CRRT模式與通路的護理要點VIP

CRRT護理與通路的護理要點1概述2血管通路的選擇與評估3常見儀器報警的處理4并發(fā)癥的預防及處理目錄21概述血管通路的選擇與評估3常見儀器報警的處理4并發(fā)癥的預防及處理目錄

定義連續(xù)性腎臟替代治療

ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPurification(CBP)CRRT常用適應癥1.腎臟疾病2.非腎臟疾病彌散對流吸附500

500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療溶質(zhì)清除HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器CRRT清除物質(zhì)的機制

不同模式下可以清除的物質(zhì)

CRRT常用模式SCUF緩慢連續(xù)超濾

slowcontinuousultrafiltrationCAVH/CVVH連續(xù)動（靜）靜脈血液濾過

continuousvenous(arterio)-venoushemofiltrationCAVHD或CVVHD連續(xù)動（靜）靜脈血液透析

continuousvenous(arterio)-venoushemodialysisCAVHDF或CVVHDF連續(xù)動（靜）靜脈血液透析濾過

continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltrationCVVHFD或CHFD持續(xù)靜-靜脈高通量透析

continuousveno-venoushigh-fluxdialysisTPE血漿置換

plasmaexchangeHP血液灌流

hemoperfusion

CRRT雜合模式(HybridCRRT)

血漿吸附 PA連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA

雙重血漿濾過交換 DFPPCRRT+HP，CRRT+膽紅素吸附，CRRT+ECMO人工肝（MARS） CRRT+TPE+HP+PA雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DPMARSDPMARS+PE

1.血漿吸附適應征：腎臟和風濕免疫系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)性疾?。ㄖ匕Y肌無力）血液系統(tǒng)疾?。ㄌ匕l(fā)性血小板減少性紫癜）重癥肝炎、嚴重肝衰竭尤其是合并高膽紅素癥患者等2.連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA

適應癥：

肝衰竭重癥急性胰腺炎感染性休克嚴重中毒等3.雙重血漿濾過交換 DFPP

適應征：

神經(jīng)性疾病：重癥肌無力，吉蘭-巴雷綜合癥免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)肝臟疾?。褐匕Y肝炎高脂血癥重癥急性胰腺炎，

膿毒癥藥物毒物中毒4.CRRT+HP

適應征：重癥胰腺炎重度燒傷重度中毒肝功能衰竭腎功能衰竭心功能損害ARDS擠壓綜合癥

5.CRRT+膽紅素吸附適應征：肝功能衰竭

重型肝炎高膽紅素血癥6.CRRT+ECMO

適應征：

呼吸和循環(huán)衰竭的患者、尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、液體負荷過重的嚴重患者，需要在ECMO期間聯(lián)合CRRT進行有效的治療。7.人工肝CRRT+TPE+HP+PA

適應征：

重型病毒性肝炎其他原因引起的肝衰竭（藥物中毒、手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等）晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療各種原因引起的高膽紅素血癥。8.雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DPMARS

適應征：肝昏迷肝功能衰竭重型肝炎高膽紅素血癥

高膽汁酸血癥

CRRT常用抗凝方式

21概述血管通路的選擇與評估3常見儀器報警的處理4并發(fā)癥的預防及處理目錄2.1血管通路類型暫時性血管通路直接動靜脈穿刺：足背動脈、橈動脈、股靜脈、中心靜脈插管等半永久性血管通路帶cuff的中心靜脈插管永久性血管通路自體動靜脈內(nèi)瘺2.2置管前準備置管部位的選擇用物準備病人準備環(huán)境準備首選股靜脈----《中國ICU血液凈化指南》21概述血管通路的選擇與評估3常見儀器報警的處理4并發(fā)癥的預防及處理目錄

壓力監(jiān)測系統(tǒng)空氣監(jiān)測系統(tǒng)漏血探測系統(tǒng)液體平衡系統(tǒng)使用過程中的自檢CRRT常見報警壓力監(jiān)測報警TMP

跨膜壓反應治療過程中作用在血濾器膜上的壓力計算公式

TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2–廢液壓△P

血濾器壓力下降反映血液通過血濾器時的阻力計算公式△P=濾器壓–靜脈壓3.1輸入壓力極端負值原因：1.導管位置偏移；2.動脈血路管扭折；3.患者咳嗽、體位改變等；4.血流速過高；5.導管或血路管凝血。處理措施：1.觀察患者的體位，股靜脈插管保持外旋，頸靜脈插管應保持側(cè)臥位；2.注意動靜脈管路是否扭曲、管路夾閉的情況；3.將血流量調(diào)低；4.打開鹽水看報警是否緩解。3.2回輸壓力過大原因：1.患者翻身、移動或咳嗽；2.導管位置偏移、扭折受壓等；3.導管凝血；4.血流速設定超過導管設計流量。處理措施：1.觀察患者的體位，股靜脈插管保持外旋，頸靜脈插管應保持側(cè)臥位；2.注意動靜脈管路是否扭曲、管路夾閉的情況；3.將血流量調(diào)低。3.3壓力監(jiān)測器失靈原因：1.血流速過低、動脈血管路與導管脫開；2.血泵與濾器壓力接頭之間的管路扭折；3.生理鹽水做泵前沖洗是流量全放開，致輸入壓突然上升、濾器壓下降；4.膜未復位。處理措施：1.點系統(tǒng)工具；2.點壓力；3.點過濾氣壓；4.按照儀器提示的要求去做。3.4濾器凝血原因：過濾器壓力或者TMP壓力在短時間內(nèi)增高速度過快。濾器阻塞先兆：濾器正在阻塞中（比最初數(shù)值）TMP增加的幅度 150mmHg△P增加的幅度 100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過度：+450mmHg處理措施：1.靜音---忽略，調(diào)整置換液前后稀釋比例，加大前稀釋；2.用生理鹽水月150ml沖洗透析器，觀察透析器的整體情況；3.若透析器掛血比較多，可與醫(yī)生商量適當增加肝素的使用劑量；4.更換配套。3.5空氣報警原因：動脈壓力極端負值管路各關(guān)節(jié)連接不緊密加溫管內(nèi)殘留氣泡換袋產(chǎn)生氣泡濾器中殘留氣泡3.5.1動脈壓力極端負值原因：1.低血壓；2.靜脈瓣；3.動脈血路管扭折、貼壁；4.導管或血路管凝血。處理措施：1.糾正低血壓；2.調(diào)整管道的深度、方向；3.制動防止管道扭曲；4.回血預充或重新置管。3.5.2管路各關(guān)節(jié)連接不緊密原因：1.三通；2.輸液導管；3.配套關(guān)節(jié)；4.排氣管松脫。處理措施：1.檢查三通和濾器配套的各關(guān)節(jié)是否擰緊，有無其螺紋不吻合或滑脫；2.預沖時和治療中，要觀察血泵前各關(guān)節(jié)有無不明氣泡進入血液；3.預沖管路時，觀察管路各關(guān)節(jié)有無溢液。3.5.3加溫管內(nèi)殘留氣泡原因：加溫器呈橫位圓筒狀，使得纏繞在里面的加溫管大部分處于水平位置，由于空氣密度小于液體，容易浮在每一圈處于水平位置的管壁上部殘留下來處理措施：先把加溫管簡單纏繞到加溫器上（防止預沖好后，再纏繞時發(fā)生加溫管扭曲），并連接到配套上。然后把加溫管從加溫器上取下，在加溫管與地面垂直狀態(tài)下進行預沖、排氣。最后將加溫管嚴密纏繞在加溫器上。3.5.4更換液袋產(chǎn)生氣泡原因：置換液袋內(nèi)殘留氣泡未排干凈、未夾畢濾器配套引流管導致空氣進入、橋管堵塞引起負壓吸引產(chǎn)生氣泡。處理措施：1.排凈置換液接口內(nèi)殘留空氣；2.夾閉導管再連接；3.串聯(lián)式時防止橋管扭曲、打折。3.5.5濾器中殘留氣泡原因：預沖時殘留在壓力壺、濾器內(nèi)少量微量氣泡，隨治療開始、血流速加快和濾器壓增加，大量殘留氣泡移位并釋放到血液內(nèi)，形成大氣泡引起報警。處理措施：1.拍打法；2.擠壓法；3.錘擊法。3.6漏血探測報警處理1.管路安裝要正確，不可扭曲、彎折或擠壓，不要帶手套安裝管路。2.將探測器中管路向上或下移動一下重新測試。3.從探測器中移除管路，使用無塵布沾異丙醇清潔探測器探頭及廢液管并擦干再放入探測器內(nèi)4.如管路中有空氣將取出把空氣彈出再裝入探測器中。3.7液體平衡系統(tǒng)報警處理1.檢查袋子和管路夾子是否打開；2.理順管路；3.夾閉廢液收集袋的夾子4.治療復位。3.8開機自檢失敗報警處理壓力歸零測試稱歸零測試氣泡探測器內(nèi)有管路回輸夾內(nèi)有管路夾管閥位置注射器測試泵密閉性測試處理措施：1.除去液體秤上的物體；2.除去壓力傳感器上的壓力接口；3.除去漏血報警器和空氣報警器中的管路。21概述血管通路的選擇與評估3常見儀器報警的處理4并發(fā)癥的預防及處理目錄常見并發(fā)癥栓塞出血低體溫4.1凝血現(xiàn)狀

雖然CRRT目的是持續(xù)24小時治療，但常出現(xiàn)治療被迫中斷的情況。體外循環(huán)管路和濾器凝血是治療被迫中斷的主要原因，其發(fā)生率高達67.6%～74.6%。不僅降低治療效果，造成患者血液丟失，增加了治療費用，而且增加了醫(yī)護工作量。危害

血流速度預沖液CRRT模式

濾器膜類型

抗凝方式靜脈壺4.1.1CRRT凝血的影響因素

（1）及時發(fā)現(xiàn)和處理

（2）重視CRRT壓力報警和體外循環(huán)凝血的關(guān)系

（3）集束化護理方案的形成ABC4.1.2CRRT凝血的干預策略

12456正確判讀壓力參數(shù)，明確報警預示的臨床意義，及時發(fā)現(xiàn)和正確處理報警

密切觀察濾器纖維顏色，及時判斷濾器管路是否發(fā)生凝血CRRT常見的報警分：壓力報警、平衡報警、空氣報警、漏血報警與溫度報警５大類建立規(guī)范的CRRT護理記錄制度每小時記錄1次體外循環(huán)裝置的功能參數(shù)，包括凝血情況、壓力變化情況等。體外循環(huán)管路最易形成血凝塊的部位血管通路、血濾器或透析器及靜脈壺嚴密監(jiān)測生命體征在治療中觀察有無低血壓、出血傾向、內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。3及時發(fā)現(xiàn)和處理

重視CRRT壓力報警和體外循環(huán)凝血的關(guān)系1充分重視CRRT壓力變化的連續(xù)性

壓力變化圖的記憶功能需得到護理工作的重視和運用。2重視TMP和濾器壓力下降值

CRRT的壓力監(jiān)測受治療模式、血流速度、置換液輸入等因素影響。有文獻指出：通常在CRRT血流量為200ml/min時，TMP>250mmHg（1mmHg=0.133kPa），PBE>200mmHg，ΔP>26mmHg，預示可能發(fā)生凝血。3加強凝血護理3.1腎病綜合征：TMP壓力報警高限設置高于一般患者，及時處理，用生理鹽水沖洗。3.2改變CRRT模式，CVVH改行CVVHD、后稀釋改為前稀釋模式；3.3前稀釋模式下，降低置換液劑量，以減少跨跨膜切應力；3.4在治療允許的范圍內(nèi)，采取適當降低單次治療的脫水量等措施，預防體外循環(huán)凝

血的發(fā)生。CRRT主要護理風險評估，降低體外循環(huán)凝血風險做好液體平衡的管理，以保證充足的血流量，降低濾器凝血的發(fā)生率急性腎損傷臨床實踐指南中建議血液流速設定200～250ml/min；治療中每間隔30min用生理鹽水100～150ml沖洗管路和濾器熟練使用CRRT機器，準確、及時地處理CRRT報警以及CRRT治療中的突發(fā)事件。監(jiān)測并記錄患者每小時的生命體征及體外循環(huán)的壓力參數(shù)。

集束化護理方案

4.2導管感染局部感染1指發(fā)生在導管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。2有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。導管相關(guān)血流感染4.2導管感染常見4.3導管相關(guān)血流感染集束化管理策略4.3.1.人員素質(zhì)與要求嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。指定接受過相關(guān)訓練的人員進行置管和導管維護工作。4.3導管相關(guān)血流感染集束化管理策略4.3.2導管的日常維護每班次評估穿刺點部位皮膚狀況。每日評估中心血管通路裝置的通暢性。每班次評估并記錄導管體外部分的長度，并與置入時的長度相比較，及時發(fā)現(xiàn)異常。每日評估留置導管的必要性，盡早拔除不再使用的中心靜脈導管（1）有不能解決的并發(fā)癥或不再需要繼續(xù)輸液治療或護理；（2）不建議僅憑體溫升高為依據(jù)來拔除正常使用的中心靜脈血管通路裝置；（3）中心靜脈導管未出現(xiàn)異常情況時，不建議定期更換。4.3導管相關(guān)血流感染集束化管理策略4.3.3正確更換敷料應保持穿剌點干燥，密切觀察穿剌部