查詢病歷授權(quán)書模板四篇3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME查詢病歷授權(quán)書模板四篇合同目錄第一章合同概述第一條款合同名稱第二條款合同目的第三條款合同依據(jù)第四條款合同生效日期第二章病歷查詢授權(quán)方第一條款授權(quán)方基本信息第二條款授權(quán)方授權(quán)范圍第三條款授權(quán)方責(zé)任第四條款授權(quán)方義務(wù)第三章病歷查詢受托方第一條款受托方基本信息第二條款受托方查詢權(quán)限第三條款受托方責(zé)任第四條款受托方義務(wù)第四章病歷查詢流程第一條款病歷查詢申請第二條款病歷查詢審核第三條款病歷查詢結(jié)果第四條款病歷查詢期限第五章病歷查詢費(fèi)用第一條款費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)第二條款費(fèi)用支付方式第三條款費(fèi)用結(jié)算第四條款費(fèi)用爭議解決第六章病歷查詢保密第一條款保密原則第二條款保密義務(wù)第三條款保密責(zé)任第四條款保密期限第七章病歷查詢責(zé)任第一條款責(zé)任界定第二條款責(zé)任承擔(dān)第三條款責(zé)任免除第四條款責(zé)任追償?shù)诎苏潞贤兏c解除第一條款合同變更第二條款合同解除第三條款合同終止第四條款合同續(xù)簽第九章合同違約第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任第三條款違約賠償?shù)谒臈l款違約處理第十章合同爭議解決第一條款爭議解決方式第二條款爭議解決機(jī)構(gòu)第三條款爭議解決程序第四條款爭議解決費(fèi)用第十一章合同生效與終止第一條款合同生效第二條款合同終止第三條款合同解除第四條款合同續(xù)簽第十二章合同附件第一條款附件名稱第二條款附件內(nèi)容第三條款附件效力第四條款附件修改第十三章合同簽署第一條款簽署日期第二條款簽署地點(diǎn)第三條款簽署人第四條款簽署方式第十四章合同附件清單第一條款附件一第二條款附件二第三條款附件三第四條款附件四合同編號_________第一章合同概述第一條款合同名稱：查詢病歷授權(quán)書第二條款合同目的：明確授權(quán)方與受托方在病歷查詢過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。第三條款合同依據(jù)：依據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)制定本合同。第四條款合同生效日期：自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第二章病歷查詢授權(quán)方第一條款授權(quán)方基本信息：包括授權(quán)方名稱、地址、法定代表人等。第二條款授權(quán)方授權(quán)范圍：明確授權(quán)方授權(quán)受托方查詢的病歷類型、范圍和數(shù)量。第三條款授權(quán)方責(zé)任：保證所提供信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并對因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。第四條款授權(quán)方義務(wù)：配合受托方進(jìn)行病歷查詢，提供必要的協(xié)助和支持。第三章病歷查詢受托方第一條款受托方基本信息：包括受托方名稱、地址、法定代表人等。第二條款受托方查詢權(quán)限：根據(jù)授權(quán)方授權(quán)范圍，受托方有權(quán)查詢相關(guān)病歷信息。第三條款受托方責(zé)任：保證查詢過程的合法性、合規(guī)性，并對因查詢行為導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。第四條款受托方義務(wù)：嚴(yán)格遵守授權(quán)范圍，確保查詢信息的保密性。第四章病歷查詢流程第一條款病歷查詢申請：授權(quán)方向受托方提出病歷查詢申請，并提交相關(guān)材料。第二條款病歷查詢審核：受托方對授權(quán)方的申請進(jìn)行審核，確認(rèn)是否符合查詢條件。第三條款病歷查詢結(jié)果：受托方在審核通過后，向授權(quán)方提供查詢結(jié)果。第四條款病歷查詢期限：明確病歷查詢的期限，逾期未查詢的，受托方有權(quán)終止查詢。第五章病歷查詢費(fèi)用第一條款費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)查詢病歷的類型、范圍和數(shù)量，制定相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第二條款費(fèi)用支付方式：授權(quán)方應(yīng)按照約定的支付方式進(jìn)行費(fèi)用支付。第三條款費(fèi)用結(jié)算：受托方在提供查詢結(jié)果后，與授權(quán)方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。第四條款費(fèi)用爭議解決：如出現(xiàn)費(fèi)用爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。第六章病歷查詢保密第一條款保密原則：雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查詢的保密原則，不得泄露查詢到的任何信息。第二條款保密義務(wù)：授權(quán)方和受托方均有保密義務(wù)，對查詢到的病歷信息負(fù)有保密責(zé)任。第三條款保密責(zé)任：如因泄露病歷信息導(dǎo)致授權(quán)方或第三方權(quán)益受損，泄露方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第四條款保密期限：保密期限自合同生效之日起至病歷信息查詢完畢為止。第七章合同變更與解除第一條款合同變更：雙方協(xié)商一致，可對合同內(nèi)容進(jìn)行變更，變更內(nèi)容作為合同的補(bǔ)充部分。（一）一方嚴(yán)重違約，另一方提出解除合同；（二）發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同無法履行；（三）雙方協(xié)商一致解除合同。第三條款合同終止：合同解除后，雙方應(yīng)立即終止合同關(guān)系，并妥善處理相關(guān)事宜。第四條款合同續(xù)簽：如雙方有意繼續(xù)合作，可協(xié)商簽訂新的合同。第八章合同爭議解決第一條款爭議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同爭議，協(xié)商不成的，提交合同約定的爭議解決機(jī)構(gòu)仲裁。第二條款爭議解決機(jī)構(gòu)：合同爭議提交至【仲裁委員會】進(jìn)行仲裁。第三條款爭議解決程序：仲裁程序按照《中華人民共和國仲裁法》及相關(guān)仲裁規(guī)則執(zhí)行。第四條款爭議解決費(fèi)用：仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，雙方另有約定的除外。第九章合同生效與終止第一條款合同生效：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第二條款合同終止：合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同后，本合同終止。第三條款合同解除：合同解除后，雙方應(yīng)立即終止合同關(guān)系，并妥善處理相關(guān)事宜。第四條款合同續(xù)簽：如雙方有意繼續(xù)合作，可協(xié)商簽訂新的合同。第十章合同附件（一）授權(quán)方授權(quán)書；（二）受托方查詢資質(zhì)證明；（三）病歷查詢申請表；（四）費(fèi)用結(jié)算單。第二條款附件內(nèi)容：附件內(nèi)容作為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。第三條款附件效力：附件內(nèi)容與本合同不一致的，以附件內(nèi)容為準(zhǔn)。第四條款附件修改：如需修改附件內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。第十一章合同簽署第一條款簽署日期：本合同簽署日期為【年】年【月】月【日】日。第二條款簽署地點(diǎn)：本合同簽署地點(diǎn)為【地點(diǎn)】。第三條款簽署人：授權(quán)方代表（簽字）：____________________受托方代表（簽字）：____________________第四條款簽署方式：本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第十二章合同附件清單第一條款附件一：授權(quán)方授權(quán)書第二條款附件二：受托方查詢資質(zhì)證明第三條款附件三：病歷查詢申請表第四條款附件四：費(fèi)用結(jié)算單第十三章合同簽署第一條款簽署日期：本合同簽署日期為【年】年【月】月【日】日。第二條款簽署地點(diǎn)：本合同簽署地點(diǎn)為【地點(diǎn)】。第三條款簽署人：授權(quán)方代表（簽字）：____________________受托方代表（簽字）：____________________第四條款簽署方式：本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第十四章合同終止（一）合同履行完畢；（二）雙方協(xié)商一致解除合同；（三）發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同無法履行；（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他合同終止情形。第二條款終止通知：合同終止前，一方應(yīng)提前【天數(shù)】日向另一方發(fā)出終止通知。第三條款終止后的義務(wù)：合同終止后，雙方應(yīng)立即終止合同關(guān)系，并妥善處理相關(guān)事宜。第四條款終止后的權(quán)利：合同終止后，雙方不再享有合同約定的權(quán)利，也不再承擔(dān)合同約定的義務(wù)。授權(quán)方代表（簽字）：____________________受托方代表（簽字）：____________________日期：____________________授權(quán)方代表（簽字）：____________________受托方代表（簽字）：____________________日期：____________________多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：第一條甲方主導(dǎo)權(quán)說明：本合同中，甲方作為主導(dǎo)方，擁有對病歷查詢過程的決策權(quán)和管理權(quán)。第二條款甲方?jīng)Q策說明：甲方有權(quán)決定病歷查詢的具體流程、時(shí)間安排和費(fèi)用預(yù)算。第三條款甲方責(zé)任說明：甲方應(yīng)對病歷查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)，并對因甲方?jīng)Q策失誤導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。第四條款甲方保密說明：甲方有義務(wù)對查詢到的病歷信息進(jìn)行保密，未經(jīng)授權(quán)不得向第三方泄露。第五條款甲方監(jiān)督說明：甲方有權(quán)對受托方的查詢行為進(jìn)行監(jiān)督，確保受托方按照合同約定履行義務(wù)。第六條款甲方調(diào)整說明：甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整病歷查詢的范圍、時(shí)間和費(fèi)用，但需提前通知乙方。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：第一條乙方主導(dǎo)權(quán)說明：本合同中，乙方作為主導(dǎo)方，擁有對病歷查詢過程的決策權(quán)和管理權(quán)。第二條款乙方?jīng)Q策說明：乙方有權(quán)決定病歷查詢的具體流程、時(shí)間安排和費(fèi)用預(yù)算。第三條款乙方責(zé)任說明：乙方應(yīng)對病歷查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)，并對因乙方?jīng)Q策失誤導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。第四條款乙方保密說明：乙方有義務(wù)對查詢到的病歷信息進(jìn)行保密，未經(jīng)授權(quán)不得向第三方泄露。第五條款乙方監(jiān)督說明：乙方有權(quán)對授權(quán)方的查詢行為進(jìn)行監(jiān)督，確保授權(quán)方按照合同約定履行義務(wù)。第六條款乙方調(diào)整說明：乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整病歷查詢的范圍、時(shí)間和費(fèi)用，但需提前通知甲方。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：第一條中介職責(zé)說明：第三方中介作為合同執(zhí)行的中介方，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲方和乙方之間的溝通和執(zhí)行。第二條款中介費(fèi)用說明：中介方有權(quán)根據(jù)其提供的服務(wù)收取中介費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在合同中明確。第三條款中介保密說明：中介方有義務(wù)對查詢到的病歷信息進(jìn)行保密，未經(jīng)授權(quán)不得向任何方泄露。第四條款中介監(jiān)督說明：中介方有權(quán)監(jiān)督甲方和乙方的行為，確保雙方按照合同約定履行義務(wù)。第五條款中介責(zé)任說明：中介方應(yīng)對其提供的服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，如因中介方原因?qū)е潞贤瑹o法履行，中介方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第六條款中介變更說明：如中介方需要變更，應(yīng)提前通知甲方和乙方，并經(jīng)雙方同意后方可進(jìn)行變更。第七條款中介終止（一）合同履行完畢；（二）雙方協(xié)商一致解除合同；（三）中介方無法繼續(xù)履行中介職責(zé)；（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他終止情形。第八條款中介通知說明：中介方應(yīng)在合同終止前提前通知甲方和乙方，并協(xié)助雙方處理合同終止后的相關(guān)事宜。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.授權(quán)方授權(quán)書2.受托方查詢資質(zhì)證明3.病歷查詢申請表4.費(fèi)用結(jié)算單5.中介方資質(zhì)證明（如有）6.爭議解決協(xié)議（如有）7.合同變更協(xié)議（如有）8.合同解除協(xié)議（如有）9.其他與本合同相關(guān)的文件和資料二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按時(shí)支付查詢費(fèi)用；乙方未按時(shí)提供查詢結(jié)果；雙方未按合同約定履行保密義務(wù)；甲方或乙方未按合同約定提供虛假信息；中介方未按合同約定履行中介職責(zé)。2.違約行為的認(rèn)定：違約行為的認(rèn)定依據(jù)合同條款和相關(guān)法律法規(guī)；雙方協(xié)商不成時(shí)，可提交爭議解決機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁或訴訟。三、法律名詞及解釋：1.仲裁：指雙方在爭議發(fā)生前或發(fā)生后達(dá)成協(xié)議，將爭議提交給仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行裁決。2.不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等。3.保密義務(wù)：指合同當(dāng)事人對合同內(nèi)容或相關(guān)信息負(fù)有保密責(zé)任，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。4.合同解除：指合同當(dāng)事人一方或雙方根據(jù)合同約定或法律規(guī)定，終止合同關(guān)系的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：查詢結(jié)果不準(zhǔn)確或延遲。解決辦法：雙方應(yīng)明確查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性和時(shí)間要求，并在合同中約定相應(yīng)的違約責(zé)任。2.問題：費(fèi)用結(jié)算爭議。解決辦法：合同中應(yīng)明確費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，如發(fā)生爭議，可協(xié)商解決或提交爭議解決機(jī)構(gòu)。3.問題：保密信息泄露。解決辦法：雙方應(yīng)加強(qiáng)保密意識，制定保密措施，并在合同中明確保密責(zé)任。4.問題：中介方服務(wù)質(zhì)量問題。解決辦法：合同中應(yīng)明確中介方的職責(zé)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，如中介方服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，可要求其承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部病歷查詢；2.保險(xiǎn)公司理賠過程中的病歷查詢；3.法律訴訟中的病歷查詢；4.個(gè)人或第三方對病歷信息的查詢需求；5.研究機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)對病歷信息的查詢需求。查詢病歷授權(quán)書模板四篇1合同目錄第一章合同雙方信息第一條款合同雙方名稱第二條款合同雙方地址第三條款合同雙方聯(lián)系方式第二章病歷查詢授權(quán)范圍第一條款病歷查詢對象第二條款病歷查詢內(nèi)容第三條款病歷查詢時(shí)間范圍第三章病歷查詢授權(quán)期限第一條款授權(quán)期限第二條款延期申請第三條款授權(quán)期限終止第四章病歷查詢保密義務(wù)第一條款保密義務(wù)第二條款保密措施第三條款違反保密義務(wù)的責(zé)任第五章病歷查詢費(fèi)用第一條款費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)第二條款費(fèi)用支付方式第三條款費(fèi)用支付時(shí)間第六章病歷查詢結(jié)果交付第一條款結(jié)果交付方式第二條款結(jié)果交付時(shí)間第三條款結(jié)果交付地點(diǎn)第七章病歷查詢爭議解決第一條款爭議解決方式第二條款爭議解決程序第三條款爭議解決費(fèi)用第八章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除與終止程序第九章合同生效與變更第一條款合同生效條件第二條款合同變更程序第三條款合同生效日期第十章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任承擔(dān)第三條款違約賠償計(jì)算第十一章法律適用與爭議管轄第一條款法律適用第二條款爭議管轄第三條款爭議解決方式第十二章合同附件第一條款附件清單第二條款附件效力第十三章合同簽署第一條款簽署日期第二條款簽署地點(diǎn)第三條款簽署代表第十四章合同解除與終止后的處理第一條款解除與終止后的處理第二條款責(zé)任追溯第三條款合同解除與終止后的權(quán)利義務(wù)處理合同編號_________第一章合同雙方信息第一條款合同雙方名稱第二條款合同雙方地址第三條款合同雙方聯(lián)系方式第二章病歷查詢授權(quán)范圍第一條款病歷查詢對象第二條款病歷查詢內(nèi)容第三條款病歷查詢時(shí)間范圍第三章病歷查詢授權(quán)期限第一條款授權(quán)期限第二條款延期申請第三條款授權(quán)期限終止第四章病歷查詢保密義務(wù)第一條款保密義務(wù)第二條款保密措施第三條款違反保密義務(wù)的責(zé)任第五章病歷查詢費(fèi)用第一條款費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)第二條款費(fèi)用支付方式第三條款費(fèi)用支付時(shí)間第六章病歷查詢結(jié)果交付第一條款結(jié)果交付方式第二條款結(jié)果交付時(shí)間第三條款結(jié)果交付地點(diǎn)第七章病歷查詢爭議解決第一條款爭議解決方式第二條款爭議解決程序第三條款爭議解決費(fèi)用第八章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除與終止程序第九章合同生效與變更第一條款合同生效條件第二條款合同變更程序第三條款合同生效日期第十章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任承擔(dān)第三條款違約賠償計(jì)算第十一章法律適用與爭議管轄第一條款法律適用第二條款爭議管轄第三條款爭議解決方式第十二章合同附件第一條款附件清單第二條款附件效力第十三章合同簽署第一條款簽署日期第二條款簽署地點(diǎn)第三條款簽署代表第十四章合同解除與終止后的處理第一條款解除與終止后的處理第二條款責(zé)任追溯第三條款合同解除與終止后的權(quán)利義務(wù)處理_______甲方（簽字/蓋章）：簽字日期：_______乙方（簽字/蓋章）：簽字日期：_______多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，附加條款及說明附加條款一：甲方主導(dǎo)下的病歷查詢流程說明：本條款旨在明確甲方在病歷查詢過程中應(yīng)當(dāng)遵循的流程，確保查詢的準(zhǔn)確性和效率。1.甲方應(yīng)在收到乙方提交的查詢申請后三個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行初步審核。2.甲方有權(quán)要求乙方提供相關(guān)證明文件，以確認(rèn)其查詢權(quán)限。3.甲方應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)完成病歷查詢，并將查詢結(jié)果以電子或紙質(zhì)形式提供給乙方。附加條款二：甲方保密責(zé)任說明：本條款規(guī)定甲方在查詢過程中對乙方病歷內(nèi)容的保密義務(wù)。1.甲方承諾對乙方病歷內(nèi)容嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。2.甲方應(yīng)采取必要的技術(shù)和管理措施，防止乙方病歷內(nèi)容的泄露、篡改或丟失。3.甲方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。附加條款三：甲方責(zé)任承擔(dān)說明：本條款規(guī)定甲方在病歷查詢過程中可能出現(xiàn)的責(zé)任承擔(dān)問題。1.若因甲方原因?qū)е虏v查詢結(jié)果錯(cuò)誤，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并重新提供準(zhǔn)確查詢結(jié)果。2.若因甲方原因?qū)е虏v查詢延誤，甲方應(yīng)向乙方支付合理的延誤補(bǔ)償。3.甲方違反本條款規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，附加條款及說明附加條款一：乙方主導(dǎo)下的病歷查詢流程說明：本條款旨在明確乙方在病歷查詢過程中應(yīng)當(dāng)遵循的流程，確保查詢的準(zhǔn)確性和效率。1.乙方應(yīng)在提交查詢申請時(shí)，提供完整的個(gè)人信息和查詢原因。2.乙方有權(quán)要求甲方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷查詢服務(wù)。3.乙方應(yīng)在甲方提供查詢結(jié)果后三個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核對，如有異議，應(yīng)及時(shí)通知甲方。附加條款二：乙方保密責(zé)任說明：本條款規(guī)定乙方在查詢過程中對甲方病歷內(nèi)容的保密義務(wù)。1.乙方承諾對甲方病歷內(nèi)容嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露。2.乙方應(yīng)采取必要的技術(shù)和管理措施，防止甲方病歷內(nèi)容的泄露、篡改或丟失。3.乙方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。附加條款三：乙方責(zé)任承擔(dān)說明：本條款規(guī)定乙方在病歷查詢過程中可能出現(xiàn)的責(zé)任承擔(dān)問題。1.若因乙方原因?qū)е虏v查詢結(jié)果錯(cuò)誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并協(xié)助甲方更正錯(cuò)誤信息。2.若因乙方原因?qū)е虏v查詢延誤，乙方應(yīng)向甲方支付合理的延誤補(bǔ)償。3.乙方違反本條款規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，附加條款及說明附加條款一：第三方中介的介入說明：本條款旨在明確第三方中介在病歷查詢過程中的角色和責(zé)任。1.第三方中介作為獨(dú)立第三方，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲方和乙方之間的溝通與信息交換。2.第三方中介有權(quán)要求甲方和乙方提供必要的資料和信息，以確保查詢服務(wù)的順利進(jìn)行。3.第三方中介在查詢過程中應(yīng)保持中立，不得泄露甲方和乙方的任何敏感信息。附加條款二：第三方中介的保密責(zé)任說明：本條款規(guī)定第三方中介在查詢過程中對甲方和乙方病歷內(nèi)容的保密義務(wù)。1.第三方中介承諾對甲方和乙方的病歷內(nèi)容嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方和乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。2.第三方中介應(yīng)采取必要的技術(shù)和管理措施，防止甲方和乙方病歷內(nèi)容的泄露、篡改或丟失。3.第三方中介違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。附加條款三：第三方中介的責(zé)任承擔(dān)說明：本條款規(guī)定第三方中介在病歷查詢過程中可能出現(xiàn)的責(zé)任承擔(dān)問題。1.若因第三方中介的原因?qū)е虏v查詢結(jié)果錯(cuò)誤，第三方中介應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并協(xié)助甲方和乙方更正錯(cuò)誤信息。2.若因第三方中介的原因?qū)е虏v查詢延誤，第三方中介應(yīng)向甲方和乙方支付合理的延誤補(bǔ)償。3.第三方中介違反本條款規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.甲方和乙方身份證明文件2.病歷查詢申請表3.病歷查詢結(jié)果4.第三方中介授權(quán)書（如有）5.保密協(xié)議6.費(fèi)用支付憑證7.爭議解決協(xié)議（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：未在約定時(shí)間內(nèi)提供病歷查詢結(jié)果未遵守保密義務(wù)，泄露病歷內(nèi)容未按照合同約定支付費(fèi)用故意提供虛假信息或誤導(dǎo)對方未在爭議解決期限內(nèi)提出解決方案2.違約行為的認(rèn)定：通過書面通知、證據(jù)收集或第三方鑒定等方式確認(rèn)合同雙方協(xié)商一致后認(rèn)定爭議解決機(jī)構(gòu)根據(jù)事實(shí)和證據(jù)進(jìn)行認(rèn)定三、法律名詞及解釋：1.合同：指當(dāng)事人之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。2.違約：指合同當(dāng)事人未履行合同約定的義務(wù)。3.保密義務(wù)：指合同當(dāng)事人應(yīng)保護(hù)對方商業(yè)秘密和個(gè)人隱私的義務(wù)。4.法律適用：指在處理合同糾紛時(shí)適用的法律規(guī)范。5.爭議解決：指合同雙方在合同履行過程中產(chǎn)生的爭議通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式解決。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：病歷查詢結(jié)果不準(zhǔn)確。解決辦法：重新查詢，提供準(zhǔn)確結(jié)果；如有爭議，提交第三方鑒定。2.問題：費(fèi)用支付存在爭議。解決辦法：協(xié)商解決；如協(xié)商不成，提交爭議解決機(jī)構(gòu)。3.問題：保密信息泄露。解決辦法：立即采取措施防止進(jìn)一步泄露；追究泄露方的法律責(zé)任。4.問題：合同履行過程中出現(xiàn)爭議。解決辦法：協(xié)商解決；如協(xié)商不成，提交爭議解決機(jī)構(gòu)。五、所有應(yīng)用場景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享患者病歷信息。2.患者授權(quán)第三方查詢自身病歷信息。3.法院、保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)依法查詢病歷信息。4.第三方中介機(jī)構(gòu)提供病歷查詢服務(wù)。查詢病歷授權(quán)書模板四篇2合同目錄第一章合同概述第一條款合同名稱第二條款合同目的第三條款合同適用范圍第二章權(quán)限授予第一條款病歷查詢權(quán)限第二條款查詢目的第三條款查詢方式第四條款查詢范圍第三章查詢責(zé)任第一條款查詢過程中的責(zé)任第二條款查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性第三條款查詢結(jié)果的保密第四章使用限制第一條款查詢結(jié)果的用途第二條款查詢結(jié)果的限制第三條款未經(jīng)授權(quán)的披露第五章合同期限第一條款合同生效時(shí)間第二條款合同期限第三條款合同續(xù)期第六章知識產(chǎn)權(quán)第一條款病歷資料所有權(quán)第二條款查詢結(jié)果的知識產(chǎn)權(quán)第三條款知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)第七章保密條款第一條款保密內(nèi)容第二條款保密義務(wù)第三條款違約責(zé)任第八章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任第三條款違約賠償?shù)诰耪聽幾h解決第一條款爭議解決方式第二條款爭議解決程序第三條款爭議解決地點(diǎn)第十章合同變更與解除第一條款合同變更第二條款合同解除第三條款解除后的責(zé)任第十一章合同終止第一條款合同終止條件第二條款合同終止后果第三條款合同終止后的處理第十二章其他約定第一條款法律適用第二條款語言適用第三條款合同份數(shù)第四條款合同生效第十三章合同附件第一條款附件一：病歷查詢授權(quán)書第二條款附件二：查詢結(jié)果示例第三條款附件三：保密協(xié)議第十四章合同簽署第一條款簽署主體第二條款簽署日期第三條款簽署地點(diǎn)合同編號_________第一章合同概述第一條款合同名稱第二條款合同目的第三條款合同適用范圍第二章權(quán)限授予第一條款病歷查詢權(quán)限第二條款查詢目的第三條款查詢方式第四條款查詢范圍第三章查詢責(zé)任第一條款查詢過程中的責(zé)任第二條款查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性第三條款查詢結(jié)果的保密第四章使用限制第一條款查詢結(jié)果的用途第二條款查詢結(jié)果的限制第三條款未經(jīng)授權(quán)的披露第五章合同期限第一條款合同生效時(shí)間第二條款合同期限第三條款合同續(xù)期第六章知識產(chǎn)權(quán)第一條款病歷資料所有權(quán)第二條款查詢結(jié)果的知識產(chǎn)權(quán)第三條款知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)第七章保密條款第一條款保密內(nèi)容第二條款保密義務(wù)第三條款違約責(zé)任第八章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任第三條款違約賠償?shù)诰耪聽幾h解決第一條款爭議解決方式第二條款爭議解決程序第三條款爭議解決地點(diǎn)第十章合同變更與解除第一條款合同變更第二條款合同解除第三條款解除后的責(zé)任第十一章合同終止第一條款合同終止條件第二條款合同終止后果第三條款合同終止后的處理第十二章其他約定第一條款法律適用第二條款語言適用第三條款合同份數(shù)第四條款合同生效第十三章合同附件第一條款附件一：病歷查詢授權(quán)書第二條款附件二：查詢結(jié)果示例第三條款附件三：保密協(xié)議第十四章合同簽署第一條款簽署主體第二條款簽署日期第三條款簽署地點(diǎn)____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方代表簽字）____________________（合同乙方代表簽字）____________________（合同見證人簽字）____________________（合同日期）多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：附加條款一：甲方責(zé)任說明：甲方作為主導(dǎo)方，對合同的履行承擔(dān)主要責(zé)任，包括但不限于：1.甲方應(yīng)確保提供的病歷查詢授權(quán)書真實(shí)有效，并對授權(quán)書內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。2.甲方應(yīng)按時(shí)支付乙方查詢費(fèi)用，并保證支付方式的合法性和安全性。3.甲方應(yīng)確保查詢結(jié)果的使用符合法律法規(guī)和合同約定。附加條款二：查詢結(jié)果反饋說明：甲方應(yīng)在收到乙方提供的查詢結(jié)果后，及時(shí)進(jìn)行審核，并在合理期限內(nèi)給予乙方反饋。若甲方對查詢結(jié)果有異議，應(yīng)在反饋中明確指出，并由雙方協(xié)商解決。附加條款三：保密義務(wù)說明：甲方在查詢過程中，對乙方提供的病歷資料和查詢結(jié)果負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。附加條款四：合同解除權(quán)說明：甲方在合同履行期間，如遇特殊情況，有權(quán)解除合同，但應(yīng)提前向乙方發(fā)出書面通知，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：附加條款一：乙方服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)說明：乙方作為主導(dǎo)方，應(yīng)按照合同約定提供病歷查詢服務(wù)，確保查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。具體服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)包括：1.乙方應(yīng)在接到甲方查詢請求后，及時(shí)響應(yīng)并啟動查詢流程。2.乙方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成查詢并提交查詢結(jié)果。3.乙方應(yīng)確保查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性和完整性。附加條款二：查詢結(jié)果質(zhì)量保證說明：乙方對查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，若因乙方原因?qū)е虏樵兘Y(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并重新提供準(zhǔn)確的查詢結(jié)果。附加條款三：費(fèi)用調(diào)整機(jī)制說明：若因政策調(diào)整、市場波動等原因?qū)е虏樵冑M(fèi)用發(fā)生