關(guān)

★應(yīng)詳細(xì)記錄患者出入量

Y

尤其是尿量變化

Y

詢問(wèn)

并觀察患者有無(wú)水電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)

Y

關(guān)注電

解質(zhì)檢查結(jié)果

Y

調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡

同時(shí)應(yīng)注意控

制補(bǔ)液總量和速度

················

護(hù)理內(nèi)容五

水電解質(zhì)平衡★壓力性損傷在老年骨折患者圍術(shù)期的發(fā)

生率為5％

～

36％Y

密切監(jiān)測(cè)患者皮膚狀

況

Y

特別是骶骨

、

雙側(cè)大轉(zhuǎn)子

、

跟骨等骨

隆突處皮膚.★關(guān)注輔具

、

器械或設(shè)備導(dǎo)致的受壓部位

皮膚狀況

Y

至少每2h進(jìn)行床上體位變換

Y

可使用軟性襯墊保護(hù)骨隆突處皮膚

Y

并定

期清理皮膚

Y

使用潤(rùn)膚劑防止皮膚干燥

················

護(hù)理內(nèi)容六

壓力性損傷★譫妄指急性波動(dòng)性的注意力

、意識(shí)

障礙伴認(rèn)知障礙

Y

在老年髖部骨折圍術(shù)期的發(fā)生率高達(dá)35％～65%★可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)

、

醫(yī)療費(fèi)

用及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加美國(guó)老年醫(yī)學(xué)

學(xué)會(huì)(AGS)

譫妄防治指南建議醫(yī)護(hù)

工作者應(yīng)提高對(duì)圍術(shù)期譫妄的認(rèn)識(shí)

Y

及時(shí)進(jìn)行圍術(shù)期譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Y

提前

干預(yù)可引起譫妄的潛在誘因

Y

包括早

期手術(shù)

、疼痛管理

、避免多重用藥及

長(zhǎng)時(shí)間禁食等

對(duì)有危險(xiǎn)行為的譫妄

患者

Y

在家屬知情同意下

Y

可使用約

束帶

★密切觀察患者生命體征

、

下肢疼痛及腫脹

程度

、肢端感覺(jué)

、末梢循環(huán)

、皮膚顏色及溫

度變化、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況

★術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈超聲、

D-二聚體篩查

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)

指南建議對(duì)骨

折患者常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防

,

可采用藥物聯(lián)合

物理預(yù)防;

對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高或有抗凝禁忌的

患者

,

可采用物理預(yù)防

,

如足底靜脈泵

、

間

歇充氣加壓裝置等;★如無(wú)抗凝禁忌則進(jìn)行藥物預(yù)防

,

藥物預(yù)防

措施首選皮下注射低分子肝素

,

可有效降低

VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)················

護(hù)理內(nèi)容八

靜脈血栓栓塞癥★便秘是老年髖部骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

Y

約2／

3的患者術(shù)

后第1天發(fā)生便秘

Y

1／

4的患者術(shù)后1個(gè)月未恢復(fù)至正常的

排便模式訓(xùn)練患者床上排便

Y

增加纖維素和水分?jǐn)z入

Y

密

切觀察并記錄患者排便情況.★指導(dǎo)患者自升結(jié)腸→

橫結(jié)腸→

降結(jié)腸→

乙狀結(jié)腸順時(shí)針

方向做腹部環(huán)形按摩

Y

縮短禁食時(shí)間

Y

鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)

Y

必要時(shí)遵醫(yī)囑使用溫和瀉藥、大便軟化劑或灌腸劑

★肺部感染與合并癥、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、制動(dòng)等因

素有關(guān)

Y

應(yīng)加強(qiáng)患者口鼻腔護(hù)理

Y

監(jiān)測(cè)血氧飽和度

Y

鼓勵(lì)其早期進(jìn)行深呼吸和咳嗽、

咳痰訓(xùn)練

Y

增加促

進(jìn)肺擴(kuò)張

Y

每2～

4h翻身拍背

、霧化吸入

、有條件

者利用振動(dòng)排痰機(jī)促進(jìn)排痰

★泌尿系感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)

Y

留置時(shí)間每增加

48h

Y

感染風(fēng)險(xiǎn)增加5％

～

10％Y

留置導(dǎo)尿適應(yīng)證

的患者術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管如出現(xiàn)急性尿潴留

Y

可行間歇性導(dǎo)尿替代留置導(dǎo)尿

★手術(shù)部位感染使用乙醇類抗菌溶液

Y

如氯已定

Y

用于患者手術(shù)部位皮膚消毒

Y

并遵醫(yī)囑術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素

瓣護(hù)理內(nèi)容十預(yù)防感染················

護(hù)理內(nèi)容十康復(fù)訓(xùn)練★入院即開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練

Y

術(shù)后第1天可開(kāi)始逐漸增

加負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練的目的在于促進(jìn)骨愈合

Y

防止骨

丟失

術(shù)前進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可改善患者疼痛及關(guān)節(jié)

活動(dòng)度

Y降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率★康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)并貫穿整個(gè)康復(fù)過(guò)程

訓(xùn)

練內(nèi)容包括下肢肌肉等長(zhǎng)收縮

、

膝踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈

伸

、

直腿抬高

、

上肢拉吊桿

、

靠床沿靜坐

、

借助

助行器站立行走訓(xùn)練等

針對(duì)不同康復(fù)階段

Y

設(shè)計(jì)相應(yīng)

的康復(fù)訓(xùn)練和鍛煉方案配合藥物治療、物理治療等手

段促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)根據(jù)患者年齡、身體狀況等因

素制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃················

康復(fù)鍛煉指導(dǎo)與監(jiān)督執(zhí)行監(jiān)督患者執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃

Y

確保鍛

煉效果和安全及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案

Y

根據(jù)患者反饋和康復(fù)進(jìn)展不斷優(yōu)化指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉

Y