《縱隔腫瘤》課件

第六講縱隔腫瘤

原發(fā)性縱隔腫瘤通常指位于縱隔內(nèi)各種組織和結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的腫瘤和囊腫，但不包括食管、氣管、支氣管、主動(dòng)脈和心臟所產(chǎn)生的良惡性腫瘤。

原發(fā)性縱隔腫瘤的種類繁多，均表現(xiàn)為腫塊性病變，特征很少。雖然有些腫瘤可在縱隔的任何部位發(fā)生，但有不少的腫瘤在縱隔內(nèi)有其好部位，可按發(fā)生部位來(lái)推測(cè)其性質(zhì)。因此，縱隔的分區(qū)，對(duì)原發(fā)生縱隔腫瘤的診斷有重要意義。各區(qū)常見的原發(fā)性縱隔腫瘤前縱隔：胸骨后甲狀腺腫、胸腺瘤、畸胎瘤；中縱隔：惡性淋巴瘤、支氣管囊腫，較少見有心包囊腫；后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤。原發(fā)性縱隔腫瘤的表現(xiàn)

X線：

在前縱隔常見原發(fā)性腫瘤中，胸骨后甲狀腺腫的位置最高，位于胸廓入口氣管旁，呈橢圓形、梭形或倒錐形，可見“頸胸征“（下方突入胸部，邊界清楚；上方與頸部延續(xù)，界線不清）。氣管受壓移位、彎曲變形及管腔狹窄是胸骨后甲狀腺腫的重要征象。通常腫塊位于氣管前方及側(cè)方，特別是右側(cè)方，部分可位于氣管后方?？呻S吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，此征象在鑒別診斷方面有重要意義，當(dāng)它與縱隔粘連、浸潤(rùn)時(shí)，可失去此征象。鈣化約占1/4，多呈點(diǎn)狀、細(xì)小顆粒狀及斑狀，弧線狀鈣化常提示囊性變。異位甲狀腺腫二、胸腺瘤X線：

位于前縱隔心底部與升主動(dòng)脈之前，縱軸均靠近中線，腫塊自胸腺骨后向后膨隆，如貼餅狀貼于前胸壁上；大小變異大，直徑小自1.5cm，大至10cm以上；形狀變化多，通常呈圓形、橢圓形、略有分葉狀、扁平舌狀影及薄片狀，外形光滑，邊緣銳利。扁平舌狀外形是胸腺瘤特征性改變，正側(cè)位胸片其寬徑相差大者以胸腺瘤最常見；胸腺瘤密度與縱隔結(jié)構(gòu)相仿，且質(zhì)地柔軟，附著于心臟大血管附近，可產(chǎn)生傳導(dǎo)性搏動(dòng)，因此，可加照斜位是診斷胸腺瘤明智選擇；深吸氣可使其變長(zhǎng)變小，與縱隔變窄一致，是胸腺瘤區(qū)別縱隔其它腫塊的很重要一點(diǎn)。除出現(xiàn)胸水及心包積液外，腫塊邊緣成分葉狀并有結(jié)節(jié)狀突出、腫塊向縱隔兩側(cè)不對(duì)稱突出、腫塊一側(cè)邊緣模糊、側(cè)位密度較高、數(shù)月內(nèi)增長(zhǎng)速度較快時(shí)即應(yīng)考慮為侵襲性。圖58-前縱隔胸腺瘤前縱隔大血管前方見類圓形軟組織密度腫塊灶，邊界較清楚，增強(qiáng)掃描CT值65Hu，為良性胸腺瘤（Thymoma)三、畸胎類腫瘤X線：

大多位于前縱隔，特別是位于心臟與主動(dòng)脈交界處，5.7%位于后縱隔。一般腫塊只向一側(cè)突出，右側(cè)較左側(cè)者多見，向縱隔兩側(cè)突出少見；多呈圓形、卵圓形，良性者邊緣光滑，境界清楚，可有淺分葉；腫瘤大小差別大，自拇指頭大至兒頭大，甚至充滿一側(cè)胸腔；腫瘤因所含內(nèi)容物不同，密度或不均勻。囊性者或含脂肪較多的部位其密度較低，在囊腫型畸胎瘤中，在直立位，因皮脂物漂浮于上層，在腫瘤上部可見一層透光度較高脂肪層，是本病的特征，但極少見；鈣化多見，呈弧線狀、條索狀及斑塊狀，有時(shí)尚可見到畸形的骨骼或牙齒（為畸胎瘤特征性征象）。CT：

是診斷畸胎瘤最隹影像學(xué)方法。多數(shù)于前縱隔中部顯示邊緣光滑厚壁囊性腫塊，囊性部分CT值近似水或偏高；30－60％有鈣化；50－60％內(nèi)含脂肪（CT值多為-25~-50HU）；也可有骨或牙結(jié)構(gòu)。惡性畸胎瘤體積常較大，多為分葉狀實(shí)性腫塊，邊緣不規(guī)則，很少含脂肪及鈣化，中心可環(huán)死，腫塊與鄰近結(jié)構(gòu)間脂肪間隙消失，并可侵及鄰近臟器。增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，瘤灶一過(guò)性顯著強(qiáng)化常提示惡性。MRI：對(duì)脂肪的顯示極具特征，T1WI和T2WI均呈高信號(hào)，但對(duì)鈣化成分的識(shí)別不及CT檢查。圖56-前縱隔畸胎瘤前縱隔囊實(shí)相間的腫塊灶，平掃CT值14-65Hu圖57-前縱隔畸胎瘤病灶以囊性部分為主，邊界較清，為良性畸胎瘤（BenignantTeratoma)四、淋巴瘤淋巴瘤多見于青少年，發(fā)病年齡一般有二個(gè)高峰，即20－30和60歲左右。臨床上可有發(fā)熱、畏寒、乏力、盜汗和無(wú)痛性進(jìn)行性全身淋巴結(jié)腫大等。晚期可產(chǎn)生壓迫癥狀，尚可侵及肝、脾、胃腸道、生殖系統(tǒng)、皮膚及骨骼等。X線：正位胸片主要表現(xiàn)為兩側(cè)縱隔影增寬，以上縱隔為主，非對(duì)稱性，邊緣清楚，呈波浪狀；側(cè)位胸片腫塊邊緣欠清楚為其頗為特殊征象。生長(zhǎng)迅速，很快融合成團(tuán)為其特征，氣管可受壓變窄，且可經(jīng)肺門沿肺間質(zhì)向肺內(nèi)浸潤(rùn)，也可侵及胸膜和心包產(chǎn)生胸水和心包積液。五、縱隔支氣管囊腫X線：多為單發(fā)，位于中縱隔、氣管周圍，可通過(guò)“蒂”附于氣管、支氣管壁上；形狀呈圓形或類圓形，邊界光滑稅利，無(wú)分葉；大小以中、大多見（?。赫?個(gè)肋間隙；中：占1-2個(gè)肋間隙；大：占2-3個(gè)肋間隙；特大：占3個(gè)肋間隙以上）；密度均勻?？沙霈F(xiàn)與氣管、支氣管相互作用征（貼近氣管、支氣管一側(cè)陡直，遠(yuǎn)離一側(cè)圓?。３⊥瓜滦涂呻S深呼吸輕微改變其形態(tài)大小外，其它各組因是張力性囊腫而不隨深呼吸出現(xiàn)形態(tài)、大小改變。CT：由于囊腫內(nèi)液體成分不同，CT值高亦不同，漿液性囊腫為0-20Hu，粘液性囊腫高達(dá)30-40Hu，應(yīng)與軟組織腫塊鑒別，增強(qiáng)檢查無(wú)強(qiáng)化。MRI：可顯示囊性病變信號(hào)特征即T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。圖59-支氣管囊腫右后縱隔區(qū)胸椎旁見一個(gè)類橢圓形囊性灶，CT約值15Hu，輪廓規(guī)整，相鄰右上葉支氣管稍受壓圖60-支氣管囊腫增強(qiáng)掃描：病灶囊壁稍強(qiáng)化，其內(nèi)密度均勻，CT約值19Hu，病灶邊緣較光整-為右上葉支氣管囊腫(BrochogenicCysts)六、心包囊腫X線：來(lái)自中縱隔位于前縱隔，大多數(shù)在心隔角前部，右心膈角區(qū)占60％，左心隔角區(qū)占30％，10％發(fā)生于心底部，可向縱隔兩側(cè)突出，呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，與心影不能分開，密度偏低而均勻，無(wú)鈣化。由于囊壁薄而軟，可隨深呼吸或體位改變而變形，可有傳導(dǎo)性搏動(dòng)。長(zhǎng)軸與地面平行。囊腫小者可嵌入斜裂葉間，側(cè)位觀察呈水滴狀，上尖下圓，與囊腫質(zhì)地柔軟有關(guān)，具有一定特征性。CT：平掃病變與心包不能分割，壁光整，多無(wú)鈣化，腔內(nèi)為液體密度，增強(qiáng)掃描囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化，囊壁強(qiáng)化不明顯。MRI：T1WI低信號(hào)，但略高于游離水，囊壁呈線狀略高信號(hào)影。粘液性心包囊腫T1WI呈均勻的高信號(hào)，說(shuō)明囊液中蛋白量較高。七、神經(jīng)源性腫瘤

是最常見的原發(fā)性縱隔腫瘤，約占14-25％，其中95％位于后縱隔，多為良性，惡性占15-30％。后縱隔神經(jīng)源性腫瘤主要分交感神經(jīng)源和周圍神經(jīng)源兩大類，其中節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤是交感系統(tǒng)最常見的腫瘤，節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤和交感神經(jīng)母細(xì)胞屬惡性，較少見。周圍神經(jīng)中常見的有三種即神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤。

發(fā)病年齡因起源不而異，神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤多見于成人；交感神經(jīng)節(jié)瘤多見于青年人；而交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤，多見于小兒。臨床上多無(wú)明顯癥狀及體征，常偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大時(shí)可以出現(xiàn)壓迫癥狀。此外，副神經(jīng)節(jié)瘤可以分泌腎上腺素，臨床可出現(xiàn)高