2024版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含上門醫(yī)療服務）范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含上門醫(yī)療服務）范本本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.2家庭醫(yī)生基本信息2.簽約目的和原則3.簽約內容3.1基本醫(yī)療服務3.1.1門診服務3.1.2住院服務3.1.3急診服務3.2上門醫(yī)療服務3.2.1上門醫(yī)療服務范圍3.2.2上門醫(yī)療服務流程3.2.3上門醫(yī)療服務費用3.3健康管理服務3.3.1健康評估3.3.2健康指導3.3.3健康干預4.服務期限5.服務費用及支付方式5.1服務費用標準5.2支付方式及時間6.雙方權利和義務6.1家庭醫(yī)生的權利和義務6.2簽約家庭的權利和義務7.服務質量與監(jiān)督7.1服務質量標準7.2監(jiān)督機制8.違約責任8.1家庭醫(yī)生的違約責任8.2簽約家庭的違約責任9.爭議解決10.合同解除10.1合同解除條件10.2合同解除程序11.其他約定11.1保密條款11.2不可抗力條款11.3合同生效及終止條款12.合同附件12.1附件一：家庭醫(yī)生服務內容清單12.2附件二：上門醫(yī)療服務流程圖12.3附件三：健康評估表12.4附件四：健康指導表12.5附件五：健康干預方案13.合同簽署13.1簽署時間13.2簽署地點13.3簽署人14.合同生效及變更第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息（1）簽約家庭名稱（2）簽約家庭住址（3）簽約家庭聯(lián)系方式1.2家庭醫(yī)生基本信息（1）家庭醫(yī)生姓名（2）家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證號（3）家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機構（4）家庭醫(yī)生聯(lián)系方式2.簽約目的和原則（1）簽約目的：為簽約家庭提供全方位、連續(xù)性的基本醫(yī)療和健康管理服務，提高簽約家庭健康水平。（2）簽約原則：遵循自愿、平等、誠實守信的原則，確保簽約雙方權益。3.簽約內容3.1基本醫(yī)療服務3.1.1門診服務（1）簽約家庭享有在家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機構進行門診服務的權利。（2）家庭醫(yī)生對簽約家庭進行健康檢查、診斷、治療和康復指導。3.1.2住院服務（1）簽約家庭享有在家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機構及合作醫(yī)院住院服務的權利。（2）家庭醫(yī)生負責簽約家庭住院期間的病情觀察、治療和康復指導。3.1.3急診服務（1）簽約家庭享有在家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機構及合作醫(yī)院進行急診服務的權利。（2）家庭醫(yī)生負責簽約家庭急診期間的病情觀察、治療和康復指導。3.2上門醫(yī)療服務3.2.1上門醫(yī)療服務范圍（1）簽約家庭可享受家庭醫(yī)生上門提供的醫(yī)療服務，包括但不限于健康咨詢、常見病診療、換藥、護理等。3.2.2上門醫(yī)療服務流程（1）簽約家庭向家庭醫(yī)生提出上門服務申請。（2）家庭醫(yī)生根據(jù)申請情況，在約定時間內上門提供服務。3.2.3上門醫(yī)療服務費用（1）上門醫(yī)療服務費用按照家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機構收費標準執(zhí)行。（2）上門服務費用由簽約家庭承擔。3.3健康管理服務3.3.1健康評估（1）家庭醫(yī)生對簽約家庭進行定期健康評估，包括生活方式、健康狀況等。3.3.2健康指導（1）家庭醫(yī)生根據(jù)健康評估結果，為簽約家庭提供個性化的健康指導。3.3.3健康干預（1）家庭醫(yī)生根據(jù)健康評估和健康指導，對簽約家庭進行必要的健康干預。4.服務期限（1）本協(xié)議有效期為一年，自雙方簽訂之日起計算。（2）協(xié)議期滿后，雙方可協(xié)商續(xù)簽。5.服務費用及支付方式5.1服務費用標準（1）基本醫(yī)療服務費用按照家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機構收費標準執(zhí)行。（2）上門醫(yī)療服務費用按照家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機構收費標準執(zhí)行。5.2支付方式及時間（1）簽約家庭應在每月月底前支付當月基本醫(yī)療服務費用。（2）上門醫(yī)療服務費用在服務完成后，由簽約家庭支付。6.雙方權利和義務6.1家庭醫(yī)生的權利和義務（1）家庭醫(yī)生享有簽約家庭的基本醫(yī)療服務、上門醫(yī)療服務和健康管理服務。（2）家庭醫(yī)生應按照規(guī)定，為簽約家庭提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。6.2簽約家庭的權利和義務（1）簽約家庭享有家庭醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務、上門醫(yī)療服務和健康管理服務。（2）簽約家庭應按時支付服務費用，配合家庭醫(yī)生進行健康評估和健康管理。8.違約責任8.1家庭醫(yī)生的違約責任（1）家庭醫(yī)生未按照協(xié)議提供約定服務的，應向簽約家庭支付違約金，違約金為實際服務費用的兩倍。（2）家庭醫(yī)生泄露簽約家庭隱私的，應承擔相應的法律責任。8.2簽約家庭的違約責任（1）簽約家庭未按時支付服務費用的，應向家庭醫(yī)生支付違約金，違約金為應支付費用的百分之十。（2）簽約家庭因自身原因終止協(xié)議的，應提前一個月通知家庭醫(yī)生，并支付已提供服務部分的費用。9.爭議解決（1）雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。（2）協(xié)商不成的，任何一方均可向家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機構所在地的人民法院提起訴訟。10.合同解除10.1合同解除條件（1）協(xié)議期滿，雙方均未提出續(xù)簽的，協(xié)議自動解除。（2）一方違反協(xié)議，經(jīng)另一方書面通知后仍不改正的，另一方有權解除協(xié)議。（3）發(fā)生不可抗力事件，致使協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可協(xié)商解除協(xié)議。10.2合同解除程序（1）解除協(xié)議需書面通知對方。（2）解除協(xié)議后，雙方應結清已發(fā)生的費用。11.其他約定11.1保密條款（1）雙方對本協(xié)議內容以及簽約家庭信息負有保密義務。（2）未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露相關信息。11.2不可抗力條款（1）因自然災害、政府行為、社會事件等不可抗力因素導致協(xié)議無法履行的，雙方均不承擔違約責任。（2）不可抗力事件發(fā)生后，雙方應立即通知對方，并采取措施減輕損失。11.3合同生效及終止條款（1）本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。（2）協(xié)議期滿或雙方協(xié)商一致解除后，協(xié)議終止。12.合同附件12.1附件一：家庭醫(yī)生服務內容清單12.2附件二：上門醫(yī)療服務流程圖12.3附件三：健康評估表12.4附件四：健康指導表12.5附件五：健康干預方案13.合同簽署13.1簽署時間（1）本協(xié)議簽署時間為2024年月日。13.2簽署地點（1）本協(xié)議簽署地點為家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)機構。13.3簽署人（1）簽約家庭代表簽名：（2）家庭醫(yī)生代表簽名：14.合同生效及變更（1）本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（2）本協(xié)議如有變更，應以書面形式進行，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念及范圍1.1第三方的定義（1）第三方是指在本合同履行過程中，為了實現(xiàn)合同目的，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同關系中的非合同當事人。（2）第三方包括但不限于中介方、技術服務提供方、支付平臺等。1.2第三方介入的范圍（1）第三方介入的范圍限于協(xié)助甲乙雙方履行合同、提供專業(yè)服務、保障合同履行等。（2）第三方介入的具體范圍由甲乙雙方在合同中明確約定。2.第三方介入的程序2.1第三方介入的同意（1）甲乙雙方同意第三方介入合同關系，應書面通知對方。（2）第三方介入合同關系前，甲乙雙方應達成書面協(xié)議。2.2第三方介入的告知（1）甲乙雙方應將第三方介入合同關系的情況及時告知對方。（2）第三方介入合同關系后，甲乙雙方應將第三方的基本信息告知對方。3.第三方的責權利3.1第三方的權利（1）第三方有權根據(jù)合同約定，獲得甲乙雙方支付的服務費用。（2）第三方有權根據(jù)合同約定，參與合同的履行和監(jiān)督。3.2第三方的義務（1）第三方應按照合同約定，提供專業(yè)、高效的服務。（2）第三方應遵守合同約定，保守甲乙雙方的商業(yè)秘密。3.3第三方的責任（1）第三方在履行合同過程中，因自身原因導致合同無法履行的，應承擔相應的違約責任。（2）第三方在履行合同過程中，因故意或重大過失造成甲乙雙方損失的，應承擔賠償責任。4.第三方的責任限額4.1第三方的責任限額（1）第三方在履行合同過程中，因自身原因導致合同無法履行的，其責任限額為合同總金額的百分之十。（2）第三方在履行合同過程中，因故意或重大過失造成甲乙雙方損失的，其責任限額為實際損失金額的百分之五十。5.第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲方的劃分（1）第三方與甲方之間發(fā)生的爭議，由雙方自行協(xié)商解決。（2）協(xié)商不成的，可向第三方所在地的人民法院提起訴訟。5.2第三方與乙方的劃分（1）第三方與乙方之間發(fā)生的爭議，由雙方自行協(xié)商解決。（2）協(xié)商不成的，可向第三方所在地的人民法院提起訴訟。5.3第三方與甲乙雙方的劃分（1）第三方與甲乙雙方之間發(fā)生的爭議，由甲乙雙方協(xié)商解決。（2）協(xié)商不成的，可向第三方所在地的人民法院提起訴訟。6.第三方介入的變更與解除6.1第三方介入的變更（1）甲乙雙方同意變更第三方介入的，應書面通知對方。（2）變更第三方介入后，甲乙雙方應重新簽訂書面協(xié)議。6.2第三方介入的解除（1）甲乙雙方同意解除第三方介入的，應書面通知對方。（2）解除第三方介入后，甲乙雙方應結清已發(fā)生的費用。7.第三方介入的合同效力（1）第三方介入不影響本合同的效力。（2）本合同中未涉及第三方介入的內容，第三方不得主張權利。8.保密條款（1）第三方在本合同履行過程中，應遵守保密條款，保守甲乙雙方的商業(yè)秘密。（2）第三方違反保密條款，應承擔相應的法律責任。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：家庭醫(yī)生服務內容清單詳細要求：列明家庭醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務、上門醫(yī)療服務和健康管理服務的具體內容、項目及收費標準。說明：此清單作為合同附件，用于明確家庭醫(yī)生的服務范圍和收費標準。2.附件二：上門醫(yī)療服務流程圖詳細要求：以圖形化方式展示上門醫(yī)療服務的申請、預約、實施、費用結算等流程。說明：此流程圖作為合同附件，用于指導簽約家庭了解上門醫(yī)療服務的具體操作流程。3.附件三：健康評估表詳細要求：包含簽約家庭的基本信息、健康狀況、生活方式等評估內容。說明：此評估表作為合同附件，用于家庭醫(yī)生對簽約家庭進行健康評估。4.附件四：健康指導表詳細要求：根據(jù)健康評估結果，提供針對性的健康指導建議。說明：此指導表作為合同附件，用于家庭醫(yī)生對簽約家庭進行健康指導。5.附件五：健康干預方案詳細要求：針對簽約家庭存在的健康問題，制定具體的干預措施和方案。說明：此方案作為合同附件，用于家庭醫(yī)生對簽約家庭進行健康干預。6.附件六：第三方介入?yún)f(xié)議詳細要求：明確第三方介入的具體內容、權利義務、責任限額等。說明：此協(xié)議作為合同附件，用于規(guī)范第三方介入合同關系。7.附件七：違約金計算標準詳細要求：明確違約金的計算方法和比例。說明：此標準作為合同附件，用于規(guī)范違約金的計算。8.附件八：爭議解決方式詳細要求：明確爭議解決的方式，如協(xié)商、調解、仲裁或訴訟。說明：此方式作為合同附件，用于指導雙方在發(fā)生爭議時的解決途徑。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為（1）家庭醫(yī)生未按照協(xié)議提供約定服務。（2）簽約家庭未按時支付服務費用。（3）第三方泄露簽約家庭隱私。（4）任何一方違反保密條款。（5）不可抗力事件導致合同無法履行。2.責任認定標準（1）家庭醫(yī)生未提供約定服務：按實際服務費用的兩倍支付違約金。（2）簽約家庭未按時支付費用：按應支付費用的百分之十支付違約金。（3）第三方泄露隱私：承擔相應的法律責任。（4）違反保密條款：承擔相應的法律責任。（5）不可抗力事件導致合同無法履行：雙方均不承擔違約責任。3.違約責任示例（1）家庭醫(yī)生未按時上門服務：家庭醫(yī)生應向簽約家庭支付違約金，違約金為實際服務費用的兩倍。（2）簽約家庭逾期支付費用：簽約家庭應向家庭醫(yī)生支付違約金，違約金為應支付費用的百分之十。（3）第三方泄露簽約家庭隱私：第三方應承擔相應的法律責任，包括但不限于賠償損失、恢復名譽等。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含上門醫(yī)療服務）范本1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.2家庭醫(yī)生基本信息1.3醫(yī)療機構基本信息2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.2簽約原則3.簽約服務內容3.1家庭醫(yī)生基本服務3.2上門醫(yī)療服務3.3健康教育服務3.4健康管理服務4.簽約期限和費用4.1簽約期限4.2服務費用4.3費用支付方式5.服務提供時間和地點5.1服務提供時間5.2服務提供地點6.服務質量和標準6.1服務質量要求6.2服務標準7.保密條款7.1信息保密7.2保密期限8.知識產權8.1知識產權歸屬8.2知識產權使用9.違約責任9.1違約情形9.2違約責任10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機構11.合同解除11.1合同解除條件11.2合同解除程序12.合同生效和終止12.1合同生效條件12.2合同終止條件13.附件13.1附件一：服務內容明細13.2附件二：服務費用明細13.3附件三：其他相關文件14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息家庭成員姓名家庭成員身份證號碼家庭住址聯(lián)系電話1.2家庭醫(yī)生基本信息家庭醫(yī)生姓名家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號碼家庭醫(yī)生聯(lián)系電話1.3醫(yī)療機構基本信息醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構地址醫(yī)療機構聯(lián)系電話2.簽約目的和原則2.1簽約目的提高簽約家庭健康水平提升家庭醫(yī)生服務質量促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化2.2簽約原則公平、自愿、誠信、互惠3.簽約服務內容3.1家庭醫(yī)生基本服務定期健康檢查常見病、多發(fā)病診療健康咨詢和健康教育健康風險評估和干預3.2上門醫(yī)療服務家庭病床服務家庭護理服務家庭康復服務3.3健康教育服務健康知識講座健康宣傳資料發(fā)放健康咨詢3.4健康管理服務健康檔案管理慢性病管理婦幼保健服務4.簽約期限和費用4.1簽約期限簽約期限為一年4.2服務費用服務費用為人民幣X元/年4.3費用支付方式簽約家庭一次性支付全年費用5.服務提供時間和地點5.1服務提供時間工作日：上午8:0011:30，下午14:0017:30上門服務時間根據(jù)實際情況預約5.2服務提供地點家庭住址醫(yī)療機構指定地點6.服務質量和標準6.1服務質量要求家庭醫(yī)生應遵守職業(yè)道德，提供優(yōu)質服務服務態(tài)度良好，耐心解答患者疑問服務及時，確?；颊咝枨蟮玫綕M足6.2服務標準服務內容符合國家相關標準和規(guī)范服務流程規(guī)范，操作規(guī)范7.保密條款7.1信息保密雙方對在協(xié)議履行過程中知悉的對方個人信息和商業(yè)秘密負有保密義務7.2保密期限保密期限自協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止后三年內8.知識產權8.1知識產權歸屬本協(xié)議中涉及到的任何一方提供的資料、信息、技術等知識產權歸提供方所有8.2知識產權使用雙方在協(xié)議有效期內，僅限于本協(xié)議約定的范圍內使用對方提供的知識產權9.違約責任9.1違約情形簽約家庭未按約定支付服務費用家庭醫(yī)生未按約定提供服務質量任何一方違反保密條款任何一方違反合同解除條款9.2違約責任違約方應承擔違約責任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等10.爭議解決10.1爭議解決方式雙方發(fā)生爭議時，應通過友好協(xié)商解決協(xié)商不成的，任何一方均有權向簽約家庭所在地的仲裁委員會申請仲裁10.2爭議解決機構簽約家庭所在地的仲裁委員會11.合同解除11.1合同解除條件雙方協(xié)商一致解除合同一方嚴重違約，另一方有權解除合同因不可抗力導致合同無法履行11.2合同解除程序解除合同的一方應提前書面通知對方合同解除后，雙方應按照約定辦理相關手續(xù)12.合同生效和終止12.1合同生效條件雙方簽字蓋章后生效12.2合同終止條件簽約期限屆滿雙方協(xié)商一致解除合同因不可抗力導致合同無法履行13.附件13.1附件一：服務內容明細家庭醫(yī)生基本服務項目上門醫(yī)療服務項目健康教育服務項目健康管理服務項目13.2附件二：服務費用明細家庭醫(yī)生基本服務費用上門醫(yī)療服務費用健康教育服務費用健康管理服務費用13.3附件三：其他相關文件簽約家庭授權委托書保密協(xié)議14.其他約定事項14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力14.2本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決14.3本合同自雙方簽字蓋章之日起生效第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義本合同中所述的第三方，指在簽約家庭與家庭醫(yī)生之間提供輔助服務、技術支持、管理協(xié)調或其他相關服務的獨立法人、非法人組織或個人。15.2第三方介入原因為了提高服務質量，優(yōu)化服務流程，確保合同履行，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可引入第三方介入。16.第三方介入的職責與權利16.1職責第三方應協(xié)助甲乙雙方履行本合同，包括但不限于：1.協(xié)調溝通，確保信息傳遞的及時性和準確性；2.提供技術支持，包括但不限于健康管理系統(tǒng)、信息化平臺等；3.監(jiān)督服務質量，確保服務符合合同約定；4.協(xié)助處理爭議，提供解決方案。16.2權利第三方有權要求甲乙雙方提供必要的信息和數(shù)據(jù)；第三方有權根據(jù)合同約定，對甲乙雙方的服務進行監(jiān)督和評估；第三方有權在甲乙雙方違約時，采取相應的措施，包括但不限于通知、警告、暫停服務等。17.第三方介入的具體條款17.1第三方選擇第三方由甲乙雙方共同協(xié)商確定，并簽訂相應的合作協(xié)議。17.2第三方合作協(xié)議第三方合作協(xié)議應明確雙方的權利、義務、責任和費用等事項。17.3第三方費用第三方費用由甲乙雙方協(xié)商確定，并納入本合同服務費用中。18.第三方責任限額18.1責任限額定義第三方責任限額指第三方因違約行為給甲乙雙方造成的損失，第三方應承擔的最高賠償金額。18.2責任限額確定第三方責任限額由甲乙雙方在第三方合作協(xié)議中約定。18.3責任限額的調整如有需要，甲乙雙方可協(xié)商調整第三方責任限額。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與簽約家庭第三方與簽約家庭之間不存在直接的法律關系，其服務對象為甲乙雙方。19.2第三方與家庭醫(yī)生第三方與家庭醫(yī)生之間不存在直接的法律關系，其服務對象為甲乙雙方。19.3第三方與醫(yī)療機構第三方與醫(yī)療機構之間不存在直接的法律關系，其服務對象為甲乙雙方。20.第三方介入的終止20.1終止條件合同解除或終止；第三方合作協(xié)議終止；第三方因自身原因退出。20.2終止程序第三方介入終止時，甲乙雙方應共同確認，并通知第三方。第三方應按照約定完成現(xiàn)有服務的交接工作。21.第三方介入的爭議解決21.1爭議解決方式第三方與其他各方的爭議，應通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。21.2爭議解決機構有管轄權的人民法院第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：服務內容明細詳細列出家庭醫(yī)生基本服務、上門醫(yī)療服務、健康教育服務、健康管理服務的具體項目。要求包含服務內容、服務標準、服務流程等詳細信息。2.附件二：服務費用明細列出各項服務的收費標準，包括但不限于家庭醫(yī)生基本服務費用、上門醫(yī)療服務費用、健康教育服務費用、健康管理服務費用。要求包含服務項目、費用標準、支付方式等詳細信息。3.附件三：簽約家庭授權委托書簽約家庭授權指定代理人代為簽署本合同及辦理相關事宜的授權文件。要求包含授權人信息、被授權人信息、授權事項、授權期限等詳細信息。4.附件四：保密協(xié)議約定甲乙雙方在協(xié)議履行過程中對對方個人信息和商業(yè)秘密的保密義務。要求包含保密內容、保密期限、違約責任等詳細信息。5.附件五：第三方合作協(xié)議甲乙雙方與第三方簽訂的關于第三方介入本合同的協(xié)議。要求包含第三方職責、權利、費用、責任限額等詳細信息。6.附件六：爭議解決協(xié)議約定甲乙雙方在發(fā)生爭議時的解決方式、爭議解決機構等。要求包含爭議解決方式、爭議解決機構、爭議解決程序等詳細信息。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為簽約家庭未按約定支付服務費用。家庭醫(yī)生未按約定提供服務質量。任何一方違反保密條款。任何一方違反合同解除條款。第三方違反合作協(xié)議。不可抗力導致合同無法履行。2.責任認定標準違約方應承擔違約責任，包括但不限于：a.支付違約金；b.賠償損失；c.恢復原狀；d.暫停服務；e.解除合同。3.違約責任示例a.簽約家庭未按約定支付服務費用，應向家庭醫(yī)生支付違約金，違約金為未支付服務費用的%。b.家庭醫(yī)生未按約定提供服務質量，應承擔賠償責任，賠償金額為因服務質量問題給簽約家庭造成的實際損失。c.任何一方違反保密條款，應承擔違約責任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含上門醫(yī)療服務）范本2本合同目錄一覽1.簽約雙方基本信息1.1簽約人1.2簽約機構2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.2簽約原則3.服務內容和范圍3.1家庭醫(yī)生服務內容3.2上門醫(yī)療服務內容3.3特殊服務項目4.服務期限和方式4.1服務期限4.2服務方式5.服務費用及支付方式5.1費用標準5.2支付方式6.服務保障和質量6.1服務保障措施6.2服務質量監(jiān)督7.保密條款7.1信息保密7.2數(shù)據(jù)安全8.違約責任8.1違約情形8.2違約責任承擔9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機構10.合同解除和終止10.1合同解除條件10.2合同終止條件11.合同生效及變更11.1合同生效條件11.2合同變更程序12.合同附件12.1服務清單12.2服務說明13.合同簽署13.1簽署日期13.2簽署地點14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.簽約雙方基本信息1.1簽約人1.1.1姓名：_______1.1.2性別：_______1.1.3年齡：_______1.1.4身份證號碼：_______1.1.5聯(lián)系電話：_______1.1.6家庭住址：_______1.2簽約機構1.2.1機構名稱：_______1.2.2機構地址：_______1.2.3聯(lián)系人：_______1.2.4聯(lián)系電話：_______2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.1.1為簽約人提供全面、連續(xù)、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。2.1.2提高簽約人健康水平，促進家庭和諧。2.2簽約原則2.2.1公平、自愿原則2.2.2服務、責任、權益相結合原則2.2.3簽約主體平等原則3.服務內容和范圍3.1家庭醫(yī)生服務內容3.1.1定期健康檢查3.1.2常見病、多發(fā)病診療3.1.3健康咨詢與指導3.1.4疾病預防與控制3.2上門醫(yī)療服務內容3.2.1家庭病床服務3.2.2上門出診服務3.2.3上門護理服務3.2.4上門康復服務3.3特殊服務項目3.3.1疾病風險評估3.3.2健康風險評估3.3.3疾病隨訪管理4.服務期限和方式4.1服務期限4.1.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_______年。4.2服務方式4.2.1線下服務：家庭醫(yī)生在簽約機構為簽約人提供面對面服務。4.2.2線上服務：簽約人可通過簽約機構提供的線上平臺進行咨詢、預約等。5.服務費用及支付方式5.1費用標準5.1.1家庭醫(yī)生簽約服務費：_______元/年。5.1.2上門醫(yī)療服務費：_______元/次。5.2支付方式5.2.1簽約人可一次性支付全年服務費用，或按月支付。5.2.2支付方式：現(xiàn)金、銀行轉賬、支付等。6.服務保障和質量6.1服務保障措施6.1.1簽約機構為簽約人提供優(yōu)質、高效的服務。6.1.2簽約機構對簽約人個人信息保密。6.1.3簽約機構定期對簽約人進行健康評估。6.2服務質量監(jiān)督6.2.1簽約人有權對簽約機構的服務質量進行監(jiān)督。6.2.2簽約機構應設立服務質量投訴電話，接受簽約人投訴。7.保密條款7.1信息保密7.1.1簽約機構對簽約人個人信息保密，不得向任何第三方泄露。7.2數(shù)據(jù)安全7.2.1簽約機構確保簽約人信息數(shù)據(jù)安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改、損壞等。8.違約責任8.1違約情形8.1.1簽約人未按時支付服務費用的；8.1.2簽約機構未按照約定提供服務，造成簽約人損失的；8.1.3簽約人提供虛假信息，影響簽約機構正常服務的；8.1.4簽約機構泄露簽約人個人信息的；8.2違約責任承擔8.2.1簽約人未按時支付服務費用的，應向簽約機構支付滯納金；8.2.2簽約機構未按約定提供服務，應承擔相應的賠償責任；8.2.3簽約人提供虛假信息，簽約機構有權解除合同，并要求賠償損失；8.2.4簽約機構泄露簽約人個人信息，應承擔相應的法律責任。9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1雙方應友好協(xié)商解決爭議；9.1.2協(xié)商不成的，可向簽約機構所在地的人民法院提起訴訟。9.2爭議解決機構9.2.1雙方可約定具體的爭議解決機構，如仲裁委員會等。10.合同解除和終止10.1合同解除條件10.1.1雙方協(xié)商一致解除合同的；10.1.2簽約人一方嚴重違約，另一方要求解除合同的；10.1.3簽約人一方喪失履行合同能力，另一方要求解除合同的；10.2合同終止條件10.2.1服務期限屆滿，雙方無續(xù)約意向的；10.2.2合同解除后，合同自動終止。11.合同生效及變更11.1合同生效條件11.1.1雙方簽字（或蓋章）后生效；11.1.2合同經(jīng)簽約機構審核批準后生效。11.2合同變更程序11.2.1雙方協(xié)商一致，簽訂書面變更協(xié)議；11.2.2變更協(xié)議經(jīng)簽約機構審核批準后生效。12.合同附件12.1服務清單12.1.1家庭醫(yī)生服務清單12.1.2上門醫(yī)療服務清單12.1.3特殊服務項目清單12.2服務說明12.2.1家庭醫(yī)生服務說明12.2.2上門醫(yī)療服務說明12.2.3特殊服務項目說明13.合同簽署13.1簽署日期13.1.1本合同自_______年_______月_______日起生效。13.2簽署地點13.2.1本合同簽署地為_______。14.其他約定事項14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。14.3本合同自簽署之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1第三方是指在家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書中，由甲乙雙方同意介入的任何個人、機構或其他實體，包括但不限于中介方、技術支持方、咨詢服務方等。2.第三方介入的目的2.1第三方介入的目的是為了提高服務效率、優(yōu)化服務質量、保障雙方權益或實現(xiàn)其他經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致的目的。3.第三方介入的同意3.1甲乙雙方同意第三方介入前，必須書面通知對方，并取得對方的書面同意。4.第三方責任4.1第三方的責任僅限于其在介入?yún)f(xié)議中明確承擔的義務和責任。4.2第三方在履行其職責過程中，如因自身原因導致服務瑕疵或損害甲乙雙方的權益，應承擔相應的法律責任。5.第三方責任限額5.1第三方的責任限額由甲乙雙方在介入?yún)f(xié)議中約定，不得超過協(xié)議約定的金額。5.2若第三方責任限額未在介入?yún)f(xié)議中約定，則默認責任限額為人民幣_______元。6.第三方權利6.1第三方有權根據(jù)介入?yún)f(xié)議的約定，獲取必要的服務信息和資料。6.2第三方有權要求甲乙雙方配合其履行職責，包括但不限于提供必要的協(xié)助、提供工作場所等。7.第三方與其他各方的劃分7.1第三方與甲乙雙方之間的關系由介入?yún)f(xié)議約定，與家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書無關。7.2第三方不得干預甲乙雙方在家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書項下的權利義務。7.3第三方不得將介入?yún)f(xié)議中的權利義務轉讓給他人。8.第三方介入?yún)f(xié)議8.1甲乙雙方應與第三方簽訂獨立的介入?yún)f(xié)議，明確第三方的權利、義務、責任和限額。8.2.1第三方的名稱、地址、法定代表人或負責人；8.2.2第三方的服務內容和范圍；8.2.3第三方的權利和義務；8.2.4第三方的責任和責任限額；8.2.5第三方的退出機制；8.2.6爭議解決方式。9.第三方介入的變更和解除9.1甲乙雙方或第三方可隨時要求變更或解除介入?yún)f(xié)議，但應提前_______日書面通知對方。9.2變更或解除介入?yún)f(xié)議不影響家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書的效力。10.第三方