危重病人轉運品管圈

危重病人轉運品管圈一、患者姓名性別年齡二、患者或家屬須知以下情況，同意轉運請簽字。1、我要求此車將我患者送往。2、已知曉患者危重，搬動和轉運途中由于條件有限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解，并由患方自行承擔責任，與此車及醫(yī)護人員無關。3、其它：4、轉運前先簽轉運協(xié)議，并繳納轉運費用。5、協(xié)議內(nèi)容患者家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。患者或家屬簽名與病人關系。醫(yī)生簽名：年月日2根據(jù)患者和患者家屬的.請求，甲方為乙方提供救護車轉運患者的便利服務，雙方經(jīng)協(xié)商簽訂以下協(xié)議：一、患者姓名_____________性別_____年齡________隨車家屬或陪同：_____________,______________,等___________人。二、起始地和目的地：從_________________轉送到________________，預計單程_________________公里，往返_____________公里。最終以救護車里程表為準。三、長途轉送病人收費標準如下：1、救護車費：5元/公里，（均往返計費）。2、其他項目費用：需要甲方委派護送醫(yī)護人員，按醫(yī)生200元/天，護士100元/天收取人員費用。按物價局規(guī)定的收費標準執(zhí)行。3、轉運途中的過路過橋等費用另行收費。4、花都區(qū)內(nèi)轉送：車費每次200元，其它費用如醫(yī)護人員、氧氣藥品等按實際發(fā)生收取。四、乙方患者或家屬已經(jīng)知道以下情況，同意以下條款并簽字為憑：1、已知曉患者病情危重，轉送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能。乙方表示如果出現(xiàn)以上情況與甲方無任何責任和關系。2、甲方救護車只配備氧氣和常規(guī)急救藥品等醫(yī)用材料，每次出車前由甲方專人負責清點和管理。乙方中途使用，按國家規(guī)定收取基本費用。3、轉運前先簽訂轉運協(xié)議，并按規(guī)定預先收取預算費用的80%，到達目的地后，根據(jù)實際里程結算，同時填寫結算單（結算單附后）。預收人民幣大寫____________￥____________4、協(xié)議內(nèi)容患者或家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。五、乙方必須實際轉運病人，不得以轉送病人的名義進行任何其它運輸，特別是不得從事涉嫌違法運輸。甲方司機或隨車人員如發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違法，有權隨時終止協(xié)議，并向門診部領導和公安機關匯報，所收取的預付款不予退回。六、在運輸途中，乙方需注意安全，不得讓甲方司機飲酒，不得指揮甲方司機違章駕駛和違章作業(yè)，如因此對患者帶來損傷或發(fā)生與第三方的糾紛，甲方概不負，乙方還應賠償甲方相關損失。但如果因為甲方司機違章駕駛和違章作業(yè)帶來的一切后果由甲方承擔。七、違約責任1、甲方未按規(guī)定履行責任，應賠償乙方受到的損失。2、乙方未按規(guī)定履行責任，應賠償甲方受到的損失，還應承擔自身損失部分。八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。到達目的地后協(xié)議終止。身份證復印件：年月日結算清單：本次轉送任務已完成，實際單程______________公里，往返___________公里。費用結算如下：本次轉運費用應收_______________元，預收________________元，最終收取乙方人民幣大寫_________________________￥_________最終退回乙方人民幣大寫________