科室病歷管理制度

科室病歷管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范和優(yōu)化我院的科室病歷管理工作，確保病歷的準(zhǔn)確、完整和安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理要求，訂立本管理制度。第二條本制度適用于我院全部科室的病歷管理工作，全部科室醫(yī)務(wù)人員必需遵守本制度。第三條科室病歷管理工作包含病歷書寫、病歷歸檔、病歷查閱、病歷核對(duì)和病歷保密等方面。第四條科室病歷管理應(yīng)遵從醫(yī)療診療規(guī)范和倫理道德原則，確保病人的合法權(quán)益和醫(yī)療質(zhì)量。第二章病歷書寫第五條科室醫(yī)務(wù)人員每次會(huì)診或接診病人時(shí)，必需認(rèn)真填寫完整的病歷內(nèi)容，包含但不限于病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療計(jì)劃和醫(yī)囑等。第六條病歷必需使用規(guī)定的紙張和記錄工具進(jìn)行書寫，字跡必需工整清楚，避開使用涂改液、鉛筆等無法被復(fù)印或掃描的工具。第七條每頁(yè)病歷必需依照規(guī)定格式進(jìn)行填寫，包含病歷頁(yè)眉、頁(yè)碼、個(gè)人信息和簽名等內(nèi)容。病歷頁(yè)眉應(yīng)包含科室、病歷號(hào)、病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。第八條病歷書寫應(yīng)重視客觀、準(zhǔn)確的描述，避開主觀性評(píng)價(jià)和敏感詞匯的使用，確保醫(yī)療記錄的客觀性和真實(shí)性。第九條病歷中涉及到的醫(yī)療技術(shù)操作和用藥必需依照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行命名和計(jì)量，確保醫(yī)囑的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。第三章病歷歸檔第十條科室病歷歸檔工作由設(shè)立的病案室或病案部門負(fù)責(zé)，其中包含病歷整理、歸檔、處理和保管等環(huán)節(jié)。第十一條科室醫(yī)務(wù)人員需在病人出院后24小時(shí)內(nèi)將病歷送交病案室或病案部門，確保病歷的及時(shí)歸檔和醫(yī)療信息的安全。第十二條病歷歸檔應(yīng)依照規(guī)定的分類、編號(hào)和裝訂要求進(jìn)行，確保病歷的歸檔次序和完整性。第十三條歸檔后的病歷必需標(biāo)注歸檔日期，并妥當(dāng)保管，確保病歷的安全和防止損壞。第四章病歷查閱第十四條科室醫(yī)務(wù)人員有權(quán)依據(jù)工作需要查閱病人的病歷，但必需符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的權(quán)限和程序，并遵守病歷保密的相關(guān)規(guī)定。第十五條病歷查閱應(yīng)填寫查閱登記表，認(rèn)真記錄查閱人、查閱目的、查閱日期和查閱結(jié)果等信息，確保病歷查閱的追溯性和記錄性。第十六條病歷查閱必需填寫病歷號(hào)、病人姓名等關(guān)鍵信息，避開查閱錯(cuò)誤的病歷。第十七條病歷查閱不得干擾正常醫(yī)療秩序，應(yīng)盡量避開在工作時(shí)間外進(jìn)行查閱，如確實(shí)需要特殊情況下查閱，需征得相關(guān)科室的同意。第五章病歷核對(duì)第十八條秘書人員或病案室工作人員應(yīng)定期對(duì)科室病歷進(jìn)行核對(duì)，確保病歷書寫的規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性。第十九條核對(duì)工作應(yīng)包含病歷書寫的合規(guī)性、醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和輔佑襄助檢查結(jié)果的全都性等方面。第二十條核對(duì)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄，并及時(shí)向醫(yī)生提出問題和建議，確保醫(yī)療質(zhì)量和病歷準(zhǔn)確無誤。第六章病歷保密第二十一條科室醫(yī)務(wù)人員必需保守病人的隱私，嚴(yán)禁私自查閱、復(fù)制、竄改或泄漏病歷信息。第二十二條科室內(nèi)部對(duì)于病歷的查閱、復(fù)制和傳輸必需進(jìn)行授權(quán)和記錄，確保病歷信息的安全和隱私的保護(hù)。第二十三條病歷離院后，科室醫(yī)務(wù)人員必需妥當(dāng)保管病歷，并按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行病歷的銷毀和處理，確保病歷信息不外泄。第二十四條科室醫(yī)務(wù)人員履行崗位責(zé)任時(shí)，需簽署保密責(zé)任書，嚴(yán)守醫(yī)院對(duì)于病歷保密的相關(guān)規(guī)定。第七章督查與懲罰第二十五條醫(yī)院將定期進(jìn)行病歷管理的督查和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行矯正和整改。第二十六條對(duì)違反病歷管理制度的科室醫(yī)務(wù)人員，將依照醫(yī)院規(guī)定的紀(jì)律處分制度進(jìn)行相應(yīng)處理。第二十七條科室病歷管理工作的具體要求和流程，將由醫(yī)院病案室或病案部門依據(jù)需要進(jìn)行相應(yīng)的解釋和增補(bǔ)。第八章附則第二十八條本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，并對(duì)之前存在的病歷進(jìn)行整理和歸檔。第二十九條本制度的解釋權(quán)和修改權(quán)歸醫(yī)院病案室或病案部門全部，但必需經(jīng)過醫(yī)院行政主管部門的批準(zhǔn)和備案。第三十條本